腹腔鏡檢查術(shù)

腹腔鏡檢查術(shù)腹腔鏡檢查術(shù)（laparoscopy）是通過人工氣腹在腹腔內(nèi)產(chǎn)生一種空間，再插入內(nèi)窺鏡對腹腔內(nèi)臟器進行觀察，并可在直視下穿刺和切取活組織進行病理檢查的一種辦法，這對疾病的診療有很大的協(xié)助，近十余年來腹腔鏡技術(shù)已應(yīng)用于外科手術(shù)，開展對疾病的治療，但腹腔鏡檢查術(shù)必竟是一種創(chuàng)傷性檢查，普通先采用非創(chuàng)傷性檢查，疾病仍難以確診，且有行腹腔鏡檢查的適應(yīng)證時才考慮施行。一、適應(yīng)證(一)腹水因素不明對肝硬化、結(jié)核性腹膜炎或盆腔腫瘤等疾病引發(fā)的腹水，鑒別有很大協(xié)助。(二)黃疸因素不明對鑒別梗阻性黃疸和肝細胞性黃疸有很大協(xié)助。(三)肝膽疾病對肝炎、肝硬化、肝腫瘤、肝包蟲病、多囊肝、肝膿腫、膽囊炎、膽結(jié)石等診療有很大協(xié)助。(四)腹膜病變對結(jié)核性腹膜炎、腹膜間皮瘤、腹膜轉(zhuǎn)移癌等病變可直視下觀察和獲取活組織檢查，對疾病確診有很大協(xié)助。(五)腹痛因素不明對有無腹腔內(nèi)粘連，壞死性小腸炎、子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔炎、陳舊性宮外孕等診療有很大協(xié)助。(六)腹腔腫瘤對卵巢腫瘤、腹腔內(nèi)腫瘤定位和獲取活組織檢查，擬定病變性質(zhì)有很大協(xié)助。(七)對疾病開展治療現(xiàn)在可開展腹腔鏡膽囊切除，肝腎囊腫開窗引流，腸粘連松解，胃穿孔修補，迷走神經(jīng)切斷，脾切除，疝修補，精索靜脈曲張高位結(jié)扎，腎上腺腫瘤切除，異位妊娠切除，子宮肌瘤切除及全子宮切除等手術(shù)。二、禁忌證(一)心肺功效不全因人工氣腹使腹內(nèi)壓增高，橫膈抬高，限制了肺擴張，使肺通氣量下降，腹內(nèi)壓升高，使上、下腔靜脈血液回流受阻，回心血量減少，心排血量下降。(二)出血性疾病易產(chǎn)生腹腔內(nèi)出血。(三)妊娠3個月以上(四)腹腔廣泛粘連及多發(fā)性包裹性積液者因這種病例不易建立氣腹，腸管粘連易在穿孔時穿入腸管。(五)腹部疝如腹股溝疝、臍疝、膈疝等。(六)肝硬化大量腹水應(yīng)利尿及排放腹水后進行。(七)腹腔感染易發(fā)生彌漫性腹膜炎等。(八)不能合作配合檢查者。三、術(shù)前準備(一)患者準備1．與患者及家眷闡明手術(shù)操作過程，訂立手術(shù)志愿書。2．測定出、凝血時間，凝血酶原時間血小板計數(shù)，如發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)予以VitK10mg每日1次肌肉注射連用3日，必要時輸注凝血酶原復(fù)合物，待出凝血機制糾正后，再進行手術(shù)。3．術(shù)前禁食8～12小時，全腹皮膚準備。4．大量腹水者適宜排放腹水及利尿，待腹水減少后再進行檢查。5．術(shù)前半小時排空膀胱，腹部脹氣明顯者可行清潔灌腸。6．術(shù)前半小時予以地西泮10mg肌肉注射。(二)器械準備1．腹腔鏡自動冷光源，錄像機、攝像監(jiān)視系統(tǒng)，微型攝像頭得到圖像通過轉(zhuǎn)換器連接在電視屏幕上，能清晰地顯示腹腔內(nèi)臟器的解剖狀況，慣用視角為0o和30o角。2．