嚴(yán)重心律失常處理原則

嚴(yán)重心律失常解決原則課前提問(wèn)：心律失常的定義是什么？-正常成人的心率為60-100次/分鐘，搏動(dòng)規(guī)則。心律失常是心臟搏動(dòng)之前，心臟內(nèi)的激動(dòng)來(lái)源或激動(dòng)傳導(dǎo)不正常，引發(fā)整個(gè)或部分心臟活動(dòng)變快、變慢、不規(guī)則，或者各部分激動(dòng)次序紊亂，引發(fā)心臟跳動(dòng)的速率或節(jié)律發(fā)生變化。臨床體現(xiàn)為一種忽然發(fā)生的規(guī)律或不規(guī)律的心悸、胸痛、眩暈、心前區(qū)不適感、憋悶、氣急、手足發(fā)涼和暈厥，甚至神志不清。有少部分心律失常病人可無(wú)癥狀，僅有心電圖變化。-一、快速性心律失常-（一）陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速-心室率忽然增快，普通在150～220次/min，涉及房性和房室結(jié)性。臨床常見類型：房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速（AVNRT）和房室折返性心動(dòng)過(guò)速（AVRT）。-1臨床體現(xiàn)：-多見于中青年，多數(shù)查不出器質(zhì)性心臟病。心動(dòng)過(guò)速重復(fù)發(fā)作呈突發(fā)突止，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不一。發(fā)作時(shí)可有心悸、焦慮不安、眩暈、多尿、心絞痛、低血壓；偶有發(fā)生暈厥、心力衰竭與休克。癥狀輕重與發(fā)作時(shí)心室率的快慢、持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短和有無(wú)基礎(chǔ)心臟病及其嚴(yán)重程度有關(guān)。-2ECG特性：-心室率普通在150～220次/min，節(jié)律規(guī)則；-QRS波群形態(tài)正常、時(shí)限≤0.12秒；-當(dāng)發(fā)生室內(nèi)差別性傳導(dǎo)或原來(lái)存在束支阻滯或預(yù)激綜合征時(shí)，QRS波群可異常、時(shí)限>0.12秒。-房室結(jié)折返（AVNRT）時(shí)，P波為逆行型，常埋藏于QRS波群內(nèi)或位于其終末部分，R-P<80ms。-而在房室折返（AVRT）時(shí)，R-P>80ms。-3治療：-（1）藥品治療：-A、心臟正常，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者，可選用：-①維拉帕米5～10mg+5%GS10～20ml10分鐘內(nèi)緩慢靜注，無(wú)效者10分鐘后可再注射一次。-②地爾硫卓10mg+5%GS10～20ml10分鐘內(nèi)緩慢靜注，無(wú)效者10分鐘后可再注射一次。-③腺苷6～12mg+5%GS2～5ml快速靜注或三磷酸腺苷（ATP）10～20mg+5%GS2～5ml快速靜注。[注意：腺苷（或ATP）對(duì)竇房結(jié)和房室結(jié)傳導(dǎo)有很強(qiáng)的克制作用，如ECG出現(xiàn)竇性停搏，用阿托品0.5～1mg靜注。]-④普羅帕酮70mg+5%GS20ml，10分鐘內(nèi)緩慢靜注，無(wú)效者10～15分鐘后可重復(fù)一次，總量不適宜超出210mg。-B、伴明顯低血壓和嚴(yán)重心功效不全者：-原則上應(yīng)首選直流電復(fù)律或食管心房調(diào)搏；-藥品可選用西地蘭、腺苷（或ATP），前者與利尿劑合用可改善心功效，減慢室率或轉(zhuǎn)為竇律，后者無(wú)負(fù)性肌力作用，使用比較安全。