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文檔簡介
呼吸類疾病的病例討論
基本信息患者姓名:xx性別:男
年齡:59歲起病急,病程長主訴反復咳嗽、咳痰12+年,活動后心累、氣促3+年,復發(fā)加重1周現(xiàn)病史入院前12+年,患者無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰,病程中以咳黃色濃稠痰為主,受涼后癥狀可加重,初對癥治療可好轉,后上述癥狀反復發(fā)作并逐漸加重,后于外院檢查發(fā)現(xiàn)“支氣管擴張”。3+年前患者開始出現(xiàn)活動后氣促,運動耐量逐漸降低,曾在我科住院,明確診斷為“支氣管擴張伴感染;慢性阻塞性肺疾病急性加重期;支氣管哮喘”,經治療病情好轉出院。1周前,患者受涼后再次出現(xiàn)上述癥狀復發(fā)加重,咳嗽頻繁,咳黃色膿痰,痰量較前增多,不易咳出,不拉絲,稍活動即感心累、氣促明顯,伴雙下肢明顯水腫,伴上腹部脹,無畏寒、發(fā)熱、流鼻涕、打噴嚏,無胸痛、咯血,無夜間陣發(fā)性呼吸困難及端坐呼吸困難,無厭油、惡心、嘔吐、反酸、呃逆、腹痛、腹瀉等。今為進一步診治來院,急診以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”收入我科?;颊咦曰疾∫詠恚?、睡眠、飲食不佳,小便未見明顯異常,近一月體重約下降3.5kg。既往史院外長期因“頭痛”口服“頭痛粉”余無特殊個人史無新冠疫區(qū)、確診病例、疑似病例接觸史。否認工業(yè)毒物、粉塵、放射物接觸史,無煙酒嗜好等。查體T37.2℃P80次/分R21次/分BP144/78mmHg??撇轶w:呼吸淺快,口唇發(fā)紺,桶狀胸,肋間隙增寬,節(jié)律齊,雙側胸廓擴張度正常,語顫減弱,無胸膜摩擦感。雙肺叩診呈過清音,雙肺呼吸音低,可聞及較多粗濕羅音,無胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起,心尖搏動向左移位,無震顫及心包摩擦感。心界增大,心率113次/分,律齊,心音減弱,各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音,無心包摩擦音。雙下肢重度凹陷性水腫。輔助檢查2022-04-08胸部CT:1、雙肺紋理稍增多、增粗、模糊,雙肺內支氣管稍擴張,雙肺內見多發(fā)小斑點影、小結節(jié)影及小斑片影,支氣管擴張伴感染不除外,其它待排。2、肺氣腫征象。3、心臟形態(tài)飽滿;心包少量積液。4、胸椎退行性變,部份椎體內見斑狀高密度影。5、雙側部分肋骨皮質欠光整。TEST新冠核酸及抗體檢測陰性。血氣分析:PH7.39,PaCO246mmHg,PaO272mmHg,HCO3-27.8mmol/L,BE2.1mmol/L,FiO233.0%,K+4.6mmol/L,Ca++1.12mmol/L。PCT0.12ng/ml血常規(guī):WBC7.53X10^9/L,NO86.60%),CRP3.48mg/L;
凝血全套:DDI60ug/dl↑;NT-proBNP6255pg/ml;血生化:TP50.0g/l,ALB
32.5g/L,球蛋白17.5g/l,直接膽紅素8.3umol/L,ALT
135.7U/L,AST
72.5U/L,GGT192.6IU/L↑;2022-04-10復查血氣分析:PH7.40,PaCO261mmHg,PaO255mmHg,HCO3-37.8mmol/L,BE10.0mmol/L,FiO233.0%,K+3.7mmol/L,Ca++1.11mmol/L目前治療口服:肺力咳20mltid;雙環(huán)醇片25mgtid,甘桔冰梅片0.4gtid輸液:阿莫西林克拉維酸鉀1.2gq8h+環(huán)丙沙星0.4gq12h
溴己新100mlqd+氨茶堿0.25gqd
痰熱清30mlqd
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