【必殺技】高鉀血癥誘導(dǎo)的Brugada波

【必殺技】高鉀血癥誘導(dǎo)的Brugada波欄目簡介《必殺技》是'心在線'與航天中心醫(yī)院趙運(yùn)濤醫(yī)生及其團(tuán)隊(duì)獨(dú)家合作的專欄，每周四與您相約。'福爾摩斯醫(yī)生'目光犀利，能從細(xì)微之處洞察臨床事件本質(zhì)，并教給您臨床診斷的必殺技能。本期導(dǎo)讀想必近期讀者都看了許多關(guān)于右室心?；蚍嗡ㄈ斐蒝1～V3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的心電圖，這次“福爾摩斯醫(yī)生”繼續(xù)來毀三觀，帶你看高血鉀癥誘導(dǎo)的Brugada波?！局R回顧】Brugada綜合征：1992年首先由皆為心臟學(xué)家的西班牙Brugada家族三兄弟發(fā)表，并以他們的姓氏命名。是一種與家族遺傳性有關(guān)的鈉離子通道疾病，以胸導(dǎo)聯(lián)V1～V3導(dǎo)聯(lián)ST段穹窿樣抬高為心電圖特征，常伴隨心臟性猝死，但往往沒有心臟結(jié)構(gòu)性的變化或冠狀動脈病變。Brugada樣心電圖：V1～V3導(dǎo)聯(lián)ST段穹窿樣抬高但不等于Brugada綜合征。造成Brugada樣心電圖的原因有很多，如不典型的右束支傳導(dǎo)阻滯、急性右室梗死、急性心包炎、肺栓塞、主動脈夾層、自律神經(jīng)紊亂、左室肥厚、肌營養(yǎng)不良、電除顫、早復(fù)極等?！静∈焚Y料】這次的患者是一位宮頸癌晚期保守治療的40歲婦女，餐后無明顯誘因出現(xiàn)上腹痛，疼痛無法描述。來急診后開始嘔吐胃內(nèi)容物及胃液，無咖啡色物及鮮血，非噴射性，每次量約80～100ml。生命體征：體溫36.2℃，脈搏106次/分，呼吸20次/分，血壓106/82mmHg。消化科立即收入院，并商請心內(nèi)科會診。入院心電圖如圖1。圖1“福爾摩斯醫(yī)生”會診后，立即指示查血鉀以及準(zhǔn)備葡萄糖酸鈣。動脈血?dú)饣貓?bào)血鈉140mmol/L、血鉀9.80mmol/L。同時(shí)，患者突發(fā)心臟、呼吸驟停，心電監(jiān)護(hù)提示心電圖呈直線，立即行心肺復(fù)蘇、胸外按壓、電除顫，床旁經(jīng)口氣管插管，留置右側(cè)股靜脈血濾導(dǎo)管，給予藥物降鉀。復(fù)蘇成功后患者恢復(fù)竇性心律、自主呼吸，搶救后2小時(shí)的心電圖如圖2：大致正常。行床旁血液濾過降鉀，復(fù)查血鉀為5.97mmol/L。圖2【討論】“福爾摩斯醫(yī)生”判讀心電圖結(jié)果為何？為什么立刻指示查血鉀？（1）心電圖判讀結(jié)果：①竇-室傳導(dǎo)：未見竇性P波，QRS波群增寬；②Brugada樣心電圖-穹隆型ST段抬高（1型）：J波幅度抬高，V1～V2導(dǎo)聯(lián)T波倒置。（2）查血鉀原因：血鉀輕、中度升高會影響心室肌復(fù)極化，造成T波高尖。血鉀繼續(xù)升高（>8.5mmol/L），心房、心室除極也受到影響，心電圖上則表現(xiàn)為P波和QRS波群增寬，P波甚至可能消失，此現(xiàn)象即為“竇-室傳導(dǎo)”（彌漫性完全性心房肌傳導(dǎo)阻滯、竇性激動通過節(jié)間束下傳心室）。因此，“福爾摩斯醫(yī)生”根據(jù)心電圖出現(xiàn)的竇-室傳導(dǎo)，考慮重度高血鉀。動脈血?dú)夥治龌貓?bào)血鉀高達(dá)9.80mmol/L也證實(shí)了推測正確。【知識點(diǎn)】知識點(diǎn)1：Brugada綜合征心電圖長什么樣？表1Brugada綜合征心電圖知識點(diǎn)2：常見高血鉀的心電圖表現(xiàn)（1）T波基底窄而對稱、高尖，QT間期縮短：當(dāng)血鉀>5.5mmol/L時(shí)，復(fù)極化過程細(xì)胞膜對K的通透性增高，K外流加速，動作電位3相坡度下降更快（變陡），動作電位時(shí)程縮短，結(jié)果使得T波基底窄而對稱、高尖，QT間期縮短。（2）P波及QRS波群①當(dāng)血鉀未能糾正，病情持續(xù)惡化至血鉀＞6.5mmol/L時(shí)，跨膜K的濃度梯度降低，結(jié)果除了靜息電位減少（往等電位0mV線靠近），動作電位0相去極化的速度和幅度也減少（斜率減少），傳導(dǎo)減慢（負(fù)性傳導(dǎo)作用）。②心房及心室肌細(xì)胞比自律傳導(dǎo)系統(tǒng)對血鉀的濃度更敏感，因此高血鉀的傳導(dǎo)阻滯多發(fā)生在心房、心室肌細(xì)胞。