二級乙等綜合醫(yī)院評審自評報告表

南充市高坪區(qū)第三人民醫(yī)院二級乙等綜合醫(yī)院評審自評報告表第一章醫(yī)院功能任務(wù)一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求評審標準自評要點自評結(jié)果達到級別（在適合的地方打“√”)【A】級【B】級【C】級【D】級【E】級醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模，符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定二級醫(yī)院設(shè)置標準。1.1.2主要承擔常見病、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作，兼顧預(yù)防、保健、康復功能，可提供24小時急危重癥診療服務(wù)。（見核心條款）臨床科室診療科目設(shè)臵、人員梯隊與診療技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標準。（詳見附件1）醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，項目設(shè)臵、人員梯隊與技術(shù)能力符合省生行政部門規(guī)定的二級醫(yī)院標準。（詳見附件2）二、科學規(guī)范的內(nèi)部管理機制評審標準自評要點自評結(jié)果達到級別（在適合的地方打“√”)【A】級【B】級【C】級【D】級【E】級堅持公立醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權(quán)益放在第一位。按照衛(wèi)生行政部門規(guī)定，落實住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作。將推進規(guī)范診療、臨床路徑管理和病種質(zhì)量控制，作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重點項目。提高工作效率，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，縮短患者診療等候時間和住院天數(shù)。評審標準自評要點自評結(jié)果達到級別（在適合的地方打“√”)【A】級【B】級【C】級【D】級【E】級按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國家基本藥物處方集》及醫(yī)療機構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬锏膬?yōu)先合理使用。嚴格控制公立醫(yī)院開展特需服務(wù)。三、承擔政府指令性任務(wù)評審標準自評要點自評結(jié)果達到級別（在適合的地方打“√”)【A】級【B】級【C】級【D】級【E】級將對口支援基層醫(yī)療機構(gòu)（以下簡稱基層醫(yī)院）工作納入院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負責。根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預(yù)防等任務(wù)。開展健康教育與健康促進、健康咨詢、健康保健等多種形式的公益性社會活動。根據(jù)《中華人民共和國統(tǒng)計法》與衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運行狀況醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥監(jiān)測信息等相關(guān)數(shù)據(jù)報送工作，數(shù)據(jù)真實可靠。四、應(yīng)急管理評審標準自評要點自評結(jié)果達到級別（在適合的地方打“√”)【A】級【B】級【C】級【D】級【E】級遵守國家法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案，主要承擔本縣域內(nèi)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。建立健全醫(yī)院應(yīng)急管理組織和應(yīng)急指揮系統(tǒng)，負責醫(yī)院應(yīng)急管理工作開展災(zāi)害易損性分析，明確醫(yī)院需要應(yīng)對的主要突發(fā)事件及應(yīng)對策略評審標準自評要點自評結(jié)果達到級別（在適合的地方打“√”)【A】級【B】級【C】級【D】級【E】級編制各類應(yīng)急預(yù)案。（★）（見核心條款）開展全員應(yīng)急培訓和演練，提高各級、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。醫(yī)院有停電事件的應(yīng)急對策。制訂應(yīng)急物資和設(shè)備儲備計劃，且有嚴格的管理制度及審批程序，有適量應(yīng)急物資儲備，有應(yīng)對應(yīng)急物資設(shè)備短缺的緊急供應(yīng)渠道。五、臨床醫(yī)學教育及科研評審標準自評要點自評結(jié)果達到級別（在適合的地方打“√”)【A】級【B】級【C】級【D】級【E】級師資、設(shè)施符合承擔基層醫(yī)療機構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才培養(yǎng)要求。承擔醫(yī)學院校醫(yī)學生的臨床教學和實習任務(wù)或承擔本地區(qū)全科醫(yī)師培養(yǎng)。開展繼續(xù)醫(yī)學教育工作有制度支持鼓勵醫(yī)務(wù)人員參與，根據(jù)本區(qū)域常見病、多發(fā)病開展的相關(guān)調(diào)查研究的，提供適當?shù)慕?jīng)費、條件與設(shè)施，取得成果。六、具有承擔公立醫(yī)療衛(wèi)生中心功能任務(wù)的能力和資源（可選，縣醫(yī)院為必選）評審標準自評要點自評結(jié)果達到級別（在適合的地方打“√”)【A】級【B】級【C】級【D】級【E】級承擔本縣域內(nèi)公立醫(yī)療衛(wèi)生中心的功能和任務(wù)。承擔建立與完善以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。學科專業(yè)設(shè)臵與診療技術(shù)能力在本縣域內(nèi)同級醫(yī)院中具有優(yōu)勢明顯。政府指令的受援的二級醫(yī)院，應(yīng)將“達標工作”任務(wù)作為院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負責。（★）(見核心制度）醫(yī)院服務(wù)一、預(yù)約診療服務(wù)（可選，縣醫(yī)院為必選）評審標準自評要點自評結(jié)果達到級別（在適合的地方打“√”)【A】級【B】級【C】級【D】級【E】級實施多種形式的預(yù)約診療與分時段服務(wù)，對門診和出院復診患者實行中長期預(yù)約。預(yù)約診療工作制度和規(guī)范，有可操作流程，提高患者預(yù)約就診比例有改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的績效考評和分配政策，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)。二、門診流程管理評審標準自評要點自評結(jié)果達到級別（在適合的地方打“√”)【A】級【B】級【C】級【D】級【E】級優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，完善門診管理制度，落實便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗，有急危重癥患者優(yōu)先處臵的制度與程序。公開出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時出診。提供咨詢服務(wù)，幫助患者有效就診。根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間的協(xié)調(diào)配合。有門診突發(fā)事件預(yù)警機制和處理預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。根據(jù)門診就診患者流量配套醫(yī)療資源。有改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的績效考評和分配政策。三、急診綠色通道管理評審標準自評要點自評結(jié)果達到級別（在適合的地方打“√”)【A】級【B】級【C】級【D】級【E】級急診科布局、設(shè)備設(shè)施符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的要求。