前列腺增生術(shù)后膀胱痙攣原因、預(yù)防和治療

前列腺增生術(shù)后膀胱痙攣原因、預(yù)防和治療【摘要】膀胱痙攣是前列腺增生術(shù)后常見的并發(fā)癥,患者主要的自覺癥狀和臨床可觀察到的癥狀有:強烈的便意及尿意,下腹部陣發(fā)性痙攣疼痛,急迫的尿意感,盆腔及下肢肌肉痙攣;尿道口或膀胱造瘺口處有尿液或血液滲出;沖洗液管中液體反流等。膀胱痙攣引起的痛苦給患者造成了極大的身心傷害,同時也延長了患者的恢復(fù)時間。引起術(shù)后膀胱痙攣的常見原因有:尿管引流不暢,尿管及引流管的刺激,沖洗液的速度和溫度不適當(dāng),患者體位的改變,術(shù)后腹壓升高,不穩(wěn)定性膀胱及感染等因素。目前較為有效的預(yù)防及治療的方法有:術(shù)后常規(guī)給予膀胱連續(xù)沖洗,適當(dāng)控制沖洗液的速度與溫度，保持適當(dāng)?shù)捏w位,預(yù)防尿路感染，使用硬膜外鎮(zhèn)痛泵（PECA及中西醫(yī)結(jié)合治療等。在尋找及判斷引起膀胱痙攣的誘發(fā)因素前提下,積極采取有效的預(yù)防及治療措施,能有效的降低術(shù)后膀胱痙攣的發(fā)生及最大限度地減輕患者的痛苦?！娟P(guān)鍵詞】前列腺增生;手術(shù);并發(fā)癥;中西醫(yī)結(jié)合前列腺增生是老年男性的常見疾病,目前有效地治療方法有:開放前列腺切除術(shù)及經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP、經(jīng)尿道前列腺氣化切除術(shù)（TUVP、雙極氣化前列腺切除術(shù)（TUPKVP、欽激光前列腺剜除術(shù)（HoLEP等，尤其是恥骨上經(jīng)膀胱前列腺摘除術(shù)后的膀胱痙攣發(fā)生率較高?；颊咝g(shù)后發(fā)生上膀胱痙攣的自覺癥狀有:強烈的膀胱憋脹感,急迫的尿意或便意,尿道及恥骨上區(qū)陣發(fā)痙攣性疼痛，盆腔及下肢肌肉出現(xiàn)痙攣，持續(xù)時間為數(shù)分鐘到數(shù)十分鐘，共持續(xù)1天到數(shù)天;可以觀察到癥狀有:沖洗液一過性的受阻，尿道口或造瘺管周圍有尿液或血液滲出，沖洗液的血色加深或沖洗液順沖洗管道逆流?；颊弑砬橥纯?，大汗淋漓，心里極度緊張，害怕再一次出現(xiàn)痙攣，甚至患者的心率增快，血壓升高，呼吸急促。膀胱痙攣的判斷標準:根據(jù)臨床癥狀分為輕、中、重三型[1]，輕型:導(dǎo)尿管周圍有血性尿液外滲，沖洗液的顏色變化不大，膀胱痙攣每天出現(xiàn)5~6次。中型:膀胱憋脹感，有陣發(fā)性腹部脹痛，但不劇烈，導(dǎo)尿管周圍有血性尿液外滲，沖洗液不成滴，膀胱痙攣1~2h出現(xiàn)1次。重型:下腹痙攣性疼痛劇烈，急迫的排尿感，沖洗液不滴，沖洗液血色明顯加深，病人不斷因疼痛而屏氣，膀胱痙攣數(shù)分鐘出現(xiàn)1次。膀胱痙攣癥狀出現(xiàn)后對于術(shù)后患者病情恢復(fù)極為不利,因而對于前列腺術(shù)后準確分析及尋找膀胱痙攣的誘發(fā)因素并積極預(yù)防及治療,對于患者術(shù)后的恢復(fù)有重要的意義?，F(xiàn)將前列腺術(shù)后膀胱痙攣的常見原因及預(yù)防和治療方法綜述如下。膀胱痙攣的誘發(fā)因素膀胱引流不暢前列腺術(shù)后容易引起膀胱出血,膀胱內(nèi)出血如果引流不及時就很容易于膀胱內(nèi)形成凝血塊,引起導(dǎo)尿管的堵塞導(dǎo)致引流不暢;引流管的折疊或引流管的固定位置不妥當(dāng)也可引起引流不暢,上述因素可以造成膀胱內(nèi)過度飽脹,膀胱內(nèi)壓力增高從而引起膀胱痙攣[2]。導(dǎo)尿管及引流管的刺激術(shù)中Foley氏導(dǎo)尿管氣囊內(nèi)注入液體過多,術(shù)后導(dǎo)尿管牽拉力的過大等因素均可刺激膀胱引起痙攣。導(dǎo)尿管氣囊壓迫膀胱頸部的力量與膀胱痙攣發(fā)生率呈正比,壓力越大,膀胱痙攣發(fā)生率越高[3]。