食管癌的治療和注意事項(xiàng)

食管癌食管（esophagus）

食管上起第６頸椎下緣平面續(xù)咽，下端經(jīng)賁門與胃連接，全長(zhǎng)約25cm。分部：頸部：自始端至胸骨頸V切跡平面止，長(zhǎng)約5cm。胸部：自頸V切跡至食管裂孔，長(zhǎng)約18~20cm。腹部：長(zhǎng)1~2cm，自食管裂孔至賁門。ThoracicAbdominal23三個(gè)組織特點(diǎn):無(wú)完整外膜縱行肌纖維血供差頸段:甲狀腺下A.食道支無(wú)專供血管;胸段:胸主A.食道支(直血管)Ａ.少吻合支;腹段:胃左A.食道支Ｖ.主要回流至奇V.;但在食管下端吻合豐富呈靜脈叢(與胃左Ｖ.交通)三個(gè)應(yīng)用特點(diǎn):易縱向撕裂,抗張力差血供差,吻合后不易愈合,易瘺靜脈曲張影響愈合,易出血.(門脈高壓)食管的三個(gè)組織特點(diǎn)

WHO2008年公布新發(fā)病例（萬(wàn)例/年）死亡（萬(wàn)例/年）全球48.2萬(wàn)40.7（第8位）中國(guó)25.9萬(wàn)21.1（第4位）中國(guó)是食管癌高發(fā)國(guó)家廣東潮汕，河南，江蘇北部，太行山區(qū)等為高發(fā)區(qū)我國(guó)食管癌特點(diǎn)☆高發(fā)病率、高死亡率☆病理類型不同：中國(guó)：鱗癌占95％；西方：鱗癌占50％；腺癌50％☆

年輕：比西方小10～15歲☆早診率低于20%第7版(2009)食管癌分期食管癌的治療(一)

早期食管癌的治療：食管粘膜切除術(shù)食管粘膜切除術(shù)＋放療激光治療、PDT微波治療食管切除術(shù)食管癌的治療(二)中晚期食管癌的治療：1

根治性治療(1)單純手術(shù)治療(2)以手術(shù)為主的綜合治療

a.術(shù)前放化療b.術(shù)后化療左胸一切口IvorLewis手術(shù)（右胸前外側(cè)+腹正中）經(jīng)食管裂口三切口改良的IvorLewis手術(shù)（右胸后外側(cè)+腹正中）左開(kāi)胸+左頸不開(kāi)胸的術(shù)式（拔脫術(shù)）—適合早期經(jīng)頸縱膈鏡MIE

食管癌的外科治療一覽9外科手術(shù)問(wèn)題胃（>99%）結(jié)腸（<1%）空腸

,很少皮膚or肌皮瓣人工食管食管癌手術(shù)中殘胃的處理方法1全胃:缺點(diǎn)是術(shù)后胸胃擴(kuò)張占據(jù)胸腔,影響心、肺功能食管癌手術(shù)中殘胃的處理方法1胸腔內(nèi)的胃縫縮折疊成管狀食管癌手術(shù)中殘胃的處理方法2胃大彎帶蒂逆行胃管代替食管(倒置胃管食管重建)---少用食管癌手術(shù)中殘胃的處理方法3管狀胃食管癌手術(shù)中殘胃的處理方法4胃排空延滯:(發(fā)生率高>50%）食后飽脹、胸悶、心悸和嘔吐等胃排空障礙：發(fā)生率在0.8%~1.0%原因：迷走神經(jīng)干切斷：胃液的分泌量和酸濃度都將明顯降低（30%~40%）胃的蠕動(dòng)和胃壁的張力都將減弱胃失迷走神經(jīng)支配－異位起搏點(diǎn)(Pacemakers)－胃動(dòng)過(guò)速(tachygastria)－逆蠕動(dòng)－胃停滯食管癌術(shù)后消化道功能影響1腹瀉（50％）國(guó)外:術(shù)后約2/3病人大便次數(shù)增加5~10%止瀉劑原因：迷走神經(jīng)切斷,小腸運(yùn)動(dòng)失常,胃液膽汁胰液分泌失調(diào)胃泌素濃度增高－－刺激腸道的運(yùn)動(dòng)－－腹瀉胃排空遲緩、胃內(nèi)容物滯留,細(xì)菌繁殖和腐敗進(jìn)食質(zhì)量、食量、間隔時(shí)間、溫度濃度調(diào)配不當(dāng)食管癌術(shù)后消化道功能影響2肝、膽和胰腺功能影響:術(shù)后膽汁和胰液的分泌減少,膽囊的排空慢術(shù)后結(jié)石病增多,發(fā)生率達(dá)16.3%食管癌術(shù)后消化道功能影響3反流性食管炎：術(shù)后半年以上，發(fā)生率1.7%表現(xiàn)：反酸,胸骨后疼痛、燒灼感,食管粘膜充血、水腫、糜爛,潰瘍及吻合口狹窄原因：去賁門幽門痙攣,胃排空延滯食管癌術(shù)后消化道功能影響4肺容積減小,肺通氣量減少低氧血癥：發(fā)生率50%，高碳酸血癥肺部感染心律失常食管癌術(shù)后心肺功能影響管狀胃21管狀胃的解剖學(xué)依據(jù)管狀胃的血管解剖胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈&胃右動(dòng)脈導(dǎo)致局部缺血的因素醫(yī)源性損傷血管分布的變異靜脈回流差胃網(wǎng)膜血管動(dòng)脈硬化制作的管狀胃直徑太小胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈是主要血供，胃右動(dòng)脈可忽略胃大彎側(cè)管狀胃頂端20％血供來(lái)自毛細(xì)血管和小動(dòng)脈的微循環(huán)網(wǎng)