CO2氣腹系統(tǒng)Veress彈簧氣腹針是一種不銹鋼制成雙鞘針，外鞘直徑為2mm，針管長度100mm，內(nèi)鞘比外鞘稍長，遠端封閉為鈍頭可反彈的針芯，內(nèi)鞘前端有側(cè)孔，可通過內(nèi)鞘針芯注水注氣和抽吸液體，針芯尾部有彈簧保護裝置，穿刺腹壁時針芯遇阻力時，內(nèi)鞘針芯回縮外鞘內(nèi)，針管穿入腹腔阻力消失，內(nèi)鞘針芯因彈簧反彈而穿入腹腔伸出在比它短的針管外鞘前保護腹內(nèi)臟器不受損傷。內(nèi)鞘比處鞘稍長針尾部有二個接頭呈凹凸不同構(gòu)造，可同時連接CO2充氣管和腹內(nèi)測壓管，連接時不能接錯、充氣導(dǎo)管，全自動氣腹肌，CO2鋼瓶。全自動氣腹機備有CO2總壓力表，氣腹壓力表，注氣流量控制表，氣腹肌流出總量表。3．電凝系統(tǒng)高頻電凝器使用時需連接接電線以防干擾。4．沖洗吸引系統(tǒng)5．器械系統(tǒng)5mm套管針2個，沖洗吸引管，縫合針線，持針器，圈套器，取物網(wǎng)，探針，高頻電凝器，活檢鉗，穿刺針等。皮膚消毒擦皮鉗3把，巾鉗4把，6號注射針和6號穿刺針各1個，10ml和50ml注射器各1副，彎盤碗各1個。無菌中單、大單、無菌手術(shù)衣，手套、帽子、口罩各2~3套。注氣用無菌橡皮管2m，無菌紗布。6．藥品：2%利多卡因40ml，2%碘酊，70%乙醇，地西泮10mg，盛有4%甲醛的組織標本固定液小瓶1只，培養(yǎng)管1只，清潔試管2~3只。四、操作辦法(一)首先檢查腹腔鏡和附屬器械與否完好(二)術(shù)者刷手，戴無菌帽子、口罩，穿無菌手術(shù)衣和戴無菌手套。(三)患者仰臥于手術(shù)臺上，術(shù)者用2%碘酊以臍為中心，行全腹部皮膚消毒用70%乙醇以臍為中心行全腹部皮膚常規(guī)消毒2遍至碘酊黃色擦凈。(四)人工氣腹1．穿刺點常選擇左髂前上棘與臍連線中外1/3交點，或選擇臍下正中線上1/2處作為穿刺點，用0.5%利多卡因于穿刺點作局部浸潤麻醉至腹膜壁層。2．用小手術(shù)刀尖于穿刺點刺一小口，提起腹壁皮膚，Veress氣腹針指向恥骨呈60o角進行逐級穿刺，當氣腹針穿過筋膜和腹膜時有兩次突破感覺，見針尾彈簧將鈍頭針芯向腹腔內(nèi)推出時，闡明氣腹針已進入腹腔內(nèi)，這時用盛有20ml生理鹽水的注射器連接氣腹針針尾部的充氣管，將三通開關(guān)接通充氣管，見注射器水柱自然下降，或可抽得非出血性液體均闡明氣腹針穿刺成功。3．拔下注射器用無菌橡皮管一端與氣腹針充氣管相連接，無菌橡皮管另一端請助手連接于CO2全腹肌的排氣接口，將另一條無菌橡皮管一端連接氣腹針針尾的腔內(nèi)測壓管口，另一端連接于CO2氣腹肌的壓力表接口。4．氣腹充氣量普通腹腔內(nèi)初次充氣量3～4L，進氣宜緩慢，每分鐘少于1L，維持腹內(nèi)壓15mmHg（2.0Kpa）約需充氣數(shù)分鐘，充氣時要親密觀察兩側(cè)腹壁與否均勻膨脹，并叩診肝濁音與否消失，全腹與否呈鼓音。5．腹壓已達適宜值，則將氣腹機的手動補氣閘調(diào)向自動補氣閘，使腹內(nèi)壓保持穩(wěn)定，將氣腹針針尾三通開關(guān)連通腔內(nèi)測壓管。(五)腹腔鏡檢查1．患者體位上腹部臟器的觀察采用頭高足低傾斜10~20o角，下腹部臟器的觀察采用頭低足高傾斜15o角，右側(cè)臟器的觀察采用右側(cè)身體稍上抬，左側(cè)臟器的觀察采用左側(cè)身體稍上抬的體位。2．