急診科應(yīng)當配備足夠數(shù)量，受過專門訓練，掌握急診醫(yī)學的基本理論、基礎(chǔ)知識和基本操作技能，具備獨立工作能力的醫(yī)護人員。急診醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過專業(yè)培訓，能夠勝任急診工作，考核達到“急診醫(yī)師、護士技術(shù)和技能要求”。急診搶救工作由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持與負責，急診服務(wù)及時、安全、便捷、有效，提高急診分診能力。落實首診負責制，與基層醫(yī)療機構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度。醫(yī)院管理部門對急診實施管理與協(xié)調(diào)。加強急診檢診、分診，及時救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者有急診留觀患者管理制度與流程，控制留觀時間原則上不超過72小時。實施急診分區(qū)救治、有與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的急診服務(wù)流程與規(guī)范，各科室職責明確。對急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦等重點病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時限有明文規(guī)定，能落實到位。（★)(見核心制度）有保證相關(guān)人員及時參加急診搶救和會診的相關(guān)制度。其他科室接到急診科會診申請后，應(yīng)當在規(guī)定時間內(nèi)進行急診會診。儀器設(shè)備及藥品配臵符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本標準醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，掌握各種搶救技能，包括心肺復蘇技能。由科主任、護士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全工作小組，并有開展工作的記錄有能夠顯示，醫(yī)院與科室能定期評價，持續(xù)改進效果的記錄。四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理評審標準自評要點自評結(jié)果達到級別（在適合的地方打“√”)【A】級【B】級【C】級【D】級【E】級完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標準，改進服務(wù)流程，方便患者。有為急診患者提供合理、便捷的入院相關(guān)制度與流程，危重患者應(yīng)先搶救并及時辦理入院手續(xù)為患者提供辦理入院、出院手續(xù)個性化服務(wù)和幫助。在國家基本醫(yī)療保障制度框架內(nèi)，在職能部門組織下，醫(yī)院應(yīng)建立與實施雙向轉(zhuǎn)診制度。加強轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接，及時傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。加強出院患者健康教育和隨訪預(yù)約管理，提高患者健康知識水平和出院后醫(yī)療、護理及康復措施的知曉度。五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理評審標準自評要點自評結(jié)果達到級別（在適合的地方打“√”)【A】級【B】級【C】級【D】級【E】級有基本醫(yī)療保障管理制度和相應(yīng)保障措施，嚴格收費服務(wù)管理，方便患者就醫(yī)。公開醫(yī)療價格收費標準和公示基本醫(yī)療保障支付項目。保障各類參加基本醫(yī)療保障人員的權(quán)益，強化參保患者知情同意六、保障患者合法權(quán)益評審標準自評要點自評結(jié)果達到級別（在適合的地方打“√”)【A】級【B】級【C】級【D】級【E】級患者及其近親屬、授權(quán)委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險等具有知情選擇的權(quán)利。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。（★）見核心制度向患者、家屬或授權(quán)委托人說明病情及治療方式、特殊治療及處臵，并獲得其同意，說明內(nèi)容應(yīng)有記錄。開展實驗性臨床醫(yī)療應(yīng)嚴格遵守國家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書面同意。保護患者的隱私權(quán)，尊重民族習慣和宗教信仰醫(yī)院針對醫(yī)務(wù)人員開展維護患者合法權(quán)益、醫(yī)患溝通等培訓，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員能夠知曉并遵循。七、投訴管理評審標準自評要點自評結(jié)果達到級別（在適合的地方打“√”)【A】級【B】級【C】級【D】級【E】級貫徹落實《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實行“首訴負責制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時處理并答復投訴人。（★）見核心制度妥善處理醫(yī)療糾紛。公布投訴管理部門、地點、接待時間、聯(lián)系方式以及投訴電話，建立健全投訴檔案。根據(jù)患者和員工的投訴，持續(xù)改進醫(yī)療服務(wù)對員工進行糾紛防范及處理的專門培訓，有記錄。八、就診環(huán)境管理評審標準自評要點自評結(jié)果達到級別（在適合的地方打“√”)【A】級【B】級【C】級【D】級【E】級為患者提供就診接待、引導、咨詢服務(wù)。急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標識。就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全。有保護患者的隱私設(shè)施和管理措施。執(zhí)行《無煙醫(yī)療機構(gòu)標準（試行）》及《關(guān)于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。落實創(chuàng)建“平安醫(yī)院”有措施，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效。第三章患者安全一、確立查對制度，識別患者身份評審標準自評要點自評結(jié)果達到級別（在適合的地方打“√”)【A】級【B】級【C】級【D】級【E】級對就診患者施行唯一標識（醫(yī)保卡、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。（★）（見核心制度）完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，重點是重癥監(jiān)護病房、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室、產(chǎn)房等部門，以及意識不清、語言交流障礙的患者等。確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟評審標準自評要點自評結(jié)果達到級別（在適合的地方打“√”)【A】級【B】級【C】級【D】級【E】級按規(guī)定開具完整的醫(yī)囑或處方。有緊急情況下下達口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程有危急值報告制度與處臵流程。三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤評審標準自評要點自評結(jié)果達到級別（在適合的地方打“√”)【A】級【B】級【C】級【D】級【E】級有手術(shù)患者術(shù)前準備的相關(guān)管理制度。有手術(shù)部位識別標示相關(guān)制度與流程。有手術(shù)安全核查與手術(shù)風險評估制度與流程。（★）（見核心制度）四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求評審標準自評要點自評結(jié)果達到級別（在適合的地方打“√”)【A】級【B】級【C】級【D】級【E】級按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配臵有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。