常見顱內(nèi)腫瘤鑒別診療要點

常見顱內(nèi)腫瘤鑒別診療要點幕上腫瘤鑒別診療1.星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤：腫瘤多發(fā)生在髓質(zhì)。CT密度、MRI信號不均勻，增強掃描呈不規(guī)則強化或不規(guī)則環(huán)形強化，并隨腫瘤惡性程度增高而遞增，其強化程度不如腦膜瘤明顯，且不均一，不直接與腦膜相連，也不出現(xiàn)顱骨骨質(zhì)變化。2.少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤：CT示不規(guī)則混合密度影，病灶內(nèi)條狀或片狀鈣化是其特性體現(xiàn)。3.室管膜瘤：源于腦實質(zhì)或源于側(cè)腦室而突入腦實質(zhì)的室管膜瘤呈分葉狀，腫瘤內(nèi)斑點狀細(xì)小鈣化；而星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤多呈圓形，鈣化較大呈片狀或弧形。4.腦膜瘤：腦實質(zhì)外良性腫瘤，影像學(xué)示腦外占位征象。CT示圓形或類圓形稍高或明顯高密度影，增強明顯強化，瘤內(nèi)可見囊變或鈣化，瘤周多伴水腫，以廣基與硬膜相連，多伴有附著處骨質(zhì)變化。MRI腫瘤信號與灰質(zhì)相似，T1等信號，T2高或等信號。腫瘤邊沿清晰，可見包膜、引流靜脈及顱骨變化。5.轉(zhuǎn)移瘤：既往有腫瘤病史者出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀和局限定位體征，首先考慮轉(zhuǎn)移瘤。無腫瘤病史，40歲以上人群短期內(nèi)病情進(jìn)展快速，在腦皮質(zhì)與髓質(zhì)交界處出現(xiàn)圓形病灶，單發(fā)或多發(fā)，其密度不均勻，增強掃描示環(huán)形強化，可伴有顱骨轉(zhuǎn)移，為破壞性，也應(yīng)考慮轉(zhuǎn)移瘤。其與腦內(nèi)病灶有一定距離。多發(fā)性轉(zhuǎn)移瘤應(yīng)與多發(fā)性腦膿腫、結(jié)核球、淋巴瘤、多發(fā)性硬化以及多中心膠質(zhì)瘤相鑒別。單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤與膠質(zhì)瘤、淋巴瘤、腦膿腫鑒別。6.淋巴瘤：CT不均勻略高密度，增強后均勻強化，但邊沿不如腦膜瘤銳利，強化亦不如腦膜瘤明顯，且不與腦膜相連，亦無骨質(zhì)變化。7.腦膿腫：CT示圓形或卵圓形密度減低影，增強后明顯環(huán)形增強，其病灶增強環(huán)多規(guī)則而持續(xù)，厚薄相對均勻，邊界清晰，周邊腦組織低密度水腫帶明顯。多發(fā)囊性轉(zhuǎn)移瘤和腦膿腫在CT上常難以分辨，但腦膿腫有感染源或發(fā)熱史，抗感染治療后病灶縮小或消失。8.腦梗塞：與腦血管分布區(qū)相吻合，CT復(fù)查病灶密度進(jìn)行性下降，邊界清晰，占位征象消失，并可出現(xiàn)局灶性腦萎縮。9.動靜脈畸形：CT示不規(guī)則混合密度，無占位效應(yīng)，鈣化明顯，可伴有局限性腦萎縮。MRI常見血管流空影。DSA可明確診療。xx腫瘤鑒別診療：1.垂體腺瘤：大多見于15歲后來患者，常有典型的雙顳側(cè)偏盲，視神經(jīng)萎縮及內(nèi)分泌變化。X線檢查示蝶鞍擴大，鞍底破壞，鈣化少見，腫瘤位于鞍內(nèi)。CT呈等或高密度腫塊影，邊沿清晰，呈分葉狀，瘤內(nèi)出血為高密度，無鈣化，增強不如腦膜瘤明顯，但囊變機會多。