切口選擇可選臍輪上或臍輪下避開血管，診療性腹腔鏡檢查，常采用2%利多卡因作局部浸潤麻醉，直徑約4cm左右，如局部浸潤麻醉至腹膜壁層，可見氣體逸出，即可拔針。3．用手術(shù)刀在局部麻醉點作一橫形或弧形長約1.5cm小切口，切開皮膚和皮下組織，然后用血管鉗鈍性分離達肌鞘時，用手術(shù)刀在肌鞘上劃一小口。4．令患者略屈頸抬肩，使腹肌收縮緊張，將腹腔鏡套管與穿刺針套好，診療性腹腔鏡檢查常選用直徑5mm腹腔鏡套管，腹腔鏡套管穿刺針呈垂直或向足方向傾斜45o角進行穿刺，通過腹壁進入腹腔時有突破感覺和針軸彈簧釋放感，此時將腹腔鏡套管穿刺針繼續(xù)送入1cm～2cm。5．為擬定腹腔鏡套管穿刺針與否進入腹腔，用50ml空注射器連接穿刺針抽吸有氣體吸出而無血液吸出，再用盛有2.5ml生理鹽水的10ml注射器連接穿刺針，見生理鹽水能順利流入腹腔，將穿刺針的針尾連接CO2氣腹機測壓管，測得腹腔內(nèi)壓為10mmHg（1.3kpa），均證明腹腔鏡套管穿刺針在腹腔內(nèi)，并未穿入臟器。6．將穿刺針的針尾連接CO2氣腹機的進氣管，向腹腔內(nèi)補CO2氣，進氣宜緩慢速度不超出1L/min，普通補氣2L~3L，腹內(nèi)壓不超出20mmHg（2.7kpa）。7．然后拔出穿刺針，見腹腔鏡套管內(nèi)活瓣快速自動關(guān)閉，以防腹腔內(nèi)氣體外溢。8．啟動腹腔鏡冷光源，將纖維腹腔鏡插入腹腔鏡套管內(nèi)，將患者體位調(diào)節(jié)至頭高足低傾斜10o～20o角，觀察上腹部臟器，分別取向左傾斜觀察肝臟，向右傾斜觀察脾臟，如腹水量多影響觀察，可適宜吸引，分別觀察肝前表面，下表面，邊沿，圓韌帶、胃、大網(wǎng)膜、腹膜、橫結(jié)腸、膽囊底部、脾邊沿和下表面。將病人體位調(diào)節(jié)至頭低足高傾斜15o角，可觀察盆腔臟器，卵巢、輸卵管、子宮等狀況。9．窺視滿意后，可采用活組織檢查，自窺鏡治療孔插入menghini針，于直視下選擇適宜部位邊活檢邊電凝止血，亦可用成人腰椎穿刺針自腹壁穿入直視下穿刺吸引取出標本，吸取標本放入事先準備的盛有4%甲醛固定液的小瓶中，送病理學檢查。如發(fā)現(xiàn)有膿腫應(yīng)穿刺后放入培養(yǎng)管中作細菌培養(yǎng)和藥品敏感實驗。10．可配有攝影設(shè)備隨時進行彩色攝影，待觀察檢查完畢，見活組織檢查部位無止血后，可放出腹內(nèi)氣體，拔出腹腔鏡和腹腔鏡套管，局部切口用絲線縫合，覆蓋無菌紗布后用膠布固定。五、術(shù)后解決(一)普通解決傷口觀察有無滲液、滲血，腹部有無壓痛、腹肌緊張、反跳痛等體征。(二)測血壓、脈搏、呼吸每半小時一次，直至血壓平穩(wěn)。(三)術(shù)后適宜補液，6h后可進食半流質(zhì)。(四)傷口5~7天拆線。六、并發(fā)癥及其解決(一)傷口出血及內(nèi)臟出血傷口滲血可換無菌紗布加壓止血，如出血不止，行診療性腹腔穿刺抽得血液，則為腹腔內(nèi)臟器出血，應(yīng)抗休克、止血藥品治療，必要時剖腹手術(shù)止血。(二)人工氣腹的并發(fā)癥1．皮下氣腫是由于腹內(nèi)壓升高時氣體從切口處泄出分散于皮下，或人工氣腹時氣體注于皮下所致，術(shù)后可見皮下腫脹，壓之有捻發(fā)感，皮下皮腫普通于24h內(nèi)可自行吸取。2．縱膈氣腫是人工氣腹時氣體經(jīng)腹膜后間隙進入縱膈所致。患者覺胸骨后疼痛，向雙肩和雙上肢放射，伴氣急、胸痛，體檢見胸骨上窩皮下氣腫，嚴重者皮下氣腫可擴展至胸部及雙上肢，觸之有捻發(fā)感，心濁音界縮小，頸靜脈怒張、心率增快、血壓減少，X線胸片見縱膈及胸膜下結(jié)締組織內(nèi)多發(fā)性不規(guī)則透亮區(qū)。