外科學(xué)：食管癌、縱隔腫瘤完整版

食管癌Esophagealcarcinoma原發(fā)性縱隔腫瘤

Primarymediastinaltumors食管癌Esophagealcarcinoma流行病學(xué)(Epidemiology)

食管癌是一種常見(jiàn)的惡性腫瘤，我國(guó)是世界上食管癌高發(fā)區(qū)之一（全世界每年食管癌發(fā)病率31萬(wàn)，而我國(guó)占16.7萬(wàn)），病人男性多于女性（2：1），發(fā)病年齡多在40歲以上（80%在50歲以上）。

病因?qū)W（Etiology）1）化學(xué)病因：亞硝胺類(lèi)如亞硝酸鹽,亞硝胺等2)生物病因：黃曲霉菌毒素等3）微量元素缺乏：鉬、鐵、鋅等4）維生素類(lèi)缺乏：VitA、B2、C等5)飲食習(xí)慣不良：煙、酒、熱食熱飲等6)遺傳易感因素（C-myc,Int-2,Cyclin,Her-1等基因過(guò)度表達(dá)和擴(kuò)增）病理學(xué)（Pathology）部位分布：食管癌是指下咽部到食管胃結(jié)合部之間食管上皮來(lái)源的癌。臨床上將食管分為頸、胸、腹三部。胸部食管又分為上、中、下三段。上段自胸廓上口至主動(dòng)脈弓平面；中段自主動(dòng)脈弓至下肺靜脈平面；下段指下肺靜脈平面以下，通常將腹部食管也包括在下段內(nèi)。綜合文獻(xiàn)報(bào)道資料，以中段食管癌最多（占52.7%）,下段次之（占33.2%），上段較少（14.1）。食管的分段Esophagealsegments病理形態(tài)PATHOLOGICALMORPHALOGY

根據(jù)食管癌切除標(biāo)本的形態(tài)學(xué)研究，可分成以下幾個(gè)類(lèi)型：

早期食管癌：癌灶局限于粘膜表面或粘膜下層①隱伏型

②糜爛型

③斑塊型

④乳頭型（隆起型）

中、晚期食管癌：癌灶侵及肌層或全層①髓質(zhì)型（60%）

②蕈傘型

（15%）

③潰瘍型（10%）

④縮窄型（10%）

⑤腔內(nèi)型（5%）

病理分型

Morphologicalclassification擴(kuò)散及轉(zhuǎn)移

DIFFUSIONANDMETASTASIS①直接浸潤(rùn)（癌在黏膜下向食管全周及上下擴(kuò)散，同時(shí)也向肌層浸潤(rùn)，并侵入相鄰的器官）②淋巴轉(zhuǎn)移（癌轉(zhuǎn)移主要經(jīng)淋巴途徑）③血行轉(zhuǎn)移（發(fā)生較晚，以肺、肝、骨、腎較為常見(jiàn)）臨床表現(xiàn)

Clinicalmanifestations⑴早期癥狀：主要有咽下食物梗噎感，胸骨后針刺樣疼痛或燒灼和吞咽后食管內(nèi)異物感。上述癥狀均非特異性，也可發(fā)生在食管炎癥和其他食管疾病時(shí)，但在50歲以上的人出現(xiàn)上述癥狀絕不可忽視。臨床表現(xiàn)

Clinicalmanifestations

（2）中晚期癥狀：①吞咽困難②體重減輕③嘔吐④疼痛⑤并發(fā)癥（嘶??；致死性大嘔血；肺部感染等）體征PHYSICALCHECK-UP

體格檢查時(shí)應(yīng)特別注意鎖骨上淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移；腹部有無(wú)腫塊及腹水等體征。診斷（Diagnosis）