-①西地蘭首劑0.4mg+5%GS20ml緩慢靜注，對(duì)正在服用洋地黃患者首劑減半，無(wú)效者半小時(shí)后重復(fù)一次，總量不超出1.2mg（禁忌：預(yù)激綜合征伴有房顫史者禁用，因西地蘭可克制房室結(jié)傳導(dǎo)，縮短旁路前傳不應(yīng)期，造成室率加緊、心功效不全加重，甚至誘發(fā)室顫）。-②腺苷（或ATP）用藥辦法見前。-C、伴高血壓或心絞痛和交感神經(jīng)張力亢進(jìn)者，宜首選β受體阻滯劑：-①艾司洛爾，負(fù)荷量0.3mg/kg，然后按50～200ug/kg/min維持量滴注4分鐘。-②美多心安5mg+5%GS20ml緩慢靜注。-（2）食管心房調(diào)搏：-可采用：-①超速克制法：即起搏頻率超出心動(dòng)過(guò)速頻率10～20次/分開始，之后，按10～20次/分遞增；-②程序刺激法：即用程序性配對(duì)間期逐步縮短的早搏刺激，找出適時(shí)的早搏以終止陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速急性發(fā)作。成功率可達(dá)90%。其中，AVRT的成功率較AVNRT為高。-（3）直流電復(fù)律：-對(duì)伴血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者，如明顯低血壓及嚴(yán)重心功效不全者，藥品治療無(wú)效者，可采用同時(shí)、直流電復(fù)律。術(shù)前，給咪唑安定2～6mg靜脈慢推、或安定20～50mg靜脈慢推；吸純氧。同時(shí)直流電復(fù)律，能量選擇100～200焦耳（單相波）、選擇70～100焦耳（雙相波）。-（二）快速心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)-心房撲動(dòng)（房撲）和心房顫動(dòng)（房顫）是起搏點(diǎn)在心房的異位性心動(dòng)過(guò)速，有時(shí)可互相轉(zhuǎn)化。房顫比房撲常見?？砂l(fā)生于風(fēng)濕性心臟瓣膜病、甲狀腺功效亢進(jìn)征、心肌病、高血壓、縮窄性心包炎等器質(zhì)性心臟病者，也見于無(wú)明顯器質(zhì)性心臟病者，老年人多見。-1臨床體現(xiàn)：-癥狀受原有基礎(chǔ)心臟疾病以及心室率快慢的影響，如心室率>120次/分,有心悸、胸悶等現(xiàn)象。當(dāng)心室率>160次/分時(shí)，不僅有心悸、胸悶等現(xiàn)象，特別發(fā)生在器質(zhì)性心臟病患者，使心搏量明顯減少、冠狀動(dòng)脈循環(huán)及腦部血供減少，可誘發(fā)心絞痛發(fā)作，甚至急性心力衰竭、急性肺水腫、心原性休克出現(xiàn)。房撲或房顫時(shí)，心房?jī)?nèi)血流紊亂，容易形成血栓，部分血栓脫落可引發(fā)體循環(huán)栓塞，其中，腦栓塞最常見。-2ECG特性：-P波消失，出現(xiàn)持續(xù)、規(guī)則的房撲波或持續(xù)、不規(guī)則的房顫波，在II、III、aVF或V1、V2導(dǎo)聯(lián)上比較清晰；QRS波群形態(tài)與竇性心律的相似，有時(shí)可見差別性心室內(nèi)傳導(dǎo)（即伴頻率依賴性心室內(nèi)傳導(dǎo)變化，QRS波群可寬敞畸形）；-房撲波呈鋸齒樣形狀、大小一致、頻率規(guī)則，250～350次/分，房室比例多為2:1～4:1，有時(shí)呈不規(guī)則房室傳導(dǎo)；-房顫波大小、形態(tài)不一，且不整潔，心室律絕對(duì)不規(guī)則，120～180次/分。-3治療：-（1）藥品治療:-治療目的：①恢復(fù)竇性心律，減少房撲、房顫復(fù)發(fā)。②控制心室率，保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定+防止血栓栓塞并發(fā)癥。-當(dāng)心室率>160次/分時(shí)，屬心臟急診，此時(shí)應(yīng)主動(dòng)控制心室率，或恢復(fù)正常竇性心律。