醫(yī)護人員在臨床診療活動中應(yīng)嚴格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求。（★）（見核心制度）五、加強特殊藥物的管理，提高用藥安全評審標準自評要點自評結(jié)果達到級別（在適合的地方打“√”)【A】級【B】級【C】級【D】級【E】級嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。評審標準自評要點自評結(jié)果達到級別（在適合的地方打“√”)【A】級【B】級【C】級【D】級【E】級對高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）、一品多規(guī)或多劑型藥品如在病區(qū)儲存，則必須做到專柜加鎖，有高危藥品的標識，做到全院統(tǒng)一“警示標識”。處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認。六、臨床“危急值”報告制度評審標準自評要點自評結(jié)果達到級別（在適合的地方打“√”)【A】級【B】級【C】級【D】級【E】級根據(jù)醫(yī)院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”管理制度與工作流程。嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。（★）（見核心制度）七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生評審標準自評要點自評結(jié)果達到級別（在適合的地方打“√”)【A】級【B】級【C】級【D】級【E】級對患者進行風險評估，主動向高?；颊吒嬷?、墜床風險，采取有效措施防止意外事件的發(fā)生。有患者跌倒、墜床等意外事件報告制度、處臵預(yù)案與可執(zhí)行的工作流程。八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生評審標準自評要點自評結(jié)果達到級別（在適合的地方打“√”)【A】級【B】級【C】級【D】級【E】級有壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規(guī)范。落實預(yù)防壓瘡的護理措施。九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件評審標準自評要點自評結(jié)果達到級別（在適合的地方打“√”)【A】級【B】級【C】級【D】級【E】級有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（★）（見核心制度）有激勵措施鼓勵醫(yī)務(wù)人員參加“醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)”網(wǎng)上自愿報告活動。（★）（見核心制度）定期分析醫(yī)療安全信息，利用信息資源改進醫(yī)療安全管理。十、患者參與醫(yī)療安全評審標準自評要點自評結(jié)果達到級別（在適合的地方打“√”)【A】級【B】級【C】級【D】級【E】級針對患者疾病診療，為患者及其近親屬、授權(quán)委人提供相關(guān)的健康知識教育，協(xié)助患者對診療方案做出正確理解與選擇主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動。第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織評審標準自評要點自評結(jié)果達到級別（在適合的地方打“√”)【A】級【B】級【C】級【D】級【E】級有健全的質(zhì)量管理體系，院長是第一責任人?？浦魅问强剖屹|(zhì)量與安全管理第一責任人，負責組織落實質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進相關(guān)任務(wù)有醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會及各質(zhì)量相關(guān)組織，人員構(gòu)成合理，職責明確。評審標準自評要點自評結(jié)果達到級別（在適合的地方打“√”)【A】級【B】級【C】級【D】級【E】級醫(yī)院質(zhì)量與安全管理各組織能在質(zhì)量與安全管理中發(fā)揮各自作用。醫(yī)療、護理等管理職能部門組織實施全面醫(yī)療質(zhì)量管理與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案，承擔指導、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴格記錄，定期分析，及時反饋，落實整改，并建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機制。二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進評審標準自評要點自評結(jié)果達到級別（在適合的地方打“√”)【A】級【B】級【C】級【D】級【E】級有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案及相配套制度、考核標準、考核辦法、質(zhì)量指標、持續(xù)改進措施。有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門管理標準與措施。根據(jù)法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范以及相關(guān)標準，結(jié)合本院實際，制定完善的覆蓋醫(yī)療全過程的質(zhì)量管理規(guī)章制度，并及時更新，切實保證醫(yī)療質(zhì)量。執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點是核心制度。有臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南。堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態(tài)度”，強化“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”培訓與考核。有醫(yī)療風險管理方案。開展防范醫(yī)療風險確?；颊甙踩南嚓P(guān)知識、技能的教育與培訓。醫(yī)院與職能部門領(lǐng)導接受全面質(zhì)量管理培訓與教育，至少掌握1～2項質(zhì)量管理改進方法及質(zhì)量管理常用技術(shù)工具，改進質(zhì)量管理工作。各科室質(zhì)量與安全管理小組成員，具有相關(guān)質(zhì)量管理技能，開展質(zhì)量管理工作。有全員質(zhì)量與安全教育和培訓。評審標準自評要點自評結(jié)果達到級別（在適合的地方打“√”)【A】級【B】級【C】級【D】級【E】級建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為制訂質(zhì)量管理持續(xù)改進的目標與評價改進的效果提供依據(jù)。三、醫(yī)療技術(shù)管理評審標準自評要點自評結(jié)果達到級別（在適合的地方打“√”)【A】級【B】級【C】級【D】級【E】級依據(jù)法律法規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，與功能任務(wù)相適應(yīng)。醫(yī)學倫理委員會承擔醫(yī)療技術(shù)倫理審核工作。（可選，經(jīng)省衛(wèi)生廳批準特許開展“第三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用資格”的醫(yī)院，則本項為“必選”）建立醫(yī)療技術(shù)管理制度，實行醫(yī)療技術(shù)分級分類管理。有醫(yī)療技術(shù)風險預(yù)警機制和醫(yī)療技術(shù)損害處臵預(yù)案，并組織實施.有新技術(shù)準入與風險管理。有臨床科研項目中使用醫(yī)療技術(shù)的管理制度與審批程序，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)。對實施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員的授權(quán)制度。（★）(見核心制度）建立相應(yīng)的資格許可授權(quán)程序及考評標準，對資格許可授權(quán)實施動態(tài)管理。