膀胱沖洗液的速度和溫度沖洗的速度和溫度是影響膀胱痙攣的重要因素,沖洗液的溫度過低,容易刺激膀胱平滑肌從而引起膀胱痙攣;沖洗液的溫度過高可以加快局部的血液循環(huán),使切口滲血量增多,加重膀胱出血也可以使導(dǎo)尿管堵塞引起膀胱痙攣。沖洗的速度不當(dāng),不能及時地把膀胱內(nèi)的積血沖出,形成的凝血塊引起導(dǎo)尿管堵塞,也可引起膀胱痙攣。1.4患者的體位術(shù)后患者體位可以影響膀胱內(nèi)氣囊對膀胱頸部的刺激程度,頻繁的翻身、變動體位可以牽動尿管刺激尿道及膀胱,誘發(fā)出血及膀胱痙攣。1.5腹壓的增高術(shù)前長期、大量吸煙及術(shù)后長期臥床后出現(xiàn)便秘及肺部感染的患者,術(shù)后用力排便或用力咳嗽時可引起腹壓升高,刺激膀胱或引起膀胱出血增多進而堵塞尿管,導(dǎo)致膀胱痙攣。尿路感染前列腺術(shù)前患者存在尿路感染或術(shù)后長時間保留導(dǎo)尿管,均可以使膀胱及尿道處于感染狀態(tài),從而增強膀胱黏膜的敏感性,引起膀胱痙攣。心理因素擔(dān)心疾病的預(yù)后及缺乏疾病相關(guān)的專業(yè)知識,使患者產(chǎn)生恐懼和緊張感,患者的精神緊張、焦慮可以誘發(fā)膀胱痙攣,而且可以使痙攣的次數(shù)增加,膀胱出血加重,血塊導(dǎo)致尿管堵塞,加重膀胱痙攣。不穩(wěn)定膀胱(USBUSB表現(xiàn)為膀胱潴尿期間出現(xiàn)自發(fā)性的或誘發(fā)性逼尿肌的無抑制性收縮。其原因包括:去神經(jīng)病變導(dǎo)致逼尿肌膽堿能受體呈超敏性,腎上腺受體功能改變,傳入神經(jīng)功能異常,多肽類、神經(jīng)介質(zhì)平衡失調(diào),原發(fā)或繼發(fā)性肌性改變[4]。術(shù)前存在USB,術(shù)后近期可頻繁的發(fā)生膀胱不自主的收縮而引起膀胱痙攣。預(yù)防及治療術(shù)后常規(guī)給予膀胱沖洗常規(guī)給予膀胱連續(xù)沖洗,密切觀察引流狀況,保持引流管的暢通,妥善固定引流管,防止尿管的折疊、扭曲。如果發(fā)現(xiàn)導(dǎo)尿管引流不暢,應(yīng)該及時用20ml注射器抽取10~15ml生理鹽水低壓反復(fù)沖洗抽出血凝塊,也可以反復(fù)擠壓導(dǎo)尿管,但動作要輕柔。有膀胱出血表現(xiàn)時應(yīng)適當(dāng)加快沖洗液的速度,直到引流管通暢為止。如果無法抽出血凝塊,應(yīng)拔出導(dǎo)尿管,并在膀胱鏡下清除膀胱內(nèi)血凝塊,再重新留置三腔導(dǎo)尿管。如果發(fā)現(xiàn)沖洗液血色較重,可在沖洗液中加入止血藥物,也可以靜脈給予止血藥物治療。2.2術(shù)中正確放置導(dǎo)尿管及引流管術(shù)中導(dǎo)尿管氣囊注入液體一般在25~40ml較為適宜,如果是前列腺摘除術(shù),可以依據(jù)前列腺窩的大小適當(dāng)調(diào)整氣囊的大小,氣囊過大或過小都不能起到良好的壓迫及固定導(dǎo)尿管的作用。術(shù)后將導(dǎo)尿管妥善固定在大腿內(nèi)側(cè),減少尿管的刺激,術(shù)后24h即可將氣囊內(nèi)的液體抽出10~15ml,使氣囊減小,減輕壓迫。恥骨后引流管位置要放置適當(dāng),盡量避免管頭及管子折疊對膀胱的刺激。2.3適當(dāng)控制沖洗液的溫度和速度膀胱沖洗液的溫度控制在20°C?30°C為宜，夏季20C~25C,冬、秋氣溫較低的季節(jié)，沖洗液的溫度應(yīng)該適當(dāng)調(diào)至25C?30C。沖洗液的速度開始時可達每分鐘120?180滴，待引流管顏色轉(zhuǎn)淡，澄清時可逐漸減速至每分鐘40?60滴。具體情況可以根據(jù)沖洗液的血色深淺而適當(dāng)加減。術(shù)后采取適當(dāng)?shù)捏w位術(shù)后3天內(nèi),最好平臥位,減少翻身次數(shù),避免劇烈咳嗽和大聲說話,平臥位可使尿管水囊均勻壓迫前列腺窩達到止血目的。