急性化膿性膽管炎

急性化膿性膽管炎概述急性梗阻性化膿性膽管炎是膽管梗阻、嚴重的膽道感染、膽結石、膽汁排泄不暢通伴發(fā)細菌感染、化膿和積膿，重要癥狀有寒戰(zhàn)、發(fā)熱、腹痛、黃疸、休克。常發(fā)生在膽管結石膽道蛔蟲病，還見膽道狹窄或者癌癥梗阻，多體現(xiàn)為陣發(fā)性絞痛、發(fā)熱，呈現(xiàn)敗血癥的癥狀，常伴有不同程度的阻塞性黃疸，可并發(fā)感染中毒性休克。病因本病的特點是在膽道梗阻的基礎上伴發(fā)膽管急性化膿性感染和積膿、膽道高壓，大量細菌內毒素進入血液，造成多菌種、強毒力、厭氧與需氧菌混合性敗血癥、內毒素血癥、氮質血癥、高膽紅素血癥、中毒性肝炎、感染性休克以及多器官功效衰竭等一系列嚴重并發(fā)癥。重要病因膽管結石是急性化膿性膽管炎最常見的因素，占80%以上。膽道寄生蟲最常見的是膽道蛔蟲癥。在中國，特別是農村地區(qū)，腸道蛔蟲的感染率達50%~90%。胃腸功效紊亂、饑餓、驅蟲治療不當或胃酸缺少者，蛔蟲容易鉆入膽管?；紫x喜堿性環(huán)境，有鉆孔習性，易進入膽管，引發(fā)膽管不完全性梗阻，細菌被蛔蟲帶人膽道，在膽道梗阻、膽汁淤積的狀況下，大量生長繁殖，引發(fā)APC。腫瘤重要是膽管及壺腹周邊的腫瘤，以惡性腫瘤居多。膽管狹窄涉及膽總管下端狹窄，肝門部膽管及肝內膽管狹窄，狹窄能夠是一處，也能夠是多處，輕重程度不等，狹窄上段膽管擴張多伴結石存在。流行病學急性化膿性膽管炎好發(fā)于40~60歲，病死率20%~23%，老年人的病死率明顯高于其它年紀組，在非手術病例可高達70%。好發(fā)人群好發(fā)于40~60歲人群。癥狀起病急驟，忽然發(fā)生劍突下或右上腹激烈疼痛，普通呈持續(xù)性。繼而發(fā)生寒戰(zhàn)和弛張型高熱，體溫可超出40℃。常伴惡心和嘔吐。多數患者有黃疸，近半數患者出現(xiàn)煩躁不安、意識障礙、昏睡乃至昏迷等中樞神經系統(tǒng)克制體現(xiàn)，同時可伴有血壓下降，提示患者已發(fā)生敗血癥和感染性休克，是病情危重的一種體現(xiàn)，膽囊未切除者?？蓲屑澳[大和有壓痛的膽囊和肝臟。典型癥狀急性梗阻性化膿性膽管炎能夠體現(xiàn)為五聯(lián)征，即腹痛、高熱及寒戰(zhàn)、黃疸、休克、神經精神癥狀，不規(guī)定五個癥狀全部出現(xiàn)。典型臨床體現(xiàn)重要為腹痛、寒戰(zhàn)、高熱、黃疸，同時伴有休克以及神經中樞系統(tǒng)受克制的體現(xiàn)。本病發(fā)病急驟，病情進展快速。肝外和肝內性梗阻肝外性梗阻出現(xiàn)腹痛、寒戰(zhàn)、高熱、黃疸均較為明顯，肝內梗阻重要體現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱，但腹痛以及黃疸較輕，常伴有惡心、嘔吐的癥狀。神經系統(tǒng)癥狀重要體現(xiàn)為神志淡漠、嗜睡、神志不清甚至昏迷，合并休克可體現(xiàn)為煩躁不安、譫妄。體格檢查體溫常呈弛張熱，持續(xù)升高39~40℃以上，脈搏細而快，血壓減少，嘴唇發(fā)紺，肝腫大并且有壓痛以及叩擊痛，膽總管梗阻患者可出現(xiàn)膽囊增大。隨著癥狀急性癥狀多有膽道疾病或膽道手術史，出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、黃疸等急性癥狀。但由于膽道梗阻部位有肝內與肝外之別，腹痛與黃疸的程度差別很大，而急性膽道感染的癥狀則為各類膽管炎所共有。肝功效受損重要由于嚴重膽道化膿性炎癥、膽道高壓、內毒素血癥、膿毒敗血癥所造成，患者體現(xiàn)為持續(xù)弛張熱型，黃疸日漸加重，表達肝功效受到損壞，出現(xiàn)神志變化、脈快而弱，有中毒癥狀。