咳嗽痰中帶血病例討論

病例演講姓名：高某某

職業(yè)：性

別：男入院時(shí)間：年齡：婚姻狀況：已婚出生地：民族：漢族患者信息主訴咳嗽痰中帶血1周現(xiàn)病史入院前1周，患者疑受涼后出現(xiàn)咳嗽，咯痰，痰中帶血，量少，為白色泡沫痰，伴咽癢，無(wú)流涕、鼻塞、頭暈、頭痛、畏寒、發(fā)熱、胸悶、胸痛、潮熱、盜汗、乏力、納差、心累、腹痛、腹瀉等不適，患者未引起重視，未用藥，癥狀持續(xù)，1天前門(mén)診行胸部CT檢查提示1、左肺各葉多發(fā)結(jié)節(jié)、斑片狀密度增高影，感染性病變可能，其它待排，請(qǐng)結(jié)合臨床。2、縱隔淋巴結(jié)增大。3、掃及肝內(nèi)數(shù)個(gè)低密度結(jié)節(jié)影，囊腫可能；肝實(shí)質(zhì)密度減低，脂肪肝可能。4、掃及胸椎骨質(zhì)增生。門(mén)診以“咯血待查，肺部感染，糖尿病”收入我科，自患病以來(lái)患者精神、食欲、睡眠尚可，二便正常，體重?zé)o變化。既往史、個(gè)人史、家族史既往史：生于當(dāng)?shù)?，久居本地，無(wú)疫區(qū)、疫情、疫水接觸史，居住及工作環(huán)境良好，無(wú)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，已戒煙10+年,偶爾飲酒,無(wú)藥物等嗜好?；橛罚哼m齡結(jié)婚，育1女，配偶及女兒，均體健，家族史：否認(rèn)家族性遺傳病、精神病史,否認(rèn)家族性腫瘤病史。體格檢查