MRI示等T1、等T2信號，并發(fā)出血示T1高信號。微腺瘤尚未強化呈低信號。垂體上緣膨隆，垂體柄移位，是診療垂體瘤的間接征象。2.鞍上腦膜瘤：多見于成年人，患者有視力下降、偏盲、視盤萎縮而無內(nèi)分泌功效變化及下視丘損害癥狀。腫瘤普通源于鞍結(jié)節(jié)、鞍隔或鞍旁。冠狀位掃描腫瘤不源于鞍內(nèi)，蝶鞍不擴大；CT示腦膜瘤伴有骨質(zhì)增生，鈣化略多，囊變少。MRI示T1低信號，T2高信號，可見正常垂體。CT及MRI強化程度高。CAG眼動脈供血，有腫瘤血管。3.顱咽管瘤：發(fā)病年紀(jì)較輕，常有尿崩、身體發(fā)育障礙、性功效障礙等內(nèi)分泌變化，可發(fā)生在鞍上或鞍內(nèi)。CT示病灶大部分為低密度區(qū)，與腦脊液相仿或略高，提示囊變，囊壁相對較薄，伴有或不伴實質(zhì)部分，半數(shù)以上可見鈣化，囊壁鈣化呈蛋殼狀，實質(zhì)部分為塊狀或點狀，增強后未鈣化部分及實質(zhì)部分可增強。MRI示囊變部分T1為高信號或含高低信號，而垂體瘤囊變?yōu)榈托盘枴?.異位松果體瘤（生殖細(xì)胞瘤）：多發(fā)生于小朋友及青春期，尿崩為首發(fā)及長久唯一癥狀，蝶鞍形態(tài)大多正常。CT示鞍區(qū)類圓形高密度影，邊沿清晰，內(nèi)有散在鈣化點，增強后均勻強化。MRIT1等或稍低信號，T2高信號。有時在術(shù)前與垂體瘤很難鑒別。（見三腦室后腫瘤鑒別診療）5.星形細(xì)胞瘤：多源于視交叉、垂體柄或第三腦室前部，冠狀位可見其來源于鞍上，CT示病灶密度不均勻，以略低密度為主，間有等密度區(qū)，可伴有少量點狀鈣化，增強后強化程度低于垂體瘤。6.表皮樣囊腫（膽脂瘤）：位于鞍上或鞍旁，CT示水樣密度，CT值可低至-20Hu下列。囊壁可鈣化。MRIT1低信號，T2高信號，信號強度明顯高于腦脊液，增強后腫瘤內(nèi)容物和包膜均不強化。7.蛛網(wǎng)膜囊腫：先天性多見，位于鞍上或鞍旁，CT密度、MRI信號均與腦脊液相似，囊壁如能顯示，也極薄且不強化，鄰近腦組織有受壓體現(xiàn)，局部顱骨變薄、膨隆。8.動脈瘤：CT見鞍上或鞍旁邊沿清晰的圓形稍高密度影，增強后明顯均一強化。MRI有流空現(xiàn)象，伴血栓形成和瘤腔內(nèi)有渦流存在時信號強度復(fù)雜。如疑有動脈瘤，應(yīng)行DSA檢查以定性。幕下小腦半球及蚓部腫瘤鑒別：1.髓母細(xì)胞瘤：常見于小朋友，好發(fā)與蚓部，常侵入或累及四腦室。CT病灶多為高密度，邊界清晰，增強后成均勻一致增強。MRIT1和T2分別示低、等或高信號，少見鈣化、出血、囊變和壞死。T2相信號強度及增強后強度不及血管母細(xì)胞瘤。沿蛛網(wǎng)膜下腔種植轉(zhuǎn)移是髓母細(xì)胞瘤的特性，而星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤好發(fā)于小腦半球，若發(fā)生在小腦蚓部，則難以與髓母鑒別。2.血管母細(xì)胞瘤：囊結(jié)節(jié)型囊腔大結(jié)節(jié)小，增強后可見結(jié)節(jié)增強。實質(zhì)型腫瘤T2信號明顯升高，增強后明顯強化，瘤內(nèi)或瘤周可見血管流空信號。少數(shù)病人有家族史和伴發(fā)視網(wǎng)膜血管瘤或胰、腎等部位病變，有助于診療。3.室管膜瘤：源于四腦室的室管膜瘤侵及小腦半球、蚓部，與小腦星形細(xì)胞瘤相鑒別，前者囊變率低，常呈分葉狀及斑點狀細(xì)小鈣化。4.囊性膠質(zhì)瘤：囊壁有不規(guī)則強化，壁結(jié)節(jié)多較大而強化不及血管母細(xì)胞瘤明顯，不伴有異常血管流空影。