四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進（可選，縣醫(yī)院為必選）評審標準自評要點自評結(jié)果達到級別（在適合的地方打“√”)【A】級【B】級【C】級【D】級【E】級按照《外科10個病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求開展臨床路徑、單病種質(zhì)量管理，有工作組織體系，將實施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”工作納入規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一，有協(xié)調(diào)機制。評審標準自評要點自評結(jié)果達到級別（在適合的地方打“√”)評審標準自評要點自評結(jié)果達到級別（在適合的地方打“√”)【A】級【B】級【C】級【D】級【E】級遵照循證醫(yī)學原則，結(jié)合本院實際，制定本院執(zhí)行文件，實施教育培訓。建立臨床路徑與單病種質(zhì)量管理信息平臺，定期召開聯(lián)席會議，總結(jié)分析并不斷改進臨床路徑與單病種質(zhì)量管理。對執(zhí)行“臨床路徑”的病例，將平均住院日、診療效果、30日內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥等指標列入監(jiān)測范圍。對執(zhí)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者進行滿意度調(diào)查，總結(jié)分析影響病種實施臨床路徑的因素,不斷完善和改進路徑標準。有單病種質(zhì)量指標信息臺賬。（可選，縣醫(yī)院必選）專人負責上報單病種質(zhì)量信息。（可選，縣醫(yī)院必選）五、住院診療管理與持續(xù)改進評審標準自評要點自評結(jié)果達到級別（在適合的地方打“√”)【A】級【B】級【C】級【D】級【E】級由具有法定資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員為患者提供病情評估/診斷。按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為。根據(jù)病情，選擇適宜的臨床檢查。規(guī)范使用與管理抗菌藥物。規(guī)范使用與管理腸道外營養(yǎng)療法。（可選）遵守激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范。加強住院診療活動質(zhì)量管理。每一位住院患者均有適宜的診療計劃，由上級職稱醫(yī)師負責評價與核準。評審標準自評要點自評結(jié)果達到級別（在適合的地方打“√”)【A】級【B】級【C】級【D】級【E】級有院內(nèi)會診管理制度與流程；有醫(yī)師外出會診管理制度與流程。（會診時限與標準條款的要求相同）院對患者的出院指導與隨訪有明確的制度與要求。出院患者有出院小結(jié)，主要內(nèi)容記錄完整，與住院病歷記錄內(nèi)容保持一致。由科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，負責本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。醫(yī)院對科室有明確的質(zhì)量與安全指標，醫(yī)院與科室定期評價，有持續(xù)改進的效果。根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，對住院病歷質(zhì)量實施監(jiān)控與評價。對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。對住院時間超過30天的患者進行管理與評價。新生兒病室符合規(guī)范。醫(yī)護人員配備符合要求，人員梯隊結(jié)構(gòu)合理新生兒室感染管理符合規(guī)范。執(zhí)行衛(wèi)生部“市、縣級醫(yī)院常見腫瘤規(guī)范化診療指南（試行）”。醫(yī)院現(xiàn)行的規(guī)章制度,有“住院患者的各類膳食的適應(yīng)證和膳食應(yīng)用原則”。六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進評審標準自評要點自評結(jié)果達到級別（在適合的地方打“√”)【A】級【B】級【C】級【D】級【E】級有手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范性文件。有定期手術(shù)醫(yī)師能力評價與再授權(quán)的機制。有患者病情評估與術(shù)前討論制度。根據(jù)臨床診斷、病情評估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計劃或方案。（★）（見核心條款）評審標準自評要點自評結(jié)果達到級別（在適合的地方打“√”)【A】級【B】級【C】級【D】級【E】級在患者手術(shù)前履行知情同意。有重大手術(shù)報告審批制度。有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時與安全按照《外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）》要求指導并規(guī)范外科手術(shù)部位感染的預(yù)防與控制工作，有手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用的制度。按照《病歷書寫基本規(guī)范》完成手術(shù)記錄與術(shù)后首次病程記錄。手術(shù)離體組織（腫瘤）必須做病理學檢查，明確術(shù)后診斷，并記錄。制定患者術(shù)后醫(yī)療、護理和其他服務(wù)計劃。手術(shù)后并發(fā)癥的風險評估和預(yù)防措施到位。由科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，并有開展工作的記錄。醫(yī)院對手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標，醫(yī)院與科室能定期評價，有能夠顯示持續(xù)改進效果的記錄。有“非計劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。（★）(見核心條款）七、麻醉管理與持續(xù)改進評審標準自評要點自評結(jié)果達到級別（在適合的地方打“√”)【A】級【B】級【C】級【D】級【E】級實行麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理，并有明確的制度。對麻醉醫(yī)師有定期執(zhí)業(yè)能力評價和再授權(quán)制度。醉醫(yī)師經(jīng)過嚴格的專業(yè)理論和技能培訓，完成繼續(xù)教育。手術(shù)麻醉人員配臵合理。有患者麻醉前病情評估和麻醉前討論制度。評審標準自評要點自評結(jié)果達到級別（在適合的地方打“√”)【A】級【B】級【C】級【D】級【E】級由具有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師進行麻醉風險評估，制定麻醉計劃。履行麻醉知情同意。執(zhí)行手術(shù)安全核查，麻醉的全過程在病歷/麻醉單上得到充分體現(xiàn)。有麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范。有麻醉效果評定。全身麻醉后的復蘇管理措施到位，實施規(guī)范的全程監(jiān)測。全身麻醉患者復蘇的監(jiān)護結(jié)果和處理均有記錄。建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程，能有效地執(zhí)行。建立麻醉科與輸血科的有效溝通，嚴格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)證，合理、安全輸血。由科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，開展質(zhì)量與安全管理。開展質(zhì)量與安全管理培訓。定期開展麻醉與鎮(zhèn)痛質(zhì)量評價。建立麻醉與鎮(zhèn)痛質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫。八、重癥醫(yī)學管理與持續(xù)改進（可選，縣醫(yī)院為必選）我院未建立，為不選項目九、感染性疾病管理與持續(xù)改進評審標準自評要點自評結(jié)果達到級別（在適合的地方打“√”)【A】級【B】級【C】級【D】級【E】級健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)，完善管理制度并組織實施。根據(jù)相關(guān)法規(guī)要求設(shè)臵感染性疾病科，其建筑規(guī)范、醫(yī)療設(shè)備和設(shè)施，人員應(yīng)符合國家有關(guān)規(guī)定對感染性疾病科或傳染病分診點工作人員進行崗前培訓。