中西醫(yī)：久聾的診療

中西醫(yī)：久聾的診療久聾是因臟腑失調(diào)，氣血陰陽虧虛，耳竅失養(yǎng)，或經(jīng)脈阻痹，氣滯血瘀所致。以耳鳴、耳聾而發(fā)病緩慢，病程長為主要表現(xiàn)的耳病。久聾常為雙側(cè)耳聾，亦可為單側(cè)耳聾。因發(fā)病緩，亦稱漸聾；或因勞傷所致，則稱勞聾；或因病后失養(yǎng)、全身慢性疾病、臟腑虧虛等因素所致，故又稱虛聾。凡感音神經(jīng)性聾具有發(fā)病緩或病程久的特點者，均可參考本病辨證論治。古代對久聾的病因病機認識和辨證論治積累了較豐富的經(jīng)驗。久聾多為虛證，古代文獻中凡論耳鳴耳聾屬虛的病因病理及其辨證論治者，多與本病有關(guān)。[病因病理]漸聾耳鳴多屬虛證，但也有實證者，請參考暴聾。１．陰虛耳竅失濡：精血虧損，肝腎陰虛，髓海不足，耳竅失濡，聽力障礙。２．陽虛耳竅失煦：腎陽虧虛，命門火衰，耳失溫煦，聽力失聰。３．氣虛耳竅失充：脾胃氣虛，清陽不升，上氣不足，耳竅失充，聽力失聰。４．血虛耳竅失養(yǎng)：心脾兩虛，氣血不足，耳竅失養(yǎng)，聽力失聰。５．血瘀耳竅：臟腑失調(diào)，氣血不和，經(jīng)脈運行不暢，耳竅絡(luò)脈痹阻；陰血不足，絡(luò)脈失充，日久耳竅絡(luò)脈枯萎，痹塞不通；陽衰氣弱，血滯不行，日久耳竅絡(luò)脈痹阻。西醫(yī)認為，很多全身性疾病可引起聽力減退而發(fā)生感音神經(jīng)性聾。高血壓與動脈硬化癥耳聾：可能主要由于內(nèi)耳微循環(huán)障礙（如供血障礙、血液粘滯性升高），內(nèi)耳脂質(zhì)代謝紊亂，以致內(nèi)耳血管紋、螺旋器、螺旋神經(jīng)節(jié)，以及蝸神經(jīng)發(fā)生退行性變而產(chǎn)生耳鳴耳聾。有資料表明，中老年動脈硬化癥患者平均聽閾大于血壓正常組（王芝蘭，1985），語頻以上聽力損失者占75%（林國經(jīng)，1986），中老年高血壓組與動脈硬化組的聽力減退發(fā)生率分別為50%和60%，而無高血壓、無動脈硬化組的聽力減退只有29%和25%(盛今惠，1983)，而且表明，其高血壓病變越重，聽力損失越大，語言辨別率越低。高脂血癥耳聾：高脂血癥與聽力障礙有關(guān)。國外認為，高血脂是引起聽力損失，尤其是老年性聾和進行性感音神經(jīng)性聾的重要因素，認為此類患者中約有1/4的患者患高血脂，當血脂降低時聽力下降也停止。在突發(fā)性聾患者患有高血脂者，國外報道為83.5%，國內(nèi)報道為34.3%，經(jīng)降脂治療后，其聽力提高率較血脂正常組為高。認為高脂血癥引起內(nèi)耳損傷的主要機制可能是，血小板凝集功能亢進和血液粘滯度增高，產(chǎn)生內(nèi)耳微循環(huán)障礙；血清脂質(zhì)代謝異常，使血清和內(nèi)耳組織內(nèi)過氧化脂質(zhì)增多，產(chǎn)生一系列的內(nèi)耳損傷。有人建立了老年耳聾鼠和藥物耳聾鼠模型，證實其體內(nèi)過氧化脂質(zhì)增高，其內(nèi)耳毛細胞均有不同程度的消失。由此認為老年性聾和藥物性聾是由于體內(nèi)過氧化脂質(zhì)增高所致（張氏,1989）。腎病耳聾：內(nèi)耳和腎均有一種與調(diào)節(jié)水和電解質(zhì)平衡有關(guān)的特殊充液結(jié)構(gòu)，二者所具有的體液調(diào)節(jié)上皮，在形態(tài)、生化和生理上有相似之處。亦有進一步認為腎小管袢與耳蝸血管紋在超微結(jié)構(gòu)、泵樣離子交換功能，以及對藥物的毒性反應(yīng)方面，頗具相似性。臨床上，許多藥物如利尿酸、速尿，以及耳毒性抗生素，對腎臟及內(nèi)耳均可產(chǎn)生損害。