慣用于控制心室率的藥品：-①西地蘭0.4mg+5%GS10～20ml10分鐘內(nèi)緩慢靜注。（注意：預(yù)激綜合癥合并房撲、房顫者忌用。）心功效正?；颊呖捎茫?②地爾硫卓10mg+5%GS10～20ml10分鐘內(nèi)緩慢靜注，無(wú)效者10分鐘后可再注射一次。-③維拉帕米5～10mg+5%GS20ml，10分鐘內(nèi)緩慢靜注，無(wú)效者10分鐘后可再注射一次。-④美多心安5～10mg+5%GS20ml緩慢靜注。-控制心室率同時(shí)轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律的藥品：-①普羅帕酮70mg+5%GS20ml，10分鐘內(nèi)緩慢靜注，無(wú)效者10～15分鐘后可重復(fù)一次，總量不適宜超出210mg。-②胺碘酮150mg靜脈注射，必要時(shí)30分鐘后重復(fù)靜脈注射75～150mg。之后1～1.5mg/分靜脈維持。-（2）同時(shí)直流電復(fù)律：-當(dāng)心室率快，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)，應(yīng)首選同時(shí)直流電復(fù)律，能量選擇100～200焦耳（單相波）、選擇70～100焦耳（雙相波），復(fù)律后應(yīng)用奎尼丁、或胺碘酮維持竇律。-（3）防止血栓栓塞并發(fā)癥：-房撲、房顫持續(xù)72小時(shí)以上，有可能發(fā)生血栓栓塞，特別既往有栓塞史、左房?jī)?nèi)有血栓、人工機(jī)械瓣置換術(shù)后均主張長(zhǎng)久正規(guī)抗凝治療。在復(fù)律之前的3周及成功復(fù)律后4周應(yīng)用華法令抗凝，保持INR2.0～3.0，防止發(fā)生血栓栓塞并發(fā)癥。對(duì)孤立性房顫、血栓栓塞低?；颊?、老年人或有出血危險(xiǎn)的病人，能夠選用阿斯匹林（200～300mg/日）等抗血小板凝聚。-〖附〗心房顫動(dòng)伴預(yù)激綜合征-預(yù)激綜合征伴發(fā)房顫者，QRS波群明顯增寬、畸形，心室率增快可達(dá)200次/分以上。伴束支阻滯者發(fā)生的房顫，QRS波群與竇性心律時(shí)的同樣增寬。易造成血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，危及生命，屬心臟急診，需立刻終止房顫發(fā)作。-①同時(shí)直流電復(fù)律：應(yīng)首選同時(shí)直流電復(fù)律（辦法詳見前述）終止房顫發(fā)作；-②胺碘酮150mg靜脈注射，必要時(shí)30分鐘后重復(fù)靜脈注射75～150mg。之后1～1.5mg/分靜脈維持。如胺碘酮注射無(wú)效，應(yīng)立刻選用同時(shí)直流電復(fù)律；-③普羅帕酮70mg+5%GS20ml，10分鐘內(nèi)緩慢靜注，無(wú)效者10～15分鐘后可重復(fù)一次，總量不適宜超出210mg。如普羅帕酮注射無(wú)效，應(yīng)立刻選用同時(shí)直流電復(fù)律。-（三）室性心動(dòng)過(guò)速：[/B]-室性心動(dòng)過(guò)速（室速）是危及生命的嚴(yán)重心律失常之一，多見于嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病和心肌損傷，也可見于電解質(zhì)紊亂（低鉀、高鉀血癥）。應(yīng)根據(jù)室速不同的狀況進(jìn)行危險(xiǎn)分層，然后予以不同的治療方案。-1臨床體現(xiàn)：-病人可有心悸、頭暈、暈厥前兆、暈厥等癥狀。在器質(zhì)性心臟病病人，還可有心絞痛、心力衰竭加重和心源性休克。-2ECG特性：-QRS波寬敞畸形，T波方向與主波方向相反，持續(xù)3個(gè)或以上，節(jié)律在120次分以上。（應(yīng)與室上性心動(dòng)過(guò)速伴差別性傳導(dǎo)或伴束支阻滯相鑒別。）