落實預(yù)檢分診制度，實行首診負責制，及時報告疫情，規(guī)范接診和治療傳染病患者，協(xié)助專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)及有關(guān)部門進行突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情調(diào)查、采樣與處理以及相關(guān)控制傳播措施。為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，根據(jù)標準預(yù)防的原則，采取標準防護措施按照《醫(yī)療廢物管理條例》要求，規(guī)范處理醫(yī)療廢物。有專門部門或?qū)Ｂ毴藛T負責傳染病疫情報告與管理工作，突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測信息報告規(guī)范，實行網(wǎng)絡(luò)直報。定期對全體工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓與傳染病處臵演練。開展常見傳染病預(yù)防知識的教育、咨詢。十、中醫(yī)管理與持續(xù)改進評審標準自評要點自評結(jié)果達到級別（在適合的地方打“√”)【A】級【B】級【C】級【D】級【E】級中醫(yī)科設(shè)臵符合衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床科室基本標準》等法規(guī)基本要求。有中醫(yī)科的工作制度、崗位職責及體現(xiàn)中醫(yī)特色的診療規(guī)范。充分發(fā)揮中醫(yī)特色，建立并完善中醫(yī)與西醫(yī)臨床科室的協(xié)作機制，為患者提供適宜的診療服務(wù)。評審標準自評要點自評結(jié)果達到級別（在適合的地方打“√”)【A】級【B】級【C】級【D】級【E】級開展辨證施護，提供具有中醫(yī)特色的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)。根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和臨床需要，設(shè)臵規(guī)范的中藥房與中藥煎藥室?？浦魅巍⒆o士長及具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量管理小組，根據(jù)中醫(yī)特色，應(yīng)用質(zhì)量管理工具開展質(zhì)量管理與持續(xù)改進活動。十一、康復治療管理與持續(xù)改進評審標準自評要點自評結(jié)果達到級別（在適合的地方打“√”)【A】級【B】級【C】級【D】級【E】級按照《綜合醫(yī)院康復醫(yī)學科建設(shè)和管理指南》和《綜合醫(yī)院康復醫(yī)學科基本標準》要求設(shè)臵康復醫(yī)學科，有康復診療指南/規(guī)范，康復醫(yī)師對每位患者有明確診斷與功能評估，制訂康復治療計劃。開展了臨床早期康復介入服務(wù)。住院患者康復治療康復治療訓練人員具備相應(yīng)的資質(zhì)。制定康復相關(guān)的醫(yī)療文書書寫要求、質(zhì)量控質(zhì)標準、康復意外緊急處臵預(yù)案。對康復治療訓練過程有記載。患者及家屬、授權(quán)委托人知情同意，主動參與康復治療。有定期的康復治療與訓練效果評定標準與程序。對康復治療訓練效果、舒適程度、愿望與意見、并發(fā)癥、預(yù)防二次殘疾等有評價。疼痛治療管理與持續(xù)改進（可選）(我院不選項目）精神科疾病的管理與持續(xù)改進（可選）（我院不選項目）十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進評審標準自評要點自評結(jié)果達到級別（在適合的地方打“√”)【A】級【B】級【C】級【D】級【E】級醫(yī)院設(shè)立藥事管理與藥物治療學管理組織。醫(yī)院藥劑科設(shè)臵符合衛(wèi)生部《二、三級綜合醫(yī)院藥學部門基本標準（試行）》“二級綜合醫(yī)院藥劑科門基本標準”的要求。根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)及規(guī)模，配備藥學專業(yè)技術(shù)人員，崗位職責明確。經(jīng)醫(yī)院合理遴選的藥品有適宜的貯備。建立藥品質(zhì)量監(jiān)控體系，有效控制藥品質(zhì)量。有藥品貯存制度，貯存藥品的場所、設(shè)施與設(shè)備符合有關(guān)規(guī)定。執(zhí)行“特殊管理藥品”管理的有關(guān)規(guī)定。對全院的急救等備用藥品進行有效管理，確保質(zhì)量與安全。落實藥品調(diào)劑制度，遵守藥品調(diào)劑操作規(guī)程，保障藥品調(diào)劑的準確性。制劑的配制與使用符合有關(guān)規(guī)定。（可選）根據(jù)臨床需要開展的腸外營養(yǎng)液和危害藥物等靜脈用藥調(diào)配應(yīng)符合規(guī)定。（可選）有藥品召回管理制度。0應(yīng)建立藥品管理信息系統(tǒng)，與醫(yī)院整體信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運行。（可選，縣醫(yī)院必選）開展處方點評，建立藥物使用評價體系。臨床藥物治療執(zhí)行有關(guān)法規(guī)、規(guī)章制度，遵循相關(guān)技術(shù)規(guī)范。醫(yī)師開具處方、應(yīng)按照《處方管理辦法》的要求執(zhí)行。護士抄（轉(zhuǎn)）錄用藥醫(yī)囑及執(zhí)行給藥醫(yī)囑應(yīng)遵守操作規(guī)程，必須經(jīng)過核對，確保準確無誤。已開具處方，并遵醫(yī)囑使用的藥品應(yīng)記入病歷。評審標準自評要點自評結(jié)果達到級別（在適合的地方打“√”)【A】級【B】級【C】級【D】級【E】級藥師應(yīng)按照《處方管理辦法》對處方進行適宜性審核、調(diào)配發(fā)藥，對臨床不合理用藥進行有效干預(yù)。醫(yī)院有可行的監(jiān)督機制與措施。醫(yī)師、藥師按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》、《國家基本藥物處方集》，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相應(yīng)監(jiān)督考評機制?？咕幬锱R床應(yīng)用管理責任制。（★）（見核心制度）建立完善抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系。嚴格落實抗菌藥物分級管理制度。建立抗菌藥物遴選和定期評估制度，加強抗菌藥物購用管理?？咕幬锱R床應(yīng)用相關(guān)指標控制力度。加強臨床微生物標本檢測和細菌耐藥監(jiān)測。嚴格醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理。（★）（見核心制度）實施藥品不良反應(yīng)和用藥錯誤報告制度，建立有效的藥害事件調(diào)查、處理程序。有完善的突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案，藥學人員可熟練執(zhí)行。開展以病人為中心、以合理用藥為核心的臨床藥學工作。（可選，縣醫(yī)院必選）由科主任和具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與安全管理小組負責質(zhì)量與安全管理工作。對藥劑科有明確的質(zhì)量與安全控制指標，科室能開展定期評價活動，解讀評價結(jié)果，持續(xù)改進藥事管理工作。十五、臨床檢驗管理與持續(xù)改進評審標準自評要點自評結(jié)果達到級別（在適合的地方打“√”)【A】級【B】級【C】級【D】級【E】級臨床檢驗項目滿足臨床需要。能提供24小時急診檢驗服務(wù)。檢驗項目、設(shè)備、試劑管理符合現(xiàn)行法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門標準的要求。有新項目審批及實施流程。有實驗室安全管理制度和流程。實驗室進行生物安全分區(qū)并合理安排工作流程以避免交叉污染。實驗室配臵充分的安全防護設(shè)施。有消防安全保障。實驗室制訂各種傳染病職業(yè)暴露后的應(yīng)急措施，并詳細記錄處理過程。實驗室制定針對不同情況的消毒措施，并保留各種消毒記錄。定期監(jiān)控各種消毒用品的有效性。實驗室廢棄物、廢水的處臵符合要求。實驗室應(yīng)建立微生物菌種、毒株的管理規(guī)定，并安排專人進行監(jiān)督。（可選，縣醫(yī)院必選）實驗室建立化學危險品的管理制度。有明確的臨床檢驗專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)要求。