觀察表明，老年人血清皮質(zhì)水平降低者，其聽覺功能可能顯著減退，這是使用ACTH或類固醇治療某些感音神經(jīng)性聾的臨床依據(jù)。中醫(yī)認為腎主骨，而維生素D不僅與骨有關(guān)，而且維生素D缺乏時，首先損傷內(nèi)耳機能，繼而破壞神經(jīng)感覺上皮或支持耳囊的骨性結(jié)構(gòu)而使功能異常，產(chǎn)生感音神經(jīng)性聾。同時，當維生素D及其衍生物缺乏時，可引起繼發(fā)性鈣代謝障礙，后者亦可引起耳的功能損害。如觀察表明，腎虛耳鳴耳聾患者，血清與尿鈣值顯著低于正常。而實驗觀察表明，血清鈣下降，則外淋巴鈣濃度升高，耳蝸電位N1波延長，耳蝸微音電位振幅降低（孫愛華，1982）。另外，有人觀察到感音神經(jīng)性聾患者血清鐵含量降低，其腎虛組較無腎虛組之含量更低；而在腎虛證，耳聾程度越重，血清鐵含量越低。通過補腎活血加鐵劑治療后，其血清鐵含量在療效好者升高或接近正常水平，在療效差者中無明顯變化（孫愛華，1983）。因此，腎病患者可伴有內(nèi)耳病理變化而出現(xiàn)感音神經(jīng)性聾。如慢性腎炎，特別是在伴有高血壓、貧血癥時，以及各種腎衰、透析和腎移植往往合并或引起耳鳴和聽力減退。但對腎病與耳聾之間的相互關(guān)系尚不很清楚。糖尿病耳聾：糖尿病耳聾主要是由于血管病變所致，引起耳蝸血管紋微血管的增厚或栓塞，以致耳蝸微循環(huán)障礙，或引起迷路出血等改變。尤其在伴有眼底病變、血壓偏高，以及患者年齡偏大時，耳聾發(fā)生率越高，可以出現(xiàn)暴聾，亦可出現(xiàn)漸聾，雙耳病變可不對稱。也有認為，除內(nèi)耳血管病變外，耳聾亦可由糖尿病時機體新陳代謝產(chǎn)物對蝸神經(jīng)和迷路的毒性作用所致，或為此二種因素共同作用的結(jié)果。甲狀腺病變耳聾：甲狀腺與內(nèi)耳的發(fā)育及功能密切相關(guān)。先天性甲狀腺功能低下和缺碘引起的地方性甲狀腺腫（克汀?。┛梢鸹旌闲远@，其中有些在補充甲狀腺素后聽力可得到恢復(fù)。甲狀腺機能減退引起的粘液性水腫患者約有50%伴聽力障礙。其耳部病變主要是鼓室粘膜呈粘液水腫性肥厚、鼓岬與聽骨、骨迷路骨質(zhì)增生性肥厚、前庭窗及蝸窗閉鎖、鐙骨固定，以及以感覺上皮為主的內(nèi)耳退行性變。營養(yǎng)不良耳聾：如維生素B缺乏，煙酸缺乏，貧血，較嚴重的營養(yǎng)不良或營養(yǎng)吸收不良，可引起耳鳴耳聾。其他：如免疫性與自身免疫性疾病（如多發(fā)性結(jié)節(jié)性動脈炎、自身免疫性聾）、酒精性肝硬化癥、有出血素質(zhì)者等，均可出現(xiàn)耳鳴、耳聾。[臨床表現(xiàn)與診斷]１．病程多在３個月以上。２．耳聾為單側(cè)或雙側(cè)，雙側(cè)耳聾時不一定對稱。聽覺障礙較平穩(wěn)，或緩慢加重。３．可伴耳鳴，頭暈等癥。４．如無其他耳病，耳部一般檢查正常。５．聽力檢查呈感音神經(jīng)性聾。６．可伴有心腦血管病，貧血癥，體質(zhì)虛弱，甲狀腺功能減退，腎臟病等全身慢性疾病。[鑒別診斷]１．聽神經(jīng)瘤：有平衡障礙，行走不穩(wěn)感，前庭功能異常，Ｘ線示內(nèi)耳道擴張。２．頸靜脈球體瘤：后期可引起感音神經(jīng)性聾。多見于中年婦女，進展緩慢，單側(cè)發(fā)病，他覺性耳鳴，壓迫頸靜脈，耳鳴可暫時停止；后期見鼓膜或外耳道內(nèi)段有新生物，易出血，常耳衄；頸靜脈造影有助診斷。３．耳閉(慢性非化膿性中耳炎)：鼓膜內(nèi)陷顯著，混濁、增厚，光錐改變，聽力呈傳導(dǎo)性聾或混合性聾。４．慢性膿耳：鼓膜穿孔，耳內(nèi)流膿，聽力呈傳導(dǎo)性聾或混合性聾。５．耵耳：外耳道有耵聹栓塞，取出耵聹后聽力立即恢復(fù)。