輕癥患者予吸氧、止痛治療，一周后可吸取消失，嚴重者可予胸骨上窩，鎖骨上窩作皮膚小切口排氣減壓治療。3．空氣栓塞常因人工氣腹時氣體注入血管所產(chǎn)生嚴重的并發(fā)癥，患者忽然發(fā)生胸悶、胸痛、氣急、咳嗽、暈厥、抽搐、恐懼、焦慮不安等癥狀。體檢有紫紺、心動過速、呼吸快速、低血壓、患者應(yīng)左側(cè)臥位，吸純O2，靜脈注射東莨菪堿0.3mg~0.5mg每2h~3h一次，并行右心室穿刺抽氣。(三)內(nèi)臟穿破1．腸穿孔出現(xiàn)明顯腹痛、腹肌緊張、反跳痛的腹膜炎體征，應(yīng)主動抗感染治療，并請外科會診行剖腹腸腔修補術(shù)。2．膽囊穿破產(chǎn)生膽汁性腹膜炎、膽漏，應(yīng)立刻請外科會診剖腹行膽囊切除術(shù)。(四)腹腔感染產(chǎn)生彌漫性腹膜炎，患者常高熱、腹痛、腹脹、肌緊張、反跳痛，應(yīng)作血培養(yǎng)，腹腔滲液培養(yǎng)和藥品敏感實驗，并用2~3種廣譜抗生素聯(lián)合治療，待藥品敏感實驗成果出來后，再換用敏感抗生素治療。(五)肝性腦病在晚期肝硬化患者在行腹腔鏡檢查后少數(shù)可發(fā)生肝性腦病，出現(xiàn)精神、神經(jīng)錯亂或昏迷的體現(xiàn)，應(yīng)急查血氨，予以谷氨酸、支鏈氨基酸、烏氨酸門冬氨酸制劑治療，并用乳果糖酸化腸道通便治療。七、臨床意義(一)肝臟疾病1．急性病毒性肝炎（acuteviralhepatitis）見肝體積腫大，邊沿純，無黃疸型肝炎的肝臟外觀呈棕紅色，黃疸型肝炎的肝臟表面呈黃綠色、深綠色，膽囊松弛空虛。肝穿刺組織標本呈完整圓柱狀。鏡下見肝細胞彌漫性水樣變性，氣球樣變，特別以小葉中央靜脈周邊肝細胞病變最為明顯。肝細胞嗜酸性變，見肝細胞體積縮小，細胞質(zhì)固縮，呈伊紅色，細胞核消失，擠入血竇而成嗜酸小體。肝細胞有點灶狀壞死和橋接壞死，伴淋巴、單核細胞浸潤和肝巨噬細胞增生。可見肝細胞再生的有絲分裂，雙核及多核肝細胞，部分肝細胞質(zhì)中可見膽汁淤積，毛細膽管擴張和膽栓形成。2．重癥肝炎見肝臟體積明顯縮小，質(zhì)地柔軟，左右兩葉折疊，包膜皺縮，邊沿變薄而較銳利，肝臟外觀呈黃褐色成暗紅色，表面可有微細顆粒狀。肝穿刺組織標本呈土褐色泥狀不成形。鏡下可見大塊或多小葉互相融合的壞死區(qū)，炎癥反映輕微，網(wǎng)狀支架可完好，可塌陷。病情長者可有肝細胞再生結(jié)節(jié)和匯管區(qū)纖維組織增生。3．慢性病毒性肝炎見肝臟表面失去光澤和不光滑，有白色纖維素滲出，呈紅白相間的斑紋，邊沿鋒利不平整，包膜有皺折，有凹陷，有結(jié)節(jié)狀增生。黃疸深者肝臟呈綠色，膽囊松弛空虛。鏡下見肝小葉構(gòu)造紊亂，肝細胞不規(guī)則的區(qū)域性水樣變性和氣球樣變性，灶性壞死，嗜酸小體，肝巨噬細胞增生肥大，碎片狀壞死，橋接壞死，可有肝細胞再生結(jié)節(jié)，門管區(qū)有纖維間隔形成。4．肝膿腫（Liverabscess）細菌性肝膿腫常為多發(fā)性，膿腫直徑1cm～3cm大小不等。阿米巴肝膿腫普通為單個界限清晰的膿腫，膿腫穿刺物在細菌性肝膿腫膿液呈黃白色或黃綠色，阿米巴肝膿腫的膿液呈紅褐色或巧克力色粘稠壞死組織，穿刺至膿壁中可找到阿米巴滋養(yǎng)體，但應(yīng)于穿刺后立刻送驗鏡檢，才干提高檢出率。5．