③心房、心室肌細(xì)胞傳導(dǎo)受到阻滯后，心電圖上表現(xiàn)出QRS波群增寬（心室肌受累），當(dāng)血鉀＞7.0mmol/L，P波時(shí)限增寬同時(shí)波幅減少；當(dāng)血鉀＞8.5mmol/L，則出現(xiàn)上述的竇-室傳導(dǎo)。④血鉀＞10.0mmol/L，QRS波群及T波都增寬的情況下，相位差慢慢接近，相互融合成類似正弦波的波形。（3）胸導(dǎo)聯(lián)ST段：胸導(dǎo)聯(lián)ST段錯(cuò)位抬高較為少見，并且常被誤認(rèn)為是急性心肌梗死，稱為“偽梗死”。圖3高血鉀心電圖知識點(diǎn)3：高血鉀如何導(dǎo)致Brugada樣心電圖？高血鉀心電圖表現(xiàn)中提到，可見ST段錯(cuò)位形成ST段抬高的偽梗死樣心電圖表現(xiàn)，這一點(diǎn)于2010年由Trani及Kasmani等人提出也是Brugada樣心電圖1型穹隆型ST段抬高。高血鉀使靜息膜電位減少（舒張期損傷的電流使鈉通道失活），而心肌細(xì)胞中異質(zhì)性失活的鈉通道通常位于前間隔，因此高血鉀造成該部位除極速度及幅度更小，動作電位2相電位較低，出現(xiàn)ST段抬高；3相復(fù)極延遲，產(chǎn)生T波倒置。形成了Brugada樣I型心電圖，且通常表現(xiàn)在V1～V3導(dǎo)聯(lián)?！局委煛酷槍Τ霈F(xiàn)Brugada樣心電圖的患者，臨床醫(yī)生只需要準(zhǔn)確找到病因，并且對病因做治療即可。例如本患者是因?yàn)楦哐浺養(yǎng)rugada樣心電圖，因此“福爾摩斯醫(yī)生”給予藥物降鉀后，心電圖很快恢復(fù)正常?！拘〗Y(jié)】Brugada綜合征患者多為青年男性，常有暈厥或心臟猝死家族史，多發(fā)生在夜間睡眠狀態(tài)，發(fā)作前無先兆癥狀。發(fā)作間期可無任何癥狀。有時(shí)心臟病突發(fā)或暈厥，發(fā)作時(shí)心電監(jiān)測幾乎均為室顫。常規(guī)檢查多無異常，病理檢查可發(fā)現(xiàn)大多患者有輕度左室肥厚。心臟電生理檢查大部分可誘發(fā)多形性室速或室顫，屬心源性猝死的高危疾病之一。隨著Brugada綜合征報(bào)道的案例越來越多，慢慢掀開了Brugada綜合征的真實(shí)面紗。但是，臨床上不是只有心內(nèi)科醫(yī)生會遭遇Brugada綜合征，也并非所有的患者癥狀均很典型。其他因素引起的Brugada樣心電圖，職場同仁也有機(jī)會遇到（如本例先由消化科接診），因此“福爾摩斯醫(yī)生”為大家?guī)聿煌话愕腂rugada綜合征及Brugada樣心電圖病例，意在提醒同仁緊要關(guān)頭可根據(jù)心電圖做預(yù)判，進(jìn)行一線搶救措施。參考文獻(xiàn)[1]Reingardiene,D,J.Vilcinskaite,andD.Bilskiene,Brugada-likeelectrocardiographicpatternsinducedbyhyperkalemia.Medicina(Kaunas),2013.49(3),148-153.[2]劉仁光,高鉀血癥復(fù)雜心電圖精讀.臨床心電學(xué)雜志,2006.15(5),384-388.[3]Liu,R.andQ.Chang,Hyperkalemia-InducedBrugadaPatternwithElectricalAlternans.AnnalsofNoninvasiveElectrocardiology,2013.18(1),95-98.[4]Anselm,D.D.andA.Baranchuk,Brugadaphenocopyemergingasanewconcept.RevistaEspaolaDeCardiología,2013.66(9),755-755.[5]Tamene,A,S.Sattiraju,K.Wang,andD.G.Benditt,Brugada-likeelectrocardiographypatterninducedbyseverehyponatraemia.Europace:Europeanpacing,arrhythmias,andcardiacelectrophysiology:journaloftheworkinggroupsoncardiacpacing,arrhythmias,andcardiaccellularelectrophysiologyoftheEuropeanSocietyofCardiology,2010.12(6),905.[6]Irani,F,R.Kasmani,andY.Kanjwal,Hyperkalemiaandcocaineinduceddyna