-3治療：-（1）藥品治療:-①胺碘酮：負(fù)荷量150mg(3mg/kg)，10分鐘內(nèi)靜脈注射，若無(wú)效后來(lái)10～15分鐘可重復(fù)靜注75mg～150mg(1.5～3mg/kg)。之后維持量，從1.0～1.5mg/分鐘開始，后來(lái)根據(jù)病情每6～12小時(shí)以0.5mg/分鐘的步距逐步減量。靜脈維持的時(shí)間最佳控制在3～4天。盡早加用口服制劑，靜脈有效者第一天就可同時(shí)口服（胺碘酮0.2tid5～7天、0.2bid5～7天、0.2qd）。-靜脈應(yīng)用胺碘酮終止持續(xù)性室速的效果并不十分抱負(fù)，但本品對(duì)重復(fù)發(fā)作的心動(dòng)過(guò)速療效好。靜脈用藥宜選用較大的靜脈作為給藥途徑，若需較長(zhǎng)時(shí)間用藥，最佳建立中心靜脈途徑，避免靜脈炎出現(xiàn)。部分患者可出現(xiàn)肝臟損害。-②利多卡因：使用方法50mg（1mg/kg）5分鐘內(nèi)靜脈注射，若無(wú)效5～10分鐘可重復(fù)用藥?？偭科胀ú灰?mg/kg。注意大劑量可產(chǎn)生頭暈、意識(shí)障礙、驚厥等神經(jīng)系統(tǒng)不良反映。若終止室速有效，需持續(xù)靜脈滴注（或靜脈泵入）利多卡因1～3mg/分鐘。-靜脈維持時(shí)間普通不要超出3天，特別是心力衰竭病人，肝功效異常者和老年人。利多卡因終止室速的療效也僅有50%左右。-③普羅帕酮：可用于無(wú)器質(zhì)性心臟病且血流液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的室速?？山o70mg5分鐘內(nèi)靜脈注射，無(wú)效時(shí)可每10～15分鐘重復(fù)相似劑量，最大劑量不超出350mg。該藥對(duì)心功效及心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)有明顯的克制作用，因此在器質(zhì)性心臟病特別是有心力衰竭或急性心肌梗死的病人中應(yīng)用需十分謹(jǐn)慎。-④普魯卡因胺：劑量50～100mg靜推，無(wú)效3～5分鐘可重復(fù)?，F(xiàn)在國(guó)內(nèi)無(wú)藥。-（2）直流電復(fù)律：-對(duì)伴血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者，如明顯低血壓及嚴(yán)重心功效不全者，或藥品治療無(wú)效者，可采用同時(shí)、直流電復(fù)律。術(shù)前，給咪唑安定2～6mg靜脈慢推；或安定20～50mg靜脈慢推；吸純氧。除顫器單相波形放電可從100J開始，無(wú)效則立刻給第二次200J，再無(wú)效立刻給第三次360J。而雙相波形放電的電量可從75J開始，無(wú)效則可增加電量方式立刻給第二次100J放電。-〖附1〗特發(fā)性室速（IVT）-是指發(fā)生于無(wú)明顯器質(zhì)性心臟病的室速,其發(fā)生率約占室速的10%,根據(jù)心電圖QRS形態(tài)又可分為左室IVT和右室IVT,應(yīng)與陣發(fā)性室上速或心房撲動(dòng)相鑒別。本病可通過(guò)藥品或射頻消融治療,預(yù)后好。-1臨床體現(xiàn)：-IVT多見于年輕患者，多數(shù)有重復(fù)發(fā)作心動(dòng)過(guò)速史；-體檢、ECG、X線胸片、超聲心動(dòng)圖均正常，平板運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)、冠狀動(dòng)脈造影均無(wú)明確心臟病證據(jù)；-心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)常有心悸、氣短、胸悶、頭暈等；心室率過(guò)快或持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)者可引發(fā)血流動(dòng)力學(xué)障礙，如血壓下降或暈厥等；-室速Q(mào)RS呈左束支阻滯，?？