肝外膽汁淤積性黃疸見肝臟腫大，外觀呈黃綠色、墨綠色，膽囊可膨脹。鏡下見小膽管增生，小葉間膽管擴張有膽栓形成，膽管上皮可變性壞死，肝實質(zhì)除了門管區(qū)周邊肝細胞有病變外，普通保持完好。6．肝硬化（cirrhosis）肝臟縮小，質(zhì)地變硬，表面呈結(jié)節(jié)狀，圓韌帶鐮狀韌帶血管增多增粗，腹膜靜脈增粗、增多。鏡下見小葉構(gòu)造毀損，代之以大小不等假小葉，肝索增厚由雙排肝細胞構(gòu)成，排列紊亂，血管排列異常。7．原發(fā)性肝癌（hepatocarcinoma）大多數(shù)發(fā)生于在肝硬化的基礎(chǔ)上，腫瘤可呈灰褐色彌漫性、結(jié)節(jié)性或巨塊型，有時與肝硬化結(jié)節(jié)不易分辨，鏡下見肝細胞癌的癌細胞呈多角形，細胞質(zhì)豐富呈嗜酸性顆粒狀、細胞核大而核仁明顯，細胞有互相融合傾向，癌細胞排列成梁狀，間質(zhì)甚少，侵犯門靜脈可伴瘤栓形成。膽管細胞癌的癌細胞呈腺樣構(gòu)造，最常見呈腺管狀排列，偶然呈管狀或乳頭狀排列。大多數(shù)腫瘤中見粘液分泌，大量的纖維間質(zhì)，偶然可見大量無細胞性玻璃樣間質(zhì)把癌細胞團廣泛分隔，使其扭曲和萎縮。8．血吸蟲肝?。╯ckistosomiasisofliver）血吸蟲卵沉積于門管區(qū)門靜脈末梢分支，引發(fā)炎癥反映和纖維化，外觀呈地圖肝，鏡下見病灶中心有血吸蟲蟲卵沉積，蟲卵可破裂鈣化，或被巨噬細胞吞噬形成假結(jié)核結(jié)節(jié)，糞上皮細胞轉(zhuǎn)向成纖維細胞形成門管區(qū)纖維組織增生。9．脂肪肝（fattyliver）肝臟彌漫性腫大，表面光滑呈蒼白或略帶灰黃色，鏡下見肝細胞內(nèi)脂質(zhì)沉積，呈微囊泡型和巨囊泡型。酒精性脂肪肝的肝細胞中囊泡類型無特異性，胞質(zhì)中常見Mallory小體，病變以小葉中心明顯，伴小葉中央玻璃樣變。10．肝結(jié)核肝臟表面充滿灰白色，黃白色，大小約0.6cm~2cm呈樹膠樣腫小結(jié)節(jié)，鏡下見類上皮細胞，朗格漢斯細胞，淋巴細胞圍繞于干酪壞死灶周邊。(二)膽囊疾病1．急性膽囊炎（acutecholecystitis）見膽囊腫大，囊壁充血水腫增厚，漿膜面可見少量纖維素性滲出，病灶嚴重者可見壞疽和小膿腫。2．慢性膽囊炎（chroniccholesystitis）囊壁水腫增厚與周邊組織粘連，如有膽囊管梗阻，可產(chǎn)生膽囊膨脹積水，也可產(chǎn)生囊壁疤痕收縮，使膽囊變形、萎縮、變小甚至完全閉合。3．膽囊癌（carcinomaofgallbladder）見膽囊不規(guī)則腫大局部增厚，表面有結(jié)節(jié)狀、僵硬感、實質(zhì)性。(三)腹膜疾?。?．結(jié)核性腹膜炎（tuberculousperitonitis）見草黃色或微血性腹腔滲液，腹膜明顯增厚失去光澤而充血水腫，滿布黃白色、灰白色結(jié)核結(jié)節(jié)和干酪壞死物，伴纖維素性滲出物覆蓋腸管、腸系膜和腸系膜淋巴結(jié)廣泛粘連，取結(jié)節(jié)活檢。鏡下見類上皮細胞，朗格漢斯細胞，干酪壞死灶。2．間皮瘤（mesothelioma）腹膜局限性間皮瘤呈圓形、橢園形灰黃色結(jié)節(jié)。彌漫性間皮瘤見腫瘤廣泛累及腹膜的壁層和臟層，呈散在大小不等的灰黃色或暗紅色結(jié)節(jié)，呈厚薄不一的胼胝狀增厚斑塊，有時可形成大腫塊，有時呈肉芽腫，葡萄串或菜花狀，常有