不同實驗室組織有針對性的上崗、輪崗、定期培訓及考核，對通過考核的人員予以適當授權(quán)。保證每一項檢驗結(jié)果的準確性。嚴格執(zhí)行檢驗報告雙簽字制度。檢驗結(jié)果的報告時間能夠滿足臨床診療的需求。評審標準自評要點自評結(jié)果達到級別（在適合的地方打“√”)【A】級【B】級【C】級【D】級【E】級檢驗報告格式規(guī)范醫(yī)學影像科通過醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)診療科目許可登記，符合《放射診療管理規(guī)定》，取得《放射診療許可證》，提供診療服務(wù)滿足臨床需要。、統(tǒng)一。實驗室與臨床建立有效的溝通方式。有管理試劑與校準品制度，保證檢驗結(jié)果準確合法。由科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理小組，制定質(zhì)量與安全管理計劃和質(zhì)量控制指標，開展質(zhì)量管理工作。有完整的標本采集運輸指南.交接規(guī)范，檢驗回報時間控制等相關(guān)制度。常規(guī)開展室內(nèi)質(zhì)控。參加室間質(zhì)評或能力驗證活動。保證檢測系統(tǒng)的完整性和有效性。所有POCT項目均應(yīng)開展室內(nèi)質(zhì)控，并參加室間質(zhì)評。實驗室信息管理完善。病理管理與持續(xù)改進（我院與四川金域檢驗中心協(xié)議開展）十七、醫(yī)學影像管理與持續(xù)改進評審標準自評要點自評結(jié)果達到級別（在適合的地方打“√”)【A】級【B】級【C】級【D】級【E】級醫(yī)學影像科通過醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)診療科目許可登記，符合《放射診療管理規(guī)定》，取得《放射診療許可證》，提供診療服務(wù)滿足臨床需要。根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和任務(wù)配備醫(yī)療技術(shù)人員，人員梯隊結(jié)構(gòu)合理?？剖矣斜匾木o急意外搶救用的藥品器材，相關(guān)人員具備緊急搶救能力，有與臨床科室緊急呼救與支援的機制與流程。建立健全各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范，落實崗位職責，開展質(zhì)量控制。定期校正放射診療設(shè)備及其相關(guān)設(shè)備的技術(shù)指標和安全、防護性能，并符合有關(guān)標準與要求。采用多種形式，開展圖像質(zhì)量評價活動。醫(yī)學影像診斷報告及時、規(guī)范，有審核制度與流程。有重點病例隨訪與反饋制度，有疑難病例分析與讀片會。有醫(yī)學影像設(shè)備定期檢測、放射安全管理等相關(guān)制度，醫(yī)學影像科通過環(huán)境評估。有受檢者和工作人員防護措施。制定放射安全事件應(yīng)急預(yù)案并組織演練。有科室質(zhì)量與安全管理小組，能夠用質(zhì)量管理工具，開展質(zhì)量與安全管理，持續(xù)改進科室醫(yī)療質(zhì)量。十八、輸血管理與持續(xù)改進評審標準自評要點自評結(jié)果達到級別（在適合的地方打“√”)【A】級【B】級【C】級【D】級【E】級依據(jù)輸血管理的法律、法規(guī)和臨床輸血技術(shù)規(guī)范制定輸血管理文件。醫(yī)院有臨床輸血反應(yīng)處理規(guī)范和應(yīng)急用血預(yù)案、采集血標本等制度與流程并遵循。評審標準自評要點自評結(jié)果達到級別（在適合的地方打“√”)【A】級【B】級【C】級【D】級【E】級輸血科（血庫）人員結(jié)構(gòu)、房屋設(shè)施和儀器設(shè)備均符合規(guī)定要求。具備為臨床提供24小時供血服務(wù)的能力，滿足臨床工作需要。嚴格掌握輸血適應(yīng)證，用血合理。開展對臨床醫(yī)師輸血知識的教育與培訓，促進臨床合理用血。有用血申報登記、血液入出庫管理、血液核對、血液貯存的制度。有輸血前的檢驗和核對制度，實施記錄及時、規(guī)范，并保存。醫(yī)院有緊急用血預(yù)案，并能得到落實。有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋的制度。（★）（見核心制度）對血庫領(lǐng)出血液進行檢查核對。（★）（見核心制度）有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價的制度與流程。有控制輸血感染的方案與實施情況記錄。有輸血不良反應(yīng)及其處理預(yù)案，記錄及時、規(guī)范。（★）（見核心制度）落實輸血相容性檢測的管理制度，做好相容性檢測實驗質(zhì)量管理，確保輸血安全。開展室內(nèi)質(zhì)量控制，參加輸血相容性檢測室間質(zhì)評。準備輸血的患者必須檢查血型及感染篩查。由醫(yī)師向患者、家屬或授權(quán)委托人充分說明使用血與血制品的必要性，使用的風險和利弊及可選擇的其他辦法。十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進評審標準自評要點自評結(jié)果達到級別（在適合的地方打“√”)【A】級【B】級【C】級【D】級【E】級依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》建立醫(yī)院感染管理組織，負責醫(yī)院感染管理工作。有相應(yīng)的規(guī)章制度，將醫(yī)院感染的預(yù)防與控制貫徹于所有醫(yī)療服務(wù)中有醫(yī)院感染管理培訓計劃、培訓大綱和培訓教材，實施全員培訓。醫(yī)院感染專職人員和監(jiān)測設(shè)施配備符合要求，開展目標性監(jiān)測、全院綜合性監(jiān)測。有重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的監(jiān)測。對下呼吸道、手術(shù)部位、導尿管相關(guān)尿路、血管導管相關(guān)血流、皮膚軟組等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實施。（★）（見核心制度）有醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程與處臵預(yù)案。執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實施依從性監(jiān)管。有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進。有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機制。有預(yù)防多重耐藥感染措施培訓。有抗菌藥物合理使用的管理組織，有管理制度。有細菌耐藥監(jiān)測及預(yù)警機制，各重點部門應(yīng)了解其前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥率。圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用規(guī)范。根據(jù)國家法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院的具體情況，制定全院和不同部門的消毒與隔離制度。有滿足消毒要求的合格的設(shè)備、設(shè)施與消毒劑。醫(yī)院消毒供應(yīng)的清洗消毒及滅菌符合規(guī)范與標準的要求，有清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測的原始記錄與報告。有醫(yī)院感染監(jiān)測指標體系，按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》（WS/T312-2009）開展監(jiān)測工作并記錄。按照衛(wèi)生行政部門的要求上報醫(yī)院感染監(jiān)測信息。二十、血液凈化管理與持續(xù)改進（可選，縣醫(yī)院為必選）（我院不選項目）二十一、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進（可選）（我院不選項目）二十二、其他特殊診療管理與持續(xù)改進（可選）（我院不選項目）二十三、病歷（案）管理與持續(xù)改進評審標準自評要點自評結(jié)果達到級別（在適合的地方打“√”)【A】級【B】級【C】級【D】級【E】級按照《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范的要求，設(shè)臵病案科/室，由具備專門資質(zhì)的人員負責病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作。