杀贿\(yùn)動(dòng)或異丙腎上腺素誘發(fā)，提示可能與交感神經(jīng)張力增高，兒茶酚胺刺激增強(qiáng)有關(guān)，即兒茶酚胺敏感型室速，多來(lái)源于右室流出道；-室速Q(mào)RS呈右束支阻滯，對(duì)維拉帕米有良好的效果，即分支型室速，也稱特發(fā)性左室室速。-2ECG特性：-左室IVT多來(lái)源于左室間隔部，V1導(dǎo)聯(lián)呈右束支阻滯形，額面電軸左偏或極度左偏(實(shí)為右偏)，QRS波時(shí)限≤0.12s心室率普通在150－200次/min，節(jié)律勻齊。-食管導(dǎo)聯(lián)ECG常揭示室房分離；食管心房調(diào)搏常不能終止室速發(fā)作。-右室IVT來(lái)源于右流出道，呈左束支阻滯形，額面電軸正?；蛴移?，QRS波時(shí)限等于0.12s或輕度增寬。-3治療：-（1）藥品治療：-①左室IVT：首選維拉帕米首劑5mg/20mlGS稀釋后緩慢靜脈注射,如不能轉(zhuǎn)復(fù)隔10分鐘再加用5mg，可重復(fù)3－4次，總量不適宜超出25mg；-次選：普羅帕酮70mg+20mlGS稀釋緩慢靜脈注射，必要時(shí)10分鐘后重復(fù)?？偭坎贿m宜超出210mg；-胺碘酮靜脈注射，首劑150mg,加入生理鹽水20ml靜脈注射10－20分鐘，繼之1－1.5mg/min維持，如室速控制不滿意，可隔30分鐘再追加75－150mg。-②右室IVT：可用腺苷（ATP）或β受體阻滯劑治療。-（2）直流電復(fù)律：-對(duì)于藥品不能終止的IVT或伴有血流動(dòng)力學(xué)障礙者應(yīng)施行同時(shí)直流電復(fù)律。-對(duì)室速重復(fù)發(fā)作者，可行射頻消融治療。-（3）防止復(fù)發(fā)：-維拉帕米口服40－80mg每日3次。普羅帕酮150－200mg口服每日3次，可控制室速發(fā)作。無(wú)效者可試用胺碘酮口服，兒茶酚胺敏感IVT口服β受體阻滯劑防止。-〖附2〗長(zhǎng)QT綜合征和尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速-長(zhǎng)QT綜合征（LQTS）是以體表心電圖QT間期延長(zhǎng)（QTc>0.45），多型性室性心動(dòng)過(guò)速，心臟性暈厥和猝死為臨床特性的一組綜合癥?？煞譃橄忍爝z傳性LQTS和后天獲得性LQTS。-1先天遺傳性LQTS：-遺傳性LQTS患者多有暈厥和/或心源性猝死，多數(shù)在運(yùn)動(dòng)或情緒波動(dòng)時(shí)，但偶然也在休息、睡眠時(shí)。-遺傳性LQTS有兩種形式：Romano-Ward（RWS）綜合征和JervellandLange-Nielsen（JLN）綜合征。RWS綜合征最常見，有8個(gè)亞型，為常染色體顯性遺傳，后裔患病幾率為50%。臨床只有心臟方面的異常，如QT間期延長(zhǎng)，心源性猝死等。-JLN綜合征相對(duì)少見，為常染色體隱性遺傳，有3個(gè)亞型。臨床體現(xiàn)有QT間期延長(zhǎng)，心源性猝死，還伴有神經(jīng)性耳聾。-（1）LQTS3個(gè)重要分型的臨床特點(diǎn)：-①LQT1：多由運(yùn)動(dòng)或情緒波動(dòng)觸發(fā)；心電圖T波寬敞，運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)中QT延長(zhǎng)；β阻滯劑治療有效；-②LQT2：誘因有運(yùn)動(dòng)、聲音刺激、休息、睡眠、產(chǎn)后；心電圖T波頓挫低振幅，運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)中QT正常；β阻滯劑治療有效；-③LQT3：休息、睡眠中發(fā)作，心電圖T波窄、晚發(fā)高尖，運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)中QT縮短；美西律治療有效。