基于專家咨詢法的內(nèi)科臨床醫(yī)師工作內(nèi)容細(xì)化研究

基于專家咨詢法的內(nèi)科臨床醫(yī)師工作內(nèi)容細(xì)化研究

提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的核心。當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療質(zhì)量管理尚處于幼年時(shí)期?！度?jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(2011版)》提出了“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績(jī)效”的主題,反映了衛(wèi)生行政部門(mén)的管理導(dǎo)向。醫(yī)療質(zhì)量管理的本質(zhì)是以患者為中心,實(shí)現(xiàn)患者利益最大化,達(dá)到醫(yī)療行為與患者利益的和諧統(tǒng)一,醫(yī)院要始終把提高醫(yī)療質(zhì)量作為中心任務(wù)。文章從內(nèi)科臨床醫(yī)師入手,以某大型三級(jí)甲等綜合醫(yī)院為例,將內(nèi)科臨床醫(yī)師工作內(nèi)容細(xì)化分解,通過(guò)專家咨詢獲得每條工作項(xiàng)目的標(biāo)準(zhǔn)工作時(shí)間,以此為依據(jù)對(duì)內(nèi)科醫(yī)師工作質(zhì)量進(jìn)行控制。1研究?jī)?nèi)容設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)工作時(shí)間即臨床醫(yī)生某項(xiàng)工作在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下的理論標(biāo)準(zhǔn)耗時(shí)。本研究將醫(yī)師分為三個(gè)等級(jí):初級(jí)醫(yī)師,一般為住院醫(yī)師;中級(jí)醫(yī)師,一般為主治醫(yī)師;高級(jí)醫(yī)師,一般為主任醫(yī)師和副主任醫(yī)師。各級(jí)醫(yī)師工作內(nèi)容基本包括兩部分:一是每日必須進(jìn)行的工作項(xiàng)目;二是非每日必須進(jìn)行的其它臨床工作項(xiàng)目,如教學(xué)、科研和行政管理等。由于教學(xué)、科研和行政管理等工作內(nèi)容存在不確定性,本研究?jī)H對(duì)其可用時(shí)間準(zhǔn)確量化的部分進(jìn)行研究。通過(guò)文獻(xiàn)回顧法、現(xiàn)場(chǎng)觀察法、專家咨詢法,將各級(jí)醫(yī)師工作內(nèi)容拆分為具體項(xiàng)目。首先,以“醫(yī)師”、“工作內(nèi)容”、“醫(yī)療質(zhì)量”等為關(guān)鍵詞,在CNKI、萬(wàn)方、維普等數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索相關(guān)文獻(xiàn),以近10年文獻(xiàn)為主。對(duì)檢索到的文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)分析,提取信息并整理。其次,根據(jù)文獻(xiàn)分析獲得資料,設(shè)計(jì)研究提綱和觀察表,由3名經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的觀察員,按照統(tǒng)一的觀察標(biāo)準(zhǔn)和方法,深入科室進(jìn)行細(xì)致觀察。每名觀察員分別跟蹤初、中、高三級(jí)醫(yī)師各1名,每名醫(yī)師的跟蹤時(shí)間為1周。詳細(xì)記錄該醫(yī)師的工作內(nèi)容,對(duì)不清楚項(xiàng)目進(jìn)行注釋,待觀察結(jié)束后展開(kāi)小組討論和咨詢。再次,對(duì)文獻(xiàn)回顧和現(xiàn)場(chǎng)觀察獲得的資料進(jìn)行分類(lèi)整理,羅列出初、中、高三級(jí)醫(yī)師的工作內(nèi)容,繪制表格,邀請(qǐng)接受觀察科室主任3人、其他內(nèi)科科室主任2人共同組成專家組,對(duì)表格進(jìn)行檢查與評(píng)價(jià),補(bǔ)充遺漏工作內(nèi)容,調(diào)整分解、分類(lèi)不合理的工作項(xiàng)目,修改言語(yǔ)表達(dá)不恰當(dāng)?shù)膬?nèi)容,形成初步專家咨詢表。最后,選擇初、中、高三級(jí)臨床醫(yī)師各5人進(jìn)行預(yù)調(diào)查(制定調(diào)查表時(shí)的專家成員排除在外),對(duì)存在歧義及問(wèn)題不清晰的內(nèi)容進(jìn)行調(diào)整和修改,并邀請(qǐng)專家進(jìn)行評(píng)價(jià),形成最終定稿。各級(jí)醫(yī)師工作內(nèi)容細(xì)化分解結(jié)果見(jiàn)表1、表2、表3。2根據(jù)專家咨詢的不同工作模式的理論基準(zhǔn)2.1專家咨詢內(nèi)容本研究目的是獲取內(nèi)科臨床醫(yī)師工作質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。選擇專家為:與內(nèi)科專業(yè)領(lǐng)域相關(guān),知識(shí)面寬廣,經(jīng)驗(yàn)豐富,思路開(kāi)闊,富于創(chuàng)造力和洞察力;不僅有熟悉本行業(yè)的權(quán)威專家,而且有來(lái)自一線、二線的初、中級(jí)醫(yī)師,還有衛(wèi)生管理專家和質(zhì)控管理專家。本研究共進(jìn)行3輪專家咨詢。第1輪和第2輪專家咨詢?yōu)楂@取初、中、高三級(jí)醫(yī)師各工作項(xiàng)目的標(biāo)準(zhǔn)耗時(shí),選取樣本醫(yī)院內(nèi)科8名科室主任、4名中級(jí)醫(yī)師、4名初級(jí)醫(yī)師組成專家組。第3輪咨詢對(duì)每個(gè)時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行討論并最終確定,專家組成員增加2名衛(wèi)生管理專家和2名質(zhì)控管理專家。2.2專家咨詢結(jié)果評(píng)定和處理進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間咨詢,針對(duì)每一項(xiàng)工作內(nèi)容向16名專家展開(kāi)逐一走訪。第二輪咨詢,對(duì)第一輪咨詢結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、匯總、處理,經(jīng)課題組討論,決定取16名專家咨詢結(jié)果的算術(shù)平均數(shù)為初始結(jié)果,對(duì)首輪專家進(jìn)行回訪,記錄并整理不同意見(jiàn)和建議。第三輪咨詢,將第一輪原始數(shù)據(jù)和經(jīng)過(guò)整理后的初始