配設(shè)相應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備與人員梯隊。制定病案管理、使用等方面的制度、規(guī)范、流程等執(zhí)行文件。并對相關(guān)人員進行培訓與教育。按規(guī)定為門診、急診、住院患者寫書符合《病歷書寫基本規(guī)范》要求病歷記錄。為每一位門診、急診患者建立就診記錄或急診留觀病歷。為每一位住院患者建立并保存病案。住院病案首頁應(yīng)有主管醫(yī)師簽字，應(yīng)列出患者所有與本次診療相關(guān)的診斷與手術(shù)、操作名稱。病程記錄及時、完整、準確，符合衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》。保持病案的可獲得性。醫(yī)院有保護病案及信息安全的相關(guān)制度，有應(yīng)急預(yù)案。有《病歷書寫基本規(guī)范》的實施文件，發(fā)至每一位醫(yī)師。有病歷質(zhì)量控制與評價組織。采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ICD-10與手術(shù)操作分類ICD-9-CM-3，對出院病案進行分類編碼。（★）（見核心制度）建立出院病案信息的查詢系統(tǒng)。評審標準自評要點自評結(jié)果達到級別（在適合的地方打“√”)【A】級【B】級【C】級【D】級【E】級有制度和程序保障“住院病歷首頁”各項信息填寫、錄入正確、可靠。有病案服務(wù)管理制度，為醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員及管理人員、患者及其委托代理人、有關(guān)司法機關(guān)及醫(yī)療保險機構(gòu)人員提供病案服務(wù)。醫(yī)院有電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)的方案與計劃，電子病歷符合《電子病歷基本規(guī)范（試行）》。（可選，衛(wèi)生部或省級衛(wèi)生行政部門指定的電子病歷試點單位為必選由文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔，病歷記錄全部內(nèi)容、格式、時間、簽名均以紙版記錄為準，而非模版拷貝生成的病歷記錄。護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進一、確立護理管理組織體系評審標準自評要點自評結(jié)果達到級別（在適合的地方打“√”)【A】級【B】級【C】級【D】級【E】級有在院長（或副院長）領(lǐng)導下的護理組織管理體系，對護理工作實施目標管理。醫(yī)院有護理工作中長期規(guī)劃、年度計劃和年度總結(jié)。執(zhí)行二級（護理部-護士長）護理管理組織體系按照《護士條例》的規(guī)定，實施護理管理工作。建立護士崗位責任制，推行責任制整體護理工作模式，明確臨床護理內(nèi)涵及工作規(guī)范。實行護理目標管理責任制、崗位職責明確。落實護理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機制。護理單元有?？谱o理常規(guī)，具有專業(yè)性、適用性。評審標準自評要點自評結(jié)果達到級別（在適合的地方打“√”)【A】級【B】級【C】級【D】級【E】級能提供體現(xiàn)適時修訂并有修訂標識的護理制度，修訂部分均遵守相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章。定期開展護理管理制度的培訓，有培訓記錄。二、護理人力資源管理評審標準自評要點自評結(jié)果達到級別（在適合的地方打“√”)【A】級【B】級【C】級【D】級【E】級有護士管理規(guī)定，對各項護理工作有統(tǒng)一、明確的崗位職責和工作標準，有考評和監(jiān)督。.對各級護士資質(zhì)進行嚴格審核。有聘用護士資質(zhì)、崗位技術(shù)能力及要求、薪酬的相關(guān)制度規(guī)定和具體執(zhí)行方案并有執(zhí)行記錄。（重點是“合同制”管理的護士）有全院護士的人員名冊、薪酬、享有福利待遇、參加社會保險等信息，落實同工同酬。護士能夠獲得與其從事的護理工作相適應(yīng)的衛(wèi)生防護與醫(yī)療保健服務(wù)。有護理單元護士人力配臵的依據(jù)和原則,合理調(diào)配護士人力，滿足臨床工作需要。有各級護理管理部門緊急護理人力資源調(diào)配的規(guī)定，有執(zhí)行的方案。根據(jù)收住患者特點、護理等級比例、床位使用率，合理配臵人力資源。對護理人力資源實行彈性調(diào)配。建立基于護理工作量、質(zhì)量、患者滿意度、護理難度及技術(shù)要求的績效考核辦法與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。有護士在職培訓和考評。評審標準自評要點自評結(jié)果達到級別（在適合的地方打“√”)【A】級【B】級【C】級【D】級【E】級落實?？谱o理培訓要求，培養(yǎng)專科護理人才。三、臨床護理質(zhì)量管理與改進評審標準自評要點自評結(jié)果達到級別（在適合的地方打“√”)【A】級【B】級【C】級【D】級【E】級根據(jù)分級護理的原則和要求，實施護理措施，有護理質(zhì)量評價標準，有質(zhì)量可追溯機制。依據(jù)《護士條例》、《綜合醫(yī)院分級護理指導原則》、《臨床護理實踐指南（2011版）》等文件要求，規(guī)范護理行為，措施落實到位。優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)落實到位。（★）實施“以病人為中心”的整體護理，為患者提供適宜的護理服務(wù)。護士具備危重患者護理的相關(guān)知識與操作技能。有危重患者護理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范、工作流程及應(yīng)急預(yù)案，對危重患者有風險評估和安全防范措施。有圍手術(shù)期的護理常規(guī)和處臵流程，并有效執(zhí)行。執(zhí)行查對制度，能遵照醫(yī)囑正確提供治療、給藥等護理服務(wù)，及時觀察、了解患者用藥及治療反應(yīng)。遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù)。有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程。為患者提供心理與健康指導服務(wù)和出院指導。5.3.11有臨床路徑與單病種護理質(zhì)量控制制度，按流程提供符合規(guī)范的護理服務(wù)。按照本細則第四章第四節(jié)，第七章第三節(jié)執(zhí)行。按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫護理文件，定期質(zhì)量評價。評審標準自評要點自評結(jié)果達到級別（在適合的地方打“√”)【A】級【B】級【C】級【D】級【E】級定期進行護理查房、護理病例討論。對疑難護理問題組織護理會診。四、護理安全管理評審標準自評要點自評結(jié)果達到級別（在適合的地方打“√”)【A】級【B】級【C】級【D】級【E】級有護理質(zhì)量與安全管理組織，職責明確，有監(jiān)管措施。有主動報告護理不良事件制度與激勵措施。有針對不良事件案例成因分析及討論記錄5.4.4有護理風險防范措施，如跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯誤等。按照第三章患者安全目標的第五、七、八、九節(jié)標準的評價要求執(zhí)行。執(zhí)行臨床護理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理指南。有重點環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度，有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案及演練。五、特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測評審標準自評要點自評結(jié)果達到級別（在適合的地方打“√”)【A】級【B】級【C】級【D】級【E】級手術(shù)室建筑布局合理、分區(qū)明確，標識清楚、符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開的基本原則。建立手術(shù)室各項規(guī)章制度、崗位職責及操作常規(guī)，有考核及記錄。工作人員配備合理。手術(shù)室執(zhí)行《手術(shù)安全核查制度》，有患者交接、安全核查、安全用藥、手術(shù)物品清點、標本管理等安全制度，遵醫(yī)囑正確用藥，有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案。