呼吸類疾病的病例討論

呼吸類疾病的病例討論

基本信息患者姓名：xx性別：男

年齡：59歲起病急，病程長主訴反復(fù)咳嗽、咳痰12+年，活動后心累、氣促3+年，復(fù)發(fā)加重1周現(xiàn)病史入院前12+年，患者無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，病程中以咳黃色濃稠痰為主，受涼后癥狀可加重，初對癥治療可好轉(zhuǎn)，后上述癥狀反復(fù)發(fā)作并逐漸加重，后于外院檢查發(fā)現(xiàn)“支氣管擴張”。3+年前患者開始出現(xiàn)活動后氣促，運動耐量逐漸降低，曾在我科住院，明確診斷為“支氣管擴張伴感染；慢性阻塞性肺疾病急性加重期；支氣管哮喘”，經(jīng)治療病情好轉(zhuǎn)出院。1周前，患者受涼后再次出現(xiàn)上述癥狀復(fù)發(fā)加重，咳嗽頻繁，咳黃色膿痰，痰量較前增多，不易咳出，不拉絲，稍活動即感心累、氣促明顯，伴雙下肢明顯水腫，伴上腹部脹，無畏寒、發(fā)熱、流鼻涕、打噴嚏，無胸痛、咯血，無夜間陣發(fā)性呼吸困難及端坐呼吸困難，無厭油、惡心、嘔吐、反酸、呃逆、腹痛、腹瀉等。今為進一步診治來院，急診以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”收入我科。患者自患病以來，精神、睡眠、飲食不佳，小便未見明顯異常，近一月體重約下降3.5kg。既往史院外長期因“頭痛”口服“頭痛粉”余無特殊個人史無新冠疫區(qū)、確診病例、疑似病例接觸史。否認工業(yè)毒物、粉塵、放射物接觸史，無煙酒嗜好等。查體T37.2℃P80次/分R21次/分BP144/78mmHg專科查體：呼吸淺快，口唇發(fā)紺，桶狀胸,肋間隙增寬，節(jié)律齊,雙側(cè)胸廓擴張度正常，語顫減弱，無胸膜摩擦感。雙肺叩診呈過清音，雙肺呼吸音低,可聞及較多粗濕羅音，無胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起,心尖搏動向左移位，無震顫及心包摩擦感。心界增大，心率113次/分，律齊，心音減弱，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，無心包摩擦音。雙下肢重度凹陷性水腫。輔助檢查2022-04-08胸部CT：1、雙肺紋理稍增多、增粗、模糊，雙肺內(nèi)支氣管稍擴張，雙肺內(nèi)見多發(fā)小斑點影、小結(jié)節(jié)影及小斑片影，支氣管擴張伴感染不除外，其它待排。2、肺氣腫征象。3、心臟形態(tài)飽滿；心包少量積液。4、胸椎退行性變，部份椎體內(nèi)見斑狀高密度影。5、雙側(cè)部分肋骨皮質(zhì)欠光整。TEST新冠核酸及抗體檢測陰性。血氣分析：PH7.39,PaCO246mmHg,PaO272mmHg,HCO3-27.8mmol/L,BE2.1mmol/L,FiO233.0%,K+4.6mmol/L,Ca++1.12mmol/L。PCT0.12ng/ml血常規(guī)：WBC7.53X10^9/L，NO86.60%)，CRP3.48mg/L；

凝血全套:DDI60ug/dl↑；NT-proBNP6255pg/ml；血生化:TP50.0g/l，ALB

32.5g/L，球蛋白17.5g/l，直接膽紅素8.3umol/L，ALT

135.7U/L，AST

72.5U/L，GGT192.6IU/L↑；2022-04-10復(fù)查血氣分析：PH7.40,PaCO261mmHg,PaO255mmHg,HCO3-37.8mmol/L,BE10.0mmol/L,FiO233.0%,K+3.7mmol/L,Ca++1.11mmol/L目前治療口服：肺力咳20mltid；雙環(huán)醇片25mgtid,甘桔冰梅片0.4gtid輸液：阿莫西林克拉維酸鉀1.2gq8h+環(huán)丙沙星0.4gq12h

溴己新100mlqd+氨茶堿0.25gqd

痰熱清30mlqd