感染性休克病情向嚴重階段發(fā)展，出現(xiàn)微循環(huán)障礙，水、電解質及酸堿平衡失調，患者體現(xiàn)為感染性休克、血壓下降、少尿，并且內環(huán)境穩(wěn)態(tài)逐步失去代償，各重要臟器發(fā)生功效障礙。多器官系統(tǒng)衰竭肝、腎、心、肺、胃腸、凝血等相繼或交替出現(xiàn)功效受損，構成嚴重的組合。如果病情進一步發(fā)展，膽道梗阻與膽道高壓不解除，則危及患者生命。消化道癥狀惡心、嘔吐較明顯，常在腹痛發(fā)生后即有嘔吐，除有膽道蛔蟲之外，嘔吐后普通不能使腹痛緩和，另外尚有腹脹、納差、便秘等癥狀。中樞神經癥狀中毒性腦損傷并伴有高熱，出現(xiàn)煩躁不安、嗜睡、神情淡漠、昏迷不醒等中樞神經癥狀。中毒性休克由于感染嚴重造成微循環(huán)障礙，多數可有血壓偏低，嚴重者常在發(fā)病24小時之內出現(xiàn)煩躁不安、呼吸急促、心率加速、肢冷唇干、血壓明顯下降，伴脫水、電解質紊亂、酸中毒、少尿、無尿等部分病例，可有瘀斑以及紫癜的皮下出血現(xiàn)象。其它癥狀皮膚及鞏膜黃染、上腹或右上腹壓痛、肌緊張、Murphy征陽性，部分病人可在右上腹觸及腫大的膽囊，如并有肝膿腫時可觸及腫大的肝臟并有壓痛。嚴重病例全身癥狀較重，但腹部癥狀較輕，如不及時急救，最后可造成昏迷、死亡。查體時應注意全身體現(xiàn)與腹部體現(xiàn)的程度，以精確鑒定病情輕重急緩。并發(fā)癥肝膿腫細菌停留在肝臟，引發(fā)肝膿腫。肝膿腫附近可出現(xiàn)化膿性感染、膈下膿腫、局限性腹膜炎。多器官功效衰竭以腎功效衰竭為主，另首先依次為呼吸功效衰竭、肝功效衰竭、循環(huán)衰竭和彌漫性血管內凝血(DIC)多見。多器官功效衰竭的病死率高于單器官衰竭的病死率。就醫(yī)指征一旦出現(xiàn)突發(fā)性右上腹持續(xù)性疼痛、寒戰(zhàn)及高熱、黃疸，即Charcot三聯(lián)征，應主動就醫(yī)。實驗室檢查多有血白細胞計數明顯增多，常達20×10^9/L，其上升程度與感染嚴重程度成正比，分類見核左移。膽道梗阻和肝細胞壞死可引發(fā)血清膽紅素、尿膽紅素、尿膽素、堿性磷酸酶、血清轉氨酶、γ-谷氨酰轉肽酶、乳酸脫氫酶等升高，猶如時有血清淀粉酶升高，表達伴有胰腺炎。血小板計數減少和凝血酶原時間延長，提示有彌散性血管內凝血(DIC)傾向。另外，常可有低氧血癥、代謝性酸中毒、低血鉀、低血糖等。血細菌培養(yǎng)陽性，細菌種類與膽汁中培養(yǎng)所得一致。門靜脈和周邊靜脈血中內毒素濃度超出正常人數10倍(正常值不大于50pg/ml)。臨床測定血小板量及AGG對鑒定病情程度和預后評價含有重要意義。B超可顯示膽管擴大范疇和程度以預計梗阻部位，可發(fā)現(xiàn)結石、蛔蟲或者不不大于1cm直徑的肝膿腫、膈下膿腫等。胸、腹X線片有助于診療膿胸、肺炎、肺膿腫、心包積膿、膈下膿腫、胸膜炎等，膽腸吻合手術后反流性膽管炎的患者，腹部X線片可見膽道積氣，上消化道鋇餐示腸膽反流。腹X線片還可同時提供鑒別診療，如排除腸梗阻和消化道穿孔等。CT掃描AFC的CT圖像不僅能夠看到肝膽管擴張、結石、腫瘤、肝臟增大、萎縮等征象，有潮流可發(fā)現(xiàn)肝膿腫。若懷疑急性重癥胰腺炎，可做CT檢查。經皮肝穿刺引流既可擬定膽道阻塞的因素和部位，又可做應急的減壓引流，但有加重膽道感染或使感染淤積的膽汁溢漏進腹腔的危險。磁共振膽胰管成像可顯示肝內膽管樹的全貌、阻塞部位和范疇，圖像不受梗阻部位的限制，是一種無創(chuàng)傷性的膽道顯像技術。診療原則根據重復發(fā)作的膽道病史，有高熱、寒戰(zhàn)、黃疸、全身中毒癥狀及腹膜炎體征，結合B超檢查可診療。根據患者癥狀和體征。血常規(guī)是白細胞計數與中性粒細胞比例偏高，血膽紅素增高或伴肝功效異常。腹部X線片。B超示膽囊增大或膽管擴張，有時可探及膽石。