而頻繁的翻身用力容易牽動尿管刺激尿道及膀胱,誘發(fā)出血及膀胱痙攣,所以在保證受壓皮膚不出現(xiàn)褥瘡的前提下,盡量減少翻身次數(shù)[5]。消除增高腹壓的因素防止術(shù)后出現(xiàn)便秘、咳嗽,術(shù)前可以給予清潔洗腸,預(yù)防術(shù)后因積氣、積便而引起腹壓升高,術(shù)后給予緩瀉劑或潤便藥物保持大便的通暢。術(shù)前有呼吸道感染的患者應(yīng)該控制感染后再進行手術(shù),對長期大量吸煙的患者,可以術(shù)后常規(guī)給予祛痰、鎮(zhèn)咳藥物治療,盡量避免咳嗽而引起腹壓增高。預(yù)防尿路感染術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的各種操作均需要嚴格遵循無菌原則,留置導(dǎo)尿管應(yīng)采取閉式引流方式,引流袋內(nèi)尿液不應(yīng)超過總?cè)萘康?/3,引流袋不能高于床平面,減少逆行感染的機會。術(shù)后保持會陰部、尿道口的清潔,保持肛門處皮膚的清潔,患者開始進食后,鼓勵多飲水,增加尿量。術(shù)后心理護理醫(yī)護人員應(yīng)加強術(shù)前和術(shù)后的心理護理,責(zé)任護士可以向患者詳細講解相關(guān)疾病的知識,如前列腺及膀胱的解剖部位、手術(shù)方式等,術(shù)后告知患者需要注意的事項及護理膀胱沖洗過程中可能出現(xiàn)的癥狀和體征,及早的預(yù)告膀胱痙攣的信號,并告知患者醫(yī)生和護士有辦法解決膀胱痙攣引起的痛苦,盡量消除患者緊張情緒。2.8不穩(wěn)定性膀胱術(shù)后處理術(shù)前存在USB者術(shù)后膀胱痙攣發(fā)生率為87.2%，無USB者為16.1%。因此，對于術(shù)前有USB者，術(shù)前用鈣離子通道阻滯劑維拉帕米、膽堿能受體阻滯劑普魯本辛及鎮(zhèn)靜劑地西泮等，可降低膀胱三角區(qū)及后尿道的敏感性，減少膀胱痙攣的發(fā)作次數(shù)[6]。頑固性膀胱痙攣疼痛的處理解痙藥物及鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用術(shù)后患者由于前述較多的原因可引起程度不同的膀胱痙攣，當(dāng)患者有明顯的憋脹、尿意感時，可以給予解痙藥物治療，如口服舍尼亭2mg每日2次，或者給予654-2注射劑10mg肌肉注射。如果癥狀緩解不明顯，感覺恥骨上膀胱區(qū)疼痛明顯時，可以給予強痛定100mg或度冷丁50mg肌肉注射。2.9.2膀胱內(nèi)藥物灌洗鈣離子拮抗劑膀胱灌注:鈣離子拮抗劑可以阻斷平滑肌細胞膜上的慢離子通道，抑制鈣離子內(nèi)流從而解除膀胱平滑肌的痙攣，當(dāng)出現(xiàn)膀胱痙攣時可以給予維拉帕米30mg加入0.9%氯化鈉注射液40ml內(nèi)沖洗膀胱。也可用濃度為3x10-4mol/L的異搏定溶液膀胱灌注,并保留30min［7］。利多卡因膀胱灌注：利多卡因為常用局麻藥物，在每1000ml沖洗液內(nèi)加入2%利多卡因20ml進行持續(xù)膀胱沖洗，可顯著降低膀胱痙攣的發(fā)生率［8］。也有臨床經(jīng)驗證實，將100mg利多卡因從導(dǎo)尿管內(nèi)注入，夾閉尿管20min，然后繼續(xù)用生理鹽水沖洗膀胱，可較快的緩解自覺癥狀，而且沖洗液轉(zhuǎn)為清亮的時間明顯縮短。2.9.3PCEA能起到鎮(zhèn)痛及抑制膀胱痙攣的雙重作用PCEA可以有效地控制術(shù)后疼痛，已經(jīng)臨床廣泛使用，主要用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，此外此裝置還有良好的抑制膀胱刺激和膀胱痙攣的作用。硬膜外緩釋鎮(zhèn)痛泵采用一次性輸注泵，藥物組成為0.75布比卡因20ml,嗎啡10mg（或芬太尼400mg，力月西10mg用生理鹽水稀釋致100ml注入輸注泵的藥囊中，依靠藥囊的彈性將藥液緩慢注入硬膜外，也可由患者自控適當(dāng)增加注入劑量，于手術(shù)結(jié)束時由麻醉師保留手術(shù)中的麻醉管并放置鎮(zhèn)痛泵。