-（2）治療：-①驅(qū)除誘因：減少或避免誘發(fā)因素，如減少或避免激烈體力活動(dòng)和精神刺激等，情緒激動(dòng)等。避免應(yīng)用延長(zhǎng)QT間期的藥品，糾正電解質(zhì)紊亂。-②β阻滯劑：首選，心得安30～60mg/d，逐步加大劑量，以完全控制癥狀為目的。-③慢心律：150mg-200mgtid，對(duì)LQT3亞型的長(zhǎng)QT間期扭轉(zhuǎn)室速，可能縮短QT間期，克制暈厥和猝死的發(fā)生?？膳cβ阻滯劑聯(lián)合治療。-④左心交感神經(jīng)切除術(shù)（LCSD）：對(duì)β阻滯劑無(wú)效的LQTS患者，可應(yīng)用LCSD，其中，LQT1亞型對(duì)交感神經(jīng)刺激最敏感，預(yù)期效果最佳。-⑤永久性起搏器或埋藏式體內(nèi)除顫器（ICD）聯(lián)合β受體阻滯劑：?jiǎn)斡忙率荏w阻滯劑和外科手術(shù)仍不能控制病情的患者，可與永久起搏器或埋藏式體內(nèi)除顫器聯(lián)合，能夠控制病情。部分病人伴有明顯的竇性心動(dòng)過(guò)緩，不能耐受β受體阻滯劑的治療，應(yīng)在永久起搏器的基礎(chǔ)上，使用β受體阻滯劑。對(duì)已經(jīng)應(yīng)用藥品或非藥品治療，仍然發(fā)生心臟驟?；蛑貜?fù)暈厥者，不管哪種LQTS亞型，都有植入ICD指征。-2后天獲得性LQTS尖端扭轉(zhuǎn)室速：-常由藥品（如Ⅲ類抗心律失常藥）、電解質(zhì)紊亂（常見低血鉀、低血鎂、低血鈣）和多個(gè)因素心動(dòng)過(guò)緩引發(fā)，也可找不到因素。-（1）ECG特性：-心動(dòng)過(guò)速發(fā)作前，?？梢姷介L(zhǎng)間歇、巨大U波。扭轉(zhuǎn)室速發(fā)作時(shí)心動(dòng)周期呈長(zhǎng)-短次序規(guī)律變化。體現(xiàn)為間歇越長(zhǎng)，U波越明顯；間歇前室率越快、間歇時(shí)間越長(zhǎng)，U波越明顯，直至U波振幅達(dá)成一定高度（閾值）時(shí)即激發(fā)扭轉(zhuǎn)室速。室速頻率在160-250次/分，重復(fù)發(fā)作或自行終止，可蛻變?yōu)槭翌潯?（2）治療：-①祛除誘因：停用引發(fā)QT間期延長(zhǎng)的藥品，涉及抗心律失常藥品（ⅠA和Ⅲ類）、酚噻嗪、三環(huán)和四環(huán)類抗抑郁劑、紅霉素、有機(jī)磷殺蟲劑。糾正電解質(zhì)紊亂，如低鉀、低鎂等。-②異丙腎上腺素：可提高心率，普通需將心率提至90次/分以上，縮短QTU間期，U波變小，從而克制尖端扭轉(zhuǎn)室速的發(fā)生。根據(jù)心率升高程度調(diào)節(jié)異丙腎上腺素用量，劑量范疇1-10цg/分。對(duì)合并冠心病患者異丙腎上腺素應(yīng)慎用。-③起搏治療：以90-110次/分的頻率起搏，消除長(zhǎng)間歇，減少U波振幅。從而克制扭轉(zhuǎn)室速發(fā)作。-④硫酸鎂：可在上述治療基礎(chǔ)上應(yīng)用硫酸鎂，先予靜脈注射1-2g，再予0.5-1g/小時(shí)維持靜脈點(diǎn)滴，直至QT間期縮短至500ms以內(nèi)。-⑤鈣離子拮抗劑：有報(bào)道可試用維拉帕米5-10mg，稀釋后緩慢靜注，繼之以75-100цg/分維持靜點(diǎn)。-⑥直流電復(fù)律：對(duì)部分扭轉(zhuǎn)室速患者室速發(fā)作時(shí)間長(zhǎng)、心室率快、不能自行終止者應(yīng)選用直流電復(fù)律。