內鏡逆行胰膽管造影可提示梗阻部位和病變性質。經皮肝穿刺膽道造影術可提示膽系病變。治療急性化膿性膽管炎的感染癥狀較重，應當主動、全方位的進行綜合治療。急性化膿性膽管炎有可能會引發(fā)感染性休克，應當在抗感染的同時糾正休克，同時注意水、電解質的平衡。還需進行保肝治療，往往有膽管炎的病人，肝功效受損明顯，應當主動的進行保肝治療。急性化膿性膽管炎的治療應當聯(lián)合多個抗生素一起使用，以免引發(fā)病情進展和惡化。藥品治療患者應盡量進入重癥監(jiān)護病房，應禁食，加強支持治療，注意水、電解質平衡?？剐菘酥委熭斠?、輸血補充血容量，監(jiān)測尿量，必要時應用血管活性藥品，如間羥胺與多巴胺，維持收縮壓不不大于90mmHg?？垢腥局委熤匾槍Ω锾m陰性桿菌，同時要注意對厭氧菌及球菌混合感染的治療，應選用廣譜、強效抗生素聯(lián)合應用，如頭孢哌酮及喹諾酮類加甲硝唑，行血及膽汁培養(yǎng)，根據藥敏實驗成果選擇敏感及膽汁中藥品濃度高的抗生素。腎上腺糖皮質激素在大劑量有效抗生素應用下，同時應用激素可穩(wěn)定溶酶體膜、緩和毒血癥、改善應激能力，如氫化可的松、地塞米松靜脈滴注。解痙止痛治療可予以33%硫酸鎂口服、山莨菪堿或丁溴東莨菪堿肌內注射。注意防止應激性潰瘍出血、腎功效不全，主動防治多臟器衰竭。手術治療膽總管切開引流術并發(fā)膽囊積膿及結石者，可同時取出膽石并作膽囊造口引流術，待病情改善后，再做第二次手術。手術時宜先探查膽總管，取出膽管內的結石，放置T形引流管。若肝管開口處梗阻，則必須將其擴大或將狹窄處切開。盡量取出狹窄上方的結石，然后將引流管的一臂放至狹窄處上方肝管內，才干達成充足引流的目的。緊急膽道減壓引流患者生命體征允許的狀況下，也可用經鼻膽管引流?；撔阅懝苎椎淖o理應力求簡樸有效，重要是ERCP鼻膽管引流術或膽管切開探查和引流術。應注意的是引流管必須放在膽管梗阻的近側，在梗阻遠側的引流是無效的，病情不能得到緩和。如病情條件允許，還可切除有炎癥的膽囊，待患者渡過危險期后，再徹底解決膽管內的病變。預后本病預后不良，但由于生活水平提高、衛(wèi)生條件改善，以及多個診療、治療技術的發(fā)展，使本病的病死率有了明顯下降。輕型急性膽管炎治療效果極佳，其死亡與潛在疾病或手術并發(fā)癥有關。重型急性膽管炎的病死率仍然較高，出現(xiàn)多器官功效衰竭者的預后極差，病死率高達60%~70%。能否治愈手術治療后能夠治愈。飲食急性化膿性膽管炎手術治療后需注意飲食，普通要根據手術治療后來與否排氣或者排便，排氣后來能夠喝流質易消化飲食，排便后來能夠清淡飲食以及高蛋白飲食，例如喝米粥，不能吃高脂肪、油膩食物和暴飲暴食。能夠增加進食次數，注意進食后來與否有腹脹、腹痛或者腹瀉的發(fā)生。飲食調理宜吃抗菌、消炎、清淡、增進消化、增強免疫力的食物。忌吃富含脂肪的食物，如豬油、肥肉、牛油；忌吃辛辣刺激的食物，如辣椒、花椒、胡椒、生蒜；忌吃容易產氣的食物，如紅薯、洋蔥、芋頭。少吃高膽固醇的食品，禁食煎炸食品，烹調盡量少用動物油，可適量增加植物油，不飲酒。護理早期應用大劑量敏感抗生素抗感染，注意水、電解質及酸堿平衡，加強全身支持治療，控制膽道感染。日常護理進行必要的抗感染治療，控制好病情。避免食用過于辛辣、刺激的食物，以免造成炎癥進一步加重。避免食用過于肥甘厚膩的食物，例如肥肉、蛋糕等，否則可能會加重膽的負擔，不利于化膿性膽管炎的恢復。病情監(jiān)測膽道蛔蟲癥是肝膽管結石形成的重要因素，因此，防治膽道蛔蟲癥是防止AOST的極其重要的方面。重要是注意飲水、飲食衛(wèi)生，防治腸道蛔蟲病，如已確診為膽道蛔蟲癥，則應盡快治療行驅蛔治療，予以鎮(zhèn)痛、解痙、控制感染，促使蛔蟲自行從膽道退出。進行十二指腸內鏡檢查，用圈套器將部分進入膽總管口的蛔蟲套住拉出體外，治療無效時方考慮手術治療。菌