T36.3℃

P105次/分

R20次/分

BP138/85mmHg

SPO2：95%一般情況：發(fā)育正常,營(yíng)養(yǎng)良好,神志清晰,面容與表情自然病容，體位自主，查體合作。頸部:頸軟無(wú)抵抗,頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常,坐位時(shí)頸靜脈未見(jiàn)充盈,甲狀腺無(wú)腫大，氣管居中。胸部：咽不充血，右肺呼吸音清,左肺呼吸音粗，未聞及明顯干、濕性啰音及哮鳴音，心率105次/分，律齊，腹軟，無(wú)壓痛，反跳痛及肌緊張，移動(dòng)性濁音陰性，雙下肢不腫。輔助檢查2021年9月18日門(mén)診行胸部CT檢查提示1、左肺各葉多發(fā)結(jié)節(jié)、斑片狀密度增高影，感染性病變可能，其它待排，請(qǐng)結(jié)合臨床。2、縱隔淋巴結(jié)增大。3、掃及肝內(nèi)數(shù)個(gè)低密度結(jié)節(jié)影，囊腫可能；肝實(shí)質(zhì)密度減低，脂肪肝可能。4、掃及胸椎骨質(zhì)增生。入院查：凝血全套:纖維蛋白原4.990(g/L)↑，D-二聚體68(ug/dl)↑；肝功:谷丙轉(zhuǎn)氨酶50.0(U/L)↑；血沉60(mm/h)↑；小便常規(guī)檢查:葡萄糖4+(mmol/L)，尿膽原+-(umol/L)；糖化血紅蛋白7.3(%)↑；輸血前檢查、肝腎功、電解質(zhì)、PCT、大便常規(guī)、血脂、腫標(biāo)、結(jié)核感染T細(xì)胞、G試驗(yàn)、呼九、三次濃縮集菌抗酸菌檢測(cè)、2次痰培養(yǎng)等檢查未見(jiàn)異常。心電圖：1.竇性心律2.正常心電圖。痰液圖涂片：G+.輔助檢查（入院后）入院后給予患者阿莫西林克拉維酸鉀抗感染治療1.2gq8h治療8d后患者癥狀未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，復(fù)查胸部CT:1、左肺各葉多發(fā)結(jié)節(jié)、斑片狀密度增高影，增強(qiáng)掃描可見(jiàn)強(qiáng)化，較CT210918-082片左肺，上葉舌段病灶內(nèi)見(jiàn)擴(kuò)張支氣管影，考慮感染性病變可能性大，合并占位性病變及其它待排。請(qǐng)結(jié)合臨床及隨診復(fù)查。2、縱膈淋巴結(jié)增大；3、掃及肝內(nèi)數(shù)個(gè)無(wú)強(qiáng)化低密度結(jié)節(jié)影，囊腫可能:肝實(shí)質(zhì)密度稍顯減4、掃及胸椎骨質(zhì)增生。2021年9月27日調(diào)整為哌拉西林他唑巴坦鈉4.5克q8h11d后患者癥狀仍無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。治療方案輔助檢查（轉(zhuǎn)科后）纖維支氣管鏡檢查結(jié)果回示:(右支氣管)右肺上葉開(kāi)口處見(jiàn)少許黃色粘痰附著，經(jīng)吸痰處理后，見(jiàn)主氣管及各段主氣管粘膜光滑，色澤正常，管腔通暢，未見(jiàn)潰瘍、出血點(diǎn)及新生物。(左主氣管)左肺上下葉主氣管充血水腫，觸之易出血，余主支氣管及各葉段支氣管無(wú)明顯異常。根據(jù)胸部CT提示，于左肺上葉舌段取刷片4張送抗酸染色+脫落細(xì)胞學(xué)檢查，灌洗液1瓶送檢細(xì)菌培養(yǎng)及NGS檢查。隱球菌是一種帶厚莢膜的酵母菌，在土壤中廣泛存在。據(jù)認(rèn)為與鴿及其它鳥(niǎo)類的糞便接觸有關(guān)。隱球菌是通過(guò)吸入進(jìn)人的體內(nèi)而致病的。進(jìn)人肺部是感染的第一步，如果宿主自身免疫力低下，隱球菌不能局限在肺部，就有可能發(fā)生全身播散。在機(jī)體抵抗力低下的時(shí)候容易發(fā)生肺隱球菌感染。但免疫功能正常者也有隱球菌感染可能。免疫功能低下者，如HIV感染者患隱球菌腦膜炎的機(jī)會(huì)增加。（患者糖尿病史）

體征：肺部隱球菌感染的初期，多數(shù)病人可無(wú)癥狀。少數(shù)病人出現(xiàn)低熱、輕咳，咳黏液痰，偶有胸膜炎癥狀。診斷：1.隱球菌性肺炎2.2型糖尿病3.肝功能不全4.右眼視網(wǎng)膜變性5.脂肪肝6.肝囊腫7.右腎腎結(jié)石8.左腎囊腫9.胸腰椎骨質(zhì)增生鑒別診斷：1、肺癌2、肺結(jié)核美國(guó)感染病學(xué)會(huì)(IDSA)關(guān)于隱球菌病治療指南對(duì)隱球菌腦膜炎和肺隱球菌病的抗真菌治療進(jìn)行了區(qū)別。對(duì)于免疫功能正常的肺隱球菌病患者，①無(wú)癥狀，但肺組織隱球菌培養(yǎng)陽(yáng)性，可不用藥，密切觀察;或氟康唑200~400mg/d,3~6個(gè)月;②癥狀輕到中度，培養(yǎng)陽(yáng)性，氟康唑200~40mg/d,6~12個(gè)月;或伊曲康唑200~40mg/d,6~-12個(gè)月;著不能口服，可子兩性霉素B0.5~1.0mg-kgd-(總劑量1~2g)。只有對(duì)免疫功能異常的嚴(yán)重肺隱球菌病才推薦采用治療隱球菌腦膜炎的方法:兩性霉索B0.7-Igkg'd,合用5-氟胞啼啶10mgd*.2周:然后再用氟康