-〖附3〗Brugada綜合征-1992年Brugada首先描述了一組因特異性室性心動(dòng)過(guò)速（室速）而致猝死的患者，心電圖示完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，伴V1～V3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，QTc間期正常，即Brugada綜合征。患者有多源性室早及持續(xù)性室速，而造成室顫死亡。因編碼鈉通道的基因SCN5A的突變引發(fā)的常染色體顯性遺傳疾病。-根據(jù)心電圖V1～V3導(dǎo)聯(lián)體現(xiàn)分為三種類型：-1型：呈穹隆型，J波抬高≥2mm，ST段逐步下降到T波呈負(fù)向,其間無(wú)等電位線；-2型：呈馬鞍形(或鞍形)，J波抬高≥2mm，ST段抬高≥1mm，T波正向或雙向；-3型：呈穹形(或鞍形)，J波抬高≥2mm，ST段抬高<1mm，T波正向，。-1臨床體現(xiàn)：-癥狀：僅有暈厥和心臟性猝死。心電圖：多形性室速，也見室上速，房撲，房顫。室速開始,聯(lián)律多較短,往往自行終止，重復(fù)發(fā)作,造成重復(fù)發(fā)作性暈厥。猝死好發(fā)于睡眠中,特別發(fā)生在清晨。多有陽(yáng)性家族史,有家族組員在年輕時(shí)發(fā)生心臟性猝死。患者癥狀初發(fā)年紀(jì)多為30～40歲（1~77歲）。電生理檢查時(shí)容易誘導(dǎo)室速、室顫和多形性的心律失常出現(xiàn)，提示機(jī)制是興奮型折返。-2治療：-如心電圖顯示為多形性室速、室顫，需立刻進(jìn)行直流電復(fù)律術(shù)。-對(duì)心臟驟停復(fù)蘇后ECG異常；和既往有因素不明的暈厥發(fā)作的Brugada綜合癥患者，須考慮ICD的置入；對(duì)無(wú)癥狀患者，根據(jù)電生理檢查成果，若患者有可誘導(dǎo)的持續(xù)性室速，應(yīng)推薦ICD置入；若不能誘導(dǎo)出持續(xù)性室速，不適宜置人ICD。-〖附4〗短QT綜合征-該病是一種單基因突變引發(fā)心肌離子通道功效異常而造成惡性心律失常的遺傳性病癥，有猝死高度危險(xiǎn)的綜合征。-1臨床體現(xiàn)：重復(fù)發(fā)作眩暈、心悸，暈厥和/或心臟性猝死。-2ECG特性：-QT間期縮短（QTc<320ms）和心室或心房不應(yīng)期明顯縮短、胸前導(dǎo)聯(lián)T波對(duì)稱性高而尖,陣發(fā)性心房顫動(dòng)、室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)。-X線胸片、超聲心動(dòng)圖：心臟構(gòu)造無(wú)明顯異常。-3治療：-⑴直流電復(fù)律：如出現(xiàn)室性心動(dòng)過(guò)速，應(yīng)立刻進(jìn)行同時(shí)直流電復(fù)律。出現(xiàn)心室顫動(dòng)，應(yīng)立刻進(jìn)行非同時(shí)直流電復(fù)律。-⑵植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)：現(xiàn)在認(rèn)為ICD是短QT綜合征患者惟一有效的治療方法。-⑶藥品治療：-①氟卡尼延長(zhǎng)QT間期和有效不應(yīng)期，減少室速或室顫誘發(fā)。機(jī)制：作為強(qiáng)鈉通道阻滯劑，克制內(nèi)向的延遲鈉電流，對(duì)抗短QT綜合征患者過(guò)分活躍的外向IKr,延長(zhǎng)有效不應(yīng)期和QT間期,因而在一定程度上恢復(fù)了復(fù)極過(guò)程中的離子流平衡,減少了不應(yīng)期離散,部分恢復(fù)了跨壁的電均衡性。-②奎尼丁可使QT間期正?；?，恢復(fù)QT間期與心率的關(guān)系并延長(zhǎng)心室有效不應(yīng)期,使室速或室顫無(wú)法誘發(fā)。