[辨證論治]１．陰虛耳竅失聰證主證：耳鳴耳聾，鳴聲尖細，入夜尤甚，聽力漸減，房勞則重。伴頭暈?zāi)X鳴，眼花，腰膝酸軟。舌質(zhì)偏紅，少苔，脈弦細或細數(shù)無力。治法：滋補肝腎，養(yǎng)精聰耳。方藥：耳聾左慈丸[113]加減。加減：可酌加白芍、桑椹、女貞、旱蓮草之類養(yǎng)血益陰；午后潮熱或舌根苔黃者，加知母、黃柏堅陰降火。若兼耳鳴如潮，心煩失眠，夜寐多夢等癥者，屬心腎兩虧，酌加清心、養(yǎng)心安神之品如黃連、柏子仁、酸棗仁、遠志等。備選方：葛根地黃湯[313]、左歸丸[79]、大補元煎[25]。２．陽虛耳竅失聰證主證：久病耳鳴耳聾，鳴聲細弱，入夜明顯，或有頭暈?zāi)X鳴。并見腰痛或腰膝酸軟，面色淡白，畏冷肢涼，小便清長或余瀝，夜尿多，舌淡嫩，脈沉遲弱。治法：溫陽補腎，通竅聰耳。方藥：補骨脂丸[156]加減。加減：若有納差，大便時溏，或時結(jié)時溏者，為脾腎兩虧，酌加黃芪、白術(shù)、山藥、茯苓之類健脾益腎。大便溏者，則脾虛清陽難升，宜去磁石之沉降。備選方：右歸丸[80]、附桂八味丸[159]。３．氣虛耳竅失聰證主證：耳鳴耳聾，有時略有好轉(zhuǎn)，但逐年加重。并見倦怠乏力，少氣懶言，面色不華，食欲不振，舌質(zhì)淡，脈細緩無力。治法：補中益氣，升陽聰耳。方藥：補中益氣湯[154]加減。加減：酌加黃精、白術(shù)、茯苓之類益氣補脾；肺脾氣虛證，不宜用磁石，以免重鎮(zhèn)有礙清陽上升，反致耳聾耳鳴加重。備選方：益氣聰明湯[246]。若納差便溏者，用參苓白術(shù)散[186]。４．血虛耳竅失聰證主證：耳鳴耳聾，每于蹲位起立時突然加重，頭部或耳內(nèi)空虛發(fā)涼感，勞后加重。并見面色萎黃不華，倦怠少力，失眠多夢，心悸不寧。舌淡，脈細或弦細。治法：補益心脾，養(yǎng)血聰耳。方藥：歸脾湯[91]加減。加減：酌加黃精、何首烏益血聰耳，加丹參、石菖蒲、磁石之類開竅聰耳。備選方：柏子養(yǎng)心丸[197]、人參養(yǎng)榮丸[11]。５．血瘀耳竅失聰證主證：久病耳鳴耳聾，聾鳴程度無明顯變化或緩慢加重，全身可兼見其他證候，但按其他證候施治效果甚微，舌質(zhì)暗或有瘀點，脈弦細或澀。治法：活血化瘀，通竅復(fù)聰。方藥：通竅活血湯[258]加減。加減：酌加丹參、歸尾、柴胡之類助活血化瘀通竅。臨床上常須根據(jù)所兼氣虛、血虛、陽虛、陰虛等證酌加益氣、養(yǎng)血、溫陽、滋陰之品。備選方：補陽還五湯[155]、桃紅四物湯[229]、《醫(yī)林改錯》通氣散[256]。凡耳鳴耳聾病程久，辨證論治無誤而效果欠佳者，均可于原方中適當加入活血化瘀或化瘀通絡(luò)之品如丹參、雞血藤、桃仁、紅花、水蛭、三七粉之類。其中水蛭宜研粉與湯液同服，每服1～1.5g。[西藥治療]１．病因治療：積極治療引起感音神經(jīng)性聾的原發(fā)疾病。２．血管擴張劑：如川芎嗪、腦嗌嗪、地巴唑、煙酸、654-2、復(fù)方丹參片之類。３．維生素B族[其他治療]１．針灸治療⑴體針法：主穴取聽宮、聽會、耳門、翳風(fēng)、瘈脈；肝腎陰虛證配太沖、太溪、腎俞、曲泉、后溪；腎陽虧虛證配太溪、照海、腎俞、命門；脾胃虛弱證配足三里、三陰交、公孫；心脾兩虛證配神門、內(nèi)關(guān)、公孫；血瘀證配翳明、足三里、血海、腕骨。每次取主穴２穴（患側(cè)），配穴２～３穴，補法，每天１次，10次為１療程。⑵耳針法：取外耳、內(nèi)耳、腎、肝、神門、內(nèi)分泌，埋針或用針刺，每次２穴，中強刺激，留針15～20min。10～15次為１療程，療程間歇3～5天。⑶頭皮針法：取暈聽區(qū)，每日１次，10次１療程，療程間歇3～5天。⑷水針法：取聽宮、翳風(fēng)、完骨、