泵內(nèi)藥液一般能持續(xù)48h，如藥物用完后病人仍有較重的膀胱痙攣可追加上述藥液，放置時間為2~7天，平均放置時間為3.5天。PCEA能有效地抑制神經(jīng)傳出及傳入沖動，從而有效地降低膀胱內(nèi)壓力，抑制膀胱痙攣的諸多因素［9］，從而得到對手術(shù)創(chuàng)傷及膀胱痙攣的良好止痛效果。中西醫(yī)結(jié)合療法按摩足底膀胱穴加鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛具體方法：取足底膀胱穴，于術(shù)后回病房1h內(nèi)開始按摩，每次10~20min，每天不少于3次，持續(xù)3天。雙足交替按摩，按壓力度應(yīng)使患者有明顯脹痛感。膀胱痙攣頻繁發(fā)作時，可隨時給予膀胱穴的按壓，可及時緩解疼痛。同時術(shù)后1h內(nèi)使用硬膜外鎮(zhèn)痛泵，配合間斷足底按摩，以起到聯(lián)合治療的作用［10］。三陰交穴位注射加口服解痙湯加硬膜外止痛硬膜外止痛方法略,三陰交穴位注射的方法:常規(guī)消毒兩側(cè)三陰交穴位后,注射器吸取黃體酮10mg,進針,待病人有強烈酸、脹、麻等感覺,回抽無血后注入藥液,退針,以消毒干棉球按壓片刻,另一側(cè)依同樣方法。術(shù)后當(dāng)天開始,每天穴位注射2次。解痙湯組成:車前子15g,丹參12g,制大黃9g,川牛膝10g,焦山梔12g,制延胡15g,生甘草6g。每劑中藥制成湯劑200ml,分早晚2次口服,術(shù)后24h開始服用[11]。口服膽堿能受體阻滯劑加中藥穴位濕敷具體方法:口服膽堿能受體阻滯劑度洛捷0.2g,每日3次,配合中藥穴位濕敷:即川芎、川楝子、郁金、烏藥、延胡索各10g，研末炒溫至40°C?50°C,放入藥袋內(nèi)，置于腎俞、膀胱俞、中極、三陰交四穴處熱敷30min,每日4~6次,連用7天[12]。結(jié)語前列腺術(shù)后出現(xiàn)的膀胱痙攣,雖然不會危及生命,但出現(xiàn)膀胱痙攣時,下腹部憋脹感及痙攣引起的疼痛使患者極為痛苦、心里焦慮、精神緊張,往往會使患者失去配合醫(yī)護人員治療的信心。筆者認為膀胱痙攣的發(fā)生與導(dǎo)尿管引流是否暢通;導(dǎo)尿管及引流管對膀胱的刺激程度,沖洗液的速度和溫度及患者的體位是否適當(dāng);術(shù)后腹壓的高低;是否存在不穩(wěn)定性膀胱及感染等因素密切相關(guān)。分析找出膀胱痙攣的誘因,并及時采取相應(yīng)的預(yù)防和治療措施,可以有效地控制膀胱痙攣,解決患者術(shù)后的痛苦,促進醫(yī)患之間的配合,最大限度地使患者順利康復(fù)?！緟⒖嘉墨I】1梅華.泌尿外科手術(shù)學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,1998,431.馮林紅.尿道下裂術(shù)后膀胱造瘺管堵塞原因、分析及護理對策.華夏醫(yī)學(xué),2006,19(5:915.李俊英,茍鳳娟,李露霞.經(jīng)膀胱前列腺電切術(shù)后膀胱痙攣的護理對策.華西醫(yī)藥,1997,12(4:506.李樹人.前列腺增生術(shù)后膀胱痙攣的原因分析及治療和預(yù)防.中華現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)雜志,2006,5(9:42.舒樊桃.經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后膀胱痙攣的護理.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2005,21(4:469.劉會玲.前列腺切除術(shù)后膀胱痙攣的疼痛控制及預(yù)防護理.護理學(xué)雜志,2002,17(8:637-639.鄒水平,魯成功.異搏定與吡啶期明合用治療前列腺增生之排尿困難的探討.中華泌尿外科雜志,1992,13(4:213.張麗,劉紅萍.恥骨上經(jīng)膀胱前列腺摘除