1.早期食管癌的診斷：⑴帶網(wǎng)氣囊食管脫落細(xì)胞檢查：陽(yáng)性率可達(dá)90%，主要用于高發(fā)區(qū)大面積普查。⑵食管吞鋇造影檢查：①食管黏膜增粗、中斷或紊亂；②小的充盈缺損；③小的龕影；④食管壁僵硬；⑤食管運(yùn)動(dòng)功能異常，鋇儲(chǔ)留。⑶食管鏡檢查：可以直接觀(guān)察到病變的存在、形態(tài)、范圍，并可取組織作用病理檢查。⑷放射性核素32磷檢查：在病變處吸收32磷較多，有助于癌的早期發(fā)現(xiàn)。中晚期食管癌的診斷

DIAGNOSISFORADVANCEDSTAGE⑴進(jìn)行性吞咽困難的癥狀。⑵X線(xiàn)鋇餐檢查，表現(xiàn)充盈缺損、管腔狹窄及梗阻上方食管擴(kuò)張。⑶食管鏡檢查，可以直接觀(guān)察到病變的存在、形態(tài)、范圍，并可取組織作用病理檢查。⑷CT掃描，可了解食管癌向腔外擴(kuò)展情況和有無(wú)縱隔、腹內(nèi)臟器或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，對(duì)決定手術(shù)有參考意義。

病理所見(jiàn)X線(xiàn)鋇餐檢查臨床分期

CLINICALSTAGING

分

期

病變長(zhǎng)度

病變范圍

轉(zhuǎn)移情況早期０

不定

限于黏膜層(原位癌)㈠

Ⅰ

＜3cm侵入黏膜層(早期浸潤(rùn))㈠中期Ⅱ3~5cm侵入部分肌層

㈠

Ⅲ

＞5cm侵透肌層或有外侵

區(qū)域淋巴結(jié)㈩晚期Ⅳ

＞5cm明顯外侵

遠(yuǎn)處淋巴結(jié)㈩或有器官轉(zhuǎn)移鑒別診斷Differentialdiagnosis1.早期食管癌無(wú)吞咽困難者，應(yīng)與下列疾病鑒別：①食管炎；②咽喉炎；③食管憩室；④食管靜脈曲張；⑤神經(jīng)官能癥。

2.中晚期食管癌有明顯吞咽困難者，應(yīng)與下列疾病鑒別：①賁門(mén)失弛緩癥；②食管良性腫瘤；③食管良性狹窄。手術(shù)治療

Surgicaltherapy⑴根治性手術(shù)適應(yīng)癥：①早期（Ⅰ）食管癌。②中期（Ⅱ），中下段食管癌病變?cè)?cm內(nèi)，上段在3cm內(nèi)，全身情況好者。③中期（Ⅲ），食管癌病變?cè)?cm以上，全身情況好者，可采用術(shù)前放療（半量）與手術(shù)綜合療法。手術(shù)治療

Surgicaltherapy⑵手術(shù)禁忌癥：①病變侵及周?chē)匾鞴?，如氣管、肺、縱隔、或心臟大血管。②有遠(yuǎn)處廣泛轉(zhuǎn)移者。③嚴(yán)重心肺功能不全，不能負(fù)擔(dān)手術(shù)者。④?chē)?yán)重惡液質(zhì)者。手術(shù)方式

癌瘤切除+食管重建。食管切除范圍應(yīng)在距離癌瘤＞5cm，代食管的器官常用的是胃，有時(shí)用結(jié)腸或空腸。常見(jiàn)手術(shù)并發(fā)癥

SURGICALCOMPLICATIONS吻合口瘺肺部并發(fā)癥：肺炎、肺不張、肺水腫等乳糜胸血胸、氣胸、膿胸切口感染手術(shù)治療

Surgicaltherapy⑶姑息性手術(shù)：對(duì)有嚴(yán)重吞咽困難而腫瘤又不能切除者，可行姑息性手術(shù)，如食管腔內(nèi)置管術(shù)、胃造瘺術(shù)、食管胃轉(zhuǎn)流或食管結(jié)腸轉(zhuǎn)流吻合術(shù)。姑息性手術(shù)Palliativesurgery其他治療