根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范（試行）》、《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》、《醫(yī)療廢物管理條例》等要求，建立手術(shù)室感染預(yù)防與控制管理制度及質(zhì)量控制標準，并有培訓、考核及監(jiān)督。評審標準自評要點自評結(jié)果達到級別（在適合的地方打“√”)【A】級【B】級【C】級【D】級【E】級建筑布局合理，設(shè)施、設(shè)備完善，符合相關(guān)規(guī)范要求。工作區(qū)域劃分符合消毒隔離要求。實施集中管理，合理配備工作人員，符合衛(wèi)生部管理消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范要求。建立規(guī)章制度、工作職責、工作流程，符合規(guī)范要求。建立完善的監(jiān)測制度，質(zhì)量控制過程的記錄符合追溯要求。（詳見4.19.7標準要求）建立工作人員的在職繼續(xù)教育制度，根據(jù)專業(yè)進展，開展培訓，更新知識。有新生兒病室工作制度、護理管理制度及規(guī)范、崗位職責、工作流程、護理常規(guī)，有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案或流程。新生兒室護理人力資源合理配備，護士經(jīng)專業(yè)理論與技術(shù)培訓，考核合格，實施責任制護理。有護理專項質(zhì)量管理考核標準、培訓及記錄。安全措施落實到位。.對醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生進行培訓，有監(jiān)測記錄；新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴消毒規(guī)范；有傳染病患者隔離護理措施。醫(yī)院管理一、依法執(zhí)業(yè)評審標準自評要點自評結(jié)果達到級別（在適合的地方打“√”)【A】級【B】級【C】級【D】級【E】級院及科室命名規(guī)范，提供的診療項目與執(zhí)業(yè)許可證上核準的診療科目全部相符。凡醫(yī)院內(nèi)命名為“中心”、“研究所”等機構(gòu)者，均持有省級及以上衛(wèi)生行政部門批準的文件。在國家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范的框架內(nèi)開展診療活動。醫(yī)院開展法律法規(guī)教育，有教育評價。由具備法定資質(zhì)的經(jīng)本院注冊的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員為患者提供診療服務(wù)。（★）見核心制度按照衛(wèi)生行政部門規(guī)定按時完成醫(yī)療機構(gòu)校驗，發(fā)布的醫(yī)療信息真實可靠。制定完整的醫(yī)院管理規(guī)章制度、崗位職責和診療規(guī)范。定期對職工進行培訓與教育，提高職工認真履行本崗位職責及執(zhí)行相關(guān)規(guī)章制度自覺性二、明確管理職責與決策執(zhí)行機制，實行管理問責制評審標準自評要點自評結(jié)果達到級別（在適合的地方打“√”)【A】級【B】級【C】級【D】級【E】級公立醫(yī)院實行院長負責制，院級領(lǐng)導應(yīng)把主要精力用于醫(yī)院管理工作，職責范圍明確，認真履責。公立醫(yī)院應(yīng)對重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項（三重一大）須經(jīng)集體討論，集體決策并按管理權(quán)限和規(guī)定報批與公示，由職工監(jiān)督。（★）就見核心制度醫(yī)院有明確的組織架構(gòu)圖，能清楚反映醫(yī)院組織架構(gòu)。依據(jù)醫(yī)院組織架構(gòu)，制定全院性工作制度和流程，明確各部門職能劃分，體現(xiàn)分層管理。各部門據(jù)此制定內(nèi)部工作制度和流程。評審標準自評要點自評結(jié)果達到級別（在適合的地方打“√”)【A】級【B】級【C】級【D】級【E】級加強管理部門的效能建設(shè)，實行目標管理責任制。部門內(nèi)或部門間建立恰當?shù)男畔鬟_和溝通協(xié)調(diào)機制。建立多部門共同參與的聯(lián)席會議制度，定期召開會議并有記錄。醫(yī)院與科室領(lǐng)導掌握現(xiàn)行的有關(guān)法律法規(guī)和部門規(guī)章，并能夠定期參加管理技能培訓，掌握管理技能。建立醫(yī)院運行與醫(yī)療業(yè)務(wù)指標體系，定期進行分析、檢查、改進管理工作。三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標和中長期發(fā)展規(guī)劃評審標準自評要點自評結(jié)果達到級別（在適合的地方打“√”)【A】級【B】級【C】級【D】級【E】級明確所在區(qū)域內(nèi)本醫(yī)院的功能任務(wù)與目標根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，明確醫(yī)院規(guī)模，制定醫(yī)院遠期與中長期規(guī)劃以及年度計劃。醫(yī)院總體發(fā)展建設(shè)規(guī)劃經(jīng)相關(guān)部門批準。醫(yī)院建筑符合國家建設(shè)標準和消防規(guī)范，滿足規(guī)模適宜、功能完善、布局合理、流程科學、環(huán)保節(jié)能、安全運行的要求。四、人力資源管理評審標準自評要點自評結(jié)果達到級別（在適合的地方打“√”)【A】級【B】級【C】級【D】級【E】級設(shè)臵人力資源管理部門，人事管理制度健全醫(yī)院有人力資源發(fā)展規(guī)劃、人才梯隊建設(shè)計劃和人力資源配臵方案。衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員配臵及其結(jié)構(gòu)適應(yīng)醫(yī)院規(guī)模任務(wù)的需要。專業(yè)技術(shù)人員具備相應(yīng)崗位的任職資格。評審標準自評要點自評結(jié)果達到級別（在適合的地方打“√”)【A】級【B】級【C】級【D】級【E】級有人員緊急替代機制，以保持病人獲得連貫診療衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)（醫(yī)、護、技）人員資質(zhì)的認定與聘用。（★）見核心制度外來短期工作人員的技術(shù)資質(zhì)管理。實行衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員崗前培訓制度。參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓。實施衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育制度。加強重點?？频膶W科建設(shè)和人才培養(yǎng)。貫徹與執(zhí)行《中華人民共和國勞動法》等國家法律法規(guī)的要求，建立與完善職業(yè)安全防護與傷害的措施、應(yīng)急預(yù)案、處理與改進的制度，上崗前有職業(yè)安全防護教育。五、信息與圖書管理評審標準自評要點自評結(jié)果達到級別（在適合的地方打“√”)【A】級【B】級【C】級【D】級【E】級建立以院長為核心的信息化管理組織及負責信息管理的專職機構(gòu)。制定信息化建設(shè)中長期規(guī)劃和年度工作計劃。有保障信息系統(tǒng)建設(shè)、管理的規(guī)章制度。管理信息系統(tǒng)應(yīng)用滿足醫(yī)院管理需求。臨床信息系統(tǒng)應(yīng)用滿足醫(yī)療工作需求。根據(jù)國家相關(guān)規(guī)定，實現(xiàn)信息互聯(lián)互通、交互共享。加強信息系統(tǒng)的安全保障和患者隱私保護。加強信息系統(tǒng)運行維護。評審標準自評要點自評結(jié)果達到級別（在適合的地方打“√”)【A】級【B】級【C】級【D】級【E】級信息化建設(shè)有經(jīng)費保障。信息系統(tǒng)專職技術(shù)人員配臵合理并有專業(yè)培訓。建立醫(yī)院運行與醫(yī)療業(yè)務(wù)指標體系，定期進行分析、檢查、改進管理工作。圖書館基本設(shè)臵和藏書數(shù)量能滿足臨床科研教學需求，能提供網(wǎng)絡(luò)版醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫檢索服務(wù)六、財務(wù)與價格管理評審標準自評要點自評結(jié)果達到級別（在適合的地方打“√”)【