（仔細(xì)切除，避免損傷血管弓）--Annthoracsurgery199225管狀胃的優(yōu)勢(shì)

腹腔的淋巴清掃快速,方便,徹底.由于制作管狀胃要切除小彎側(cè)的部分胃體,所以它可以連同小網(wǎng)膜被整塊移去.而無(wú)需作許多精細(xì)分離來(lái)清掃淋巴結(jié).管狀胃,食管吻合安全可靠,無(wú)論胸骨后,食道床行走都可以完全處于無(wú)張力下.管狀胃長(zhǎng)度達(dá)39CM游離度大，很容易提至頸部，能滿足頸部的各類吻合的需要。(手工吻合,圓型吻合器法,側(cè)側(cè)吻合器法)管狀胃的優(yōu)勢(shì)

管狀胃的血運(yùn)僅保留一支胃網(wǎng)膜右血供是可以的.能完全滿足管狀胃的需要.管狀胃的優(yōu)勢(shì)

提高病人的生活質(zhì)量管胃直徑4－6CM.對(duì)心肺功能的影響小.胃的排空更容易.減少餐后的飽漲感.切除更多的胃必酸組織,減輕了返流癥狀或返流不嚴(yán)重.管狀胃的優(yōu)勢(shì)

如何做好管狀胃成形傳統(tǒng)縫合方法優(yōu)點(diǎn)：經(jīng)濟(jì)、僅縫合費(fèi)用少缺點(diǎn)縫合面不嚴(yán)密、滲血，切面長(zhǎng)，易發(fā)生術(shù)后胸腔胃瘺操作耗時(shí)長(zhǎng)，繁瑣，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間相對(duì)住院時(shí)間長(zhǎng)、費(fèi)用增加切割吻合器特點(diǎn)使用方便，安全，切割縫合面嚴(yán)密較少出現(xiàn)滲血、吻合口瘺現(xiàn)象相對(duì)縮短住院時(shí)間、總費(fèi)用減少管狀胃的制作方法先游離胃小彎處過(guò)多的血管，使胃自小彎側(cè)攤開(kāi)兩把TLC切除部分胃小彎組織及賁門（保留胃底部，保證管狀胃的有效長(zhǎng)度）起點(diǎn)：胃小彎胃角處方向：順小彎側(cè)，平行胃體包埋切緣漿肌層管狀胃：管徑約4-6cm，長(zhǎng)度約28-42cm可以使胃體盡量伸展，有利于增加管狀胃長(zhǎng)度減少切割厚度，減少切割面出血游離胃小彎血管34注意不要切割太多，損傷胃右動(dòng)脈切割前，需吸盡胃液及氣體，防止切割后胃鼓脹，造成切割面撕裂切除部分胃小彎及賁門35兩切割交界處需有縫合釘重疊，防止留有空隙，發(fā)生術(shù)后胸腔胃瘺切割推拉縫合器時(shí)，需均勻用力，保持器械固定位置，忌左右擺動(dòng)，撕裂胃壁，發(fā)生術(shù)后胸腔胃瘺切除部分胃小彎及賁門36縫合漿肌層，注意邊角及交界處防止管狀胃切緣吻合口瘺的發(fā)生使管狀胃更光滑，更易通過(guò)胸腔上提至頸部，并防止掛傷縱隔內(nèi)臟器若切緣有滲血，可間斷縫合細(xì)絲線加固，并防止血腫產(chǎn)生縫合包埋切緣制成的管狀胃一般上下直徑相若制成后的管狀胃需用溫鹽水紗布包裹保護(hù)，或放入腹腔內(nèi)保溫，防止血管痙攣缺血壞死管狀胃1.確保管狀胃有良好的血供妥善保護(hù)好胃網(wǎng)膜右血管很重要假如足夠長(zhǎng)，是否需要切除1/4的胃底?確保大彎側(cè)血管弓完整非常重要注意事項(xiàng)2.術(shù)后吞咽功能管狀胃應(yīng)有足夠?qū)挾龋?-6cm）寬讓固體食物順利通過(guò)

注意事項(xiàng)管狀胃長(zhǎng)度應(yīng)>22mm.管狀胃排空的效能與管狀胃的直徑相關(guān)：直徑小的管狀胃比管徑大的具有更好的胃排空效能和更少的胃潴留而且，此種關(guān)系不依賴于任何一種幽門成形術(shù)

－－Bemelman注意事項(xiàng)3.關(guān)于張力

管狀胃需夠小及有足夠長(zhǎng)度通過(guò)狹小的后上縱隔上提到達(dá)頸部作吻合，而沒(méi)有張力注意事項(xiàng)腫瘤學(xué)優(yōu)點(diǎn):