Othertherapy放射治療（Radiotherapy）：①與手術(shù)治療綜合應(yīng)用；②單純放射治療；③頸部或上段食管癌。藥物治療（Medicinetheraphy）：①化療藥物；②中藥；③生物反應(yīng)修飾劑。綜合治療（Synthetictheraphy）：①術(shù)前放療；②術(shù)后放療；③放療+化療。原發(fā)性縱隔腫瘤

Primarymediastinaltumors縱隔的解剖ANATOMYOFMEDIASTINUM

縱隔的境界：上界為為胸廓入口，下界為膈肌，前界為胸骨，后界為胸椎，兩側(cè)為縱隔胸膜。內(nèi)有心臟、大血管、氣管、食管、胸腺、胸導(dǎo)管、淋巴組織、脂肪組織、神經(jīng)等。整個(gè)縱隔形態(tài)是上窄下寬，下部大于上部?？v隔的分區(qū)

ANATOMICDIVISIONOFMEDIASTINUM三區(qū)劃分法：前縱隔、中縱隔、后縱隔五區(qū)劃分法：前上縱隔、后上縱隔、前下縱隔、后下縱隔、中縱隔縱隔的分區(qū)

ANATOMICDIVISIONOFMEDIASTINUM組織類(lèi)型HISTOLOGICALTYPE

縱隔腫瘤的組織類(lèi)型多達(dá)50余種，國(guó)內(nèi)將縱隔腫瘤分為五類(lèi)：

1.畸胎類(lèi)腫瘤

2.胸腺瘤

3.惡性淋巴瘤

4.神經(jīng)源性腫瘤

5.其他：胸內(nèi)甲狀腺腫、支氣管囊腫、食管囊腫、心包囊腫等。原發(fā)性縱隔腫瘤的臨床分類(lèi)

Clinicalclassificationofprimarymidiastinaltumor

前縱隔

中縱隔

后縱隔畸胎類(lèi)腫瘤胸腺瘤胸內(nèi)甲狀腺腫胸內(nèi)甲狀旁腺瘤淋巴囊腫脂肪瘤精原細(xì)胞瘤淋巴類(lèi)腫瘤支氣管源囊腫心包囊腫副交感神經(jīng)節(jié)瘤淋巴囊腫淋巴類(lèi)腫瘤神經(jīng)纖維瘤神經(jīng)鞘瘤神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤神經(jīng)母細(xì)胞瘤胃腸囊腫胸導(dǎo)管囊腫淋巴類(lèi)腫瘤神經(jīng)源性腫瘤

NEUROGENICTUMOR常見(jiàn)縱隔腫瘤的臨床表現(xiàn)和診斷腫瘤類(lèi)型好發(fā)部位

癥狀及體征

X線(xiàn)表現(xiàn)畸胎類(lèi)腫瘤前縱隔偶有胸悶、胸痛于心影前方可見(jiàn)邊緣清晰圓形陰影，其中有鈣化斑或不規(guī)則的骨質(zhì)陰影。神經(jīng)源性腫瘤后縱隔神經(jīng)或脊髓壓迫癥狀后縱隔有密度均勻、邊緣清楚的圓形或啞鈴狀陰影，有時(shí)可伴有椎間孔擴(kuò)大。胸腺瘤前縱隔重癥肌無(wú)力癥狀前縱隔有圓形或橢圓形密度均勻、邊緣清楚的陰影。囊性腫瘤

中縱隔或后縱隔囊腫部位受壓癥狀可見(jiàn)圓形光滑陰影。心包囊腫多發(fā)生在心隔角處，與心影相連；支氣管囊腫多發(fā)生在近支氣管隆突以下部位；食管囊腫多位于后縱隔或中縱隔。淋巴