（四）心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)-心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)是極為嚴(yán)重的心律失常，是臨床急診，如不及時(shí)急救，招致患者死亡。心室撲動(dòng)可直接轉(zhuǎn)為心室顫動(dòng)，心室顫動(dòng)普通是患者臨終前狀態(tài)。-1ECG特性：-心室撲動(dòng)體現(xiàn)為QRS波、T波消失，代之規(guī)則、持續(xù)、大幅度的“正弦波”型；頻率約200次/分。心室顫動(dòng)體現(xiàn)為QRS波、T波消失，代之形態(tài)、振幅不規(guī)則的基線；頻率約150~500次/分。-2治療：-（1）立刻進(jìn)行胸外按壓、人工呼吸、供氧。-（2）直流電復(fù)律：-應(yīng)立刻進(jìn)行非同時(shí)直流電復(fù)律?，F(xiàn)在除顫器的放電方式分為單相和雙相波形二種，低電能，不增加電量的雙相波形放電與高電能，增加電量的單相波形放電成功率相等。單相波形放電可從200J開始，無(wú)效則立刻給第二次200～300J，再無(wú)效立刻給第三次360J。而雙相波形放電的電量可從150J開始，無(wú)效則可增加電量方式立刻給第二次放電。-（3）藥品治療：-①胺碘酮：負(fù)荷量150mg，10分鐘內(nèi)注入。需要時(shí)后來(lái)還可再用。維持量1~1.5mg/分，6小時(shí)后減至0.5mg/分，每日總量可達(dá)2g。-②利多卡因：劑量50～100mg靜推，無(wú)效3～5分鐘可重復(fù)，總量＜3mg/kg，負(fù)荷量后可用1～4mg/分靜滴，24小時(shí)后應(yīng)減量，以減少毒副作用。-③普魯卡因胺：劑量50～100mg靜推，無(wú)效3～5分鐘可重復(fù)?，F(xiàn)在國(guó)內(nèi)無(wú)藥。-④腎上腺素：當(dāng)直流電復(fù)律無(wú)效，室顫波變細(xì)顫波形時(shí)，給腎上腺素1mg靜注，使室顫波變粗大波形時(shí)，再次直流電復(fù)律。用于心肺復(fù)蘇時(shí)，可每3～5分鐘重復(fù)靜注，可考慮繼以1～4μg/分靜脈滴入。-二、緩慢性心律失常[/B]-（一）竇性心動(dòng)過(guò)緩[/B]-1臨床體現(xiàn)：-成人竇性心率<60次/分，普通在40~60次/分，少數(shù)<40次/分。<50次/分患者能夠有頭暈、乏力甚至?xí)炟?。見于運(yùn)動(dòng)員、藥品作用、急性心肌梗死、病竇綜合征等。-2ECG特性：-竇性P波，P-R間期0.12~0.20ms，心率<60次/分。-3治療：-如心室率<40次/分，伴有頭暈、乏力甚至?xí)炟收摺?①阿托品0.5~1mg+5%GS10ml靜脈推注。注意：對(duì)伴有青光眼患者禁用；前列腺肥大患者、妊娠及哺乳婦女慎用。-②異丙腎上腺素0.5~5μg靜脈泵（或滴）入。注意：對(duì)伴有心絞痛、心肌梗塞、甲狀腺功效亢進(jìn)、嗜鉻細(xì)胞瘤患者禁用。-③安置臨時(shí)（或永久）人工心臟起搏器。-（二）竇性靜止[/B]-1臨床體現(xiàn)：-多系迷走神經(jīng)張力過(guò)高或竇房結(jié)功效低下所致，心臟停搏時(shí)間較久，可引發(fā)頭暈、乏力甚至?xí)炟剩踔涟?斯綜合征。常見于藥品作用（洋地黃、胺碘酮）、高血鉀、急性心肌梗死、腦卒中、心肌炎、病竇綜合征等。-2ECG特性：-竇性P波，一段延長(zhǎng)P-P間期內(nèi)無(wú)P涉及QRS波，其后出現(xiàn)逸搏心律。-3治療：同竇性心動(dòng)過(guò)緩治療。-（三）III度房室傳導(dǎo)阻滯-1臨床體現(xiàn)：-可出現(xiàn)頭暈、乏力、昏厥，甚至阿-斯綜合征。常見于藥品作用、高血鉀、心肌炎、心肌病、急性心肌梗死等。-2ECG特性：-P波與QRS波完全無(wú)關(guān)，心房率>心室率，心室率在