5.腦膿腫：有感染史，膿腫壁有環(huán)形強化，且厚薄一致，無壁結(jié)節(jié)。膿腫周邊水腫明顯。（參見幕上腫瘤鑒別診療7）6.出血：多發(fā)生在中老年，CT出血呈局限性高密度，無增強效應(yīng)。星膠伴出血多見于小朋友、青少年，血腫周邊出現(xiàn)增強現(xiàn)象。7.轉(zhuǎn)移瘤：見幕上腫瘤鑒別診療5。橋角腫瘤鑒別診療：1.聽神經(jīng)瘤：常以耳聾、耳鳴起病，三叉神經(jīng)痛少見。以內(nèi)聽道為生長中心，內(nèi)聽道擴大，兩側(cè)相差2mm故意義。CT低密度或等密度病灶，普通會鈣化，較少廣基與巖骨相連，均勻或不均勻強化。MRIT1示低或低、等混合信號，T2為高等信號，呈鼠尾狀突入內(nèi)聽道，邊沿光滑，囊變多見。2.腦膜瘤：發(fā)病年紀(jì)、病程與聽神經(jīng)瘤相似，但腦膜瘤的聽力減退較輕，前庭功效變化不明顯，而面神經(jīng)和三叉神經(jīng)癥狀較重，其不以內(nèi)聽道為中心，鄰近巖骨尖有破壞和巖骨骨質(zhì)增生。CT示略高密度或等密度卵圓形腫塊，均勻增強，與巖骨廣基相連，內(nèi)聽道正常，有時腫瘤鈣化。MRIT1等信號為主，T2高信號，囊變少見，明顯均勻強化。（見幕上腫瘤鑒別診療4）3.上皮樣囊腫（膽脂瘤）：青年人陣發(fā)性三叉神經(jīng)痛，重要限于第三支，或有面肌痙攣、視力減退，視神經(jīng)萎縮或因素不明多次腦膜炎發(fā)作，聽力減退不明顯，前庭功效正常。CT示低密度病灶，輪廓清，無囊變及強化，形態(tài)不規(guī)則，邊沿不整，可沿腦池竄行至顱中窩或腦干腹側(cè)面，MRI信號與脂肪或腦脊液相似，T1高信號，T2信號削弱，與聽神經(jīng)瘤正好相反，“脂肪－腦脊液平面”為膽脂瘤破裂后的特殊體現(xiàn)，巖骨與內(nèi)聽道無變化。4.三叉神經(jīng)鞘瘤：早期出現(xiàn)非典型三叉神經(jīng)痛，三叉神經(jīng)分布區(qū)感覺減退和運動根受累癥狀，耳聾出現(xiàn)較晚較輕，腫瘤位于三叉神經(jīng)節(jié)附近不累及內(nèi)聽道，故無內(nèi)聽道擴大。CT等或低密度腫塊，均勻或環(huán)狀強化。MRIT1低信號，T2高信號，與聽神經(jīng)瘤MRI征像相似，?？缰小⒑箫B窩呈啞鈴狀，顱底像可見圓孔或卵圓孔擴大。5.蛛網(wǎng)膜囊腫：無內(nèi)聽道擴大，CT低密度，增強無強化。6.膠質(zhì)瘤：顱內(nèi)壓增高和小腦、腦干癥狀出現(xiàn)較早。MRI示腫瘤從小腦、腦干或四腦室向橋角發(fā)展，T1低信號，T2高信號，增強除小腦腫瘤囊變外，其它均明顯強化。顱底骨質(zhì)無變化，內(nèi)聽道正常。三腦室后部（松果體區(qū)）腫瘤鑒別診療：1.松果體區(qū)生殖細(xì)胞瘤：臨床出現(xiàn)鄰近構(gòu)造受壓、顱內(nèi)壓增高及內(nèi)分泌癥狀，頭顱片示顱內(nèi)壓增高及松果體區(qū)異常鈣化，小朋友在該區(qū)出現(xiàn)直徑超出1cm的鈣化斑，應(yīng)懷疑生殖細(xì)胞瘤。CT示等密度或稍高密度腫塊，內(nèi)含高密度鈣化斑，腫瘤呈圓形或蝴蝶狀，增強后腫塊強化，邊沿清晰。MRIT1等信號，2.3.4.5.T2高信號，增強后腫塊明顯強化，邊沿更清晰，T1和T2相腫瘤鈣化斑為低信號。生殖細(xì)胞瘤對放療特敏感，故實驗性放療后病變可縮小或消失?；チ觯侯^顱片常見腫瘤鈣化斑，如發(fā)現(xiàn)有牙齒或骨骼影，有助定性診療。CT掃描多為囊性，示混雜密度，邊沿清晰，瘤內(nèi)高密度鈣化斑和低密度囊腔，增強掃描腫塊明顯強化，而囊變區(qū)不強化。MRIT1示混雜信號：脂肪為高信號，實質(zhì)為等信號，牙齒和鈣化為低信號。松果體細(xì)胞瘤：因松果體細(xì)胞有克制性腺的作用，患兒不出現(xiàn)生殖細(xì)胞瘤的第二性征早熟，青、中年則體現(xiàn)性功效減退。CT示均勻等密度或稍高密度腫塊，增強掃描強化程度不如生殖細(xì)胞瘤明顯。膠質(zhì)瘤（星膠、多形膠）：腫瘤向四周組織浸潤性生長，臨床體現(xiàn)與生殖細(xì)胞瘤相似。CT示混雜密度，增強后明顯強化。MRIT1低信號，T2高信號，瘤周有明顯水腫帶。上皮樣囊腫（膽脂瘤）：CT示低密度，包膜有不全鈣化和散在鈣化斑。MRI信號介于腦組織與腦脊液之間，T1低信號，T2高信號。（見鞍區(qū)腫瘤鑒別診療6及橋角腫瘤鑒別診療3）腦室腫瘤：1.三腦室前：星膠、室管膜瘤、膠樣囊腫、室管膜囊腫、脈絡(luò)叢乳頭狀瘤、顱咽管瘤。2.三腦室內(nèi)：膠質(zhì)瘤、室管膜瘤、粘液囊腫、乳頭狀瘤。3.三腦室后（松果體區(qū)）：膠質(zhì)瘤、生殖細(xì)胞瘤、畸胎瘤、表皮樣囊腫、松果體細(xì)胞瘤。4.四腦室：室管膜瘤、脈絡(luò)叢乳頭狀瘤。5.側(cè)腦室：前室管膜瘤、后脈絡(luò)叢乳頭狀瘤和腦膜瘤、腦實質(zhì)膠質(zhì)瘤突入。側(cè)腦室xx腫瘤鑒別診療：1.腦膜瘤位置較深與膠質(zhì)瘤混淆，膠質(zhì)瘤為不均勻密度病灶，邊界常不規(guī)則和不清晰。2.脈絡(luò)叢乳頭狀瘤常位于三角區(qū)，重要發(fā)生在小兒和少年。腦膜瘤多發(fā)生在中年人。CAG對腫瘤定性有協(xié)助：脈絡(luò)膜前動脈增粗及腫瘤染色。3.室管膜瘤多發(fā)生在前角或體部。（參見幕上腫瘤鑒別診療）腦室內(nèi)外腫瘤鑒別：來源于腦室1.腫瘤完全在腦室內(nèi)2.腫瘤周邊有腦脊液圍繞3.病變與腦室壁呈銳角4.腦室壁外突來源于腦室外1.大部分瘤體突入腦室內(nèi)生長，腦室呈向心性凹陷2.病變與腦室壁呈鈍角3.腫瘤與腦實質(zhì)連接處有水腫枕骨大孔區(qū)腫瘤不同組織1.2.3.4.5.髓母細(xì)胞瘤和星形膠質(zhì)瘤由小腦扁桃體長入枕大孔區(qū)。室管膜瘤和乳頭狀瘤由四腦室正中孔進(jìn)入。延髓內(nèi)神經(jīng)膠質(zhì)瘤以室管膜瘤和星膠常見。腦膜瘤由枕大孔區(qū)腦脊膜長出。神經(jīng)鞘瘤從后組顱神經(jīng)以及上頸部脊神經(jīng)根發(fā)出。顱內(nèi)鈣化病灶鑒別診療：1.星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤：多為斑點裝鈣化，遠(yuǎn)不如少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤鈣化明顯，且常出現(xiàn)瘤內(nèi)囊變和環(huán)形增強。2.少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤：CT示大腦半球（特別額葉）略低或等密度病灶，邊界不清，病灶內(nèi)出現(xiàn)大而明顯條狀或斑片狀鈣化。3.腦膜瘤：多呈斑點狀均勻散布，腫瘤邊界清晰，平掃均勻稍高密度，常伴骨質(zhì)增生變化。4.顱內(nèi)動靜脈畸形：病灶內(nèi)出現(xiàn)條狀明顯鈣化，無占位效應(yīng)，增強可見血管增強影。5.腦內(nèi)結(jié)核瘤：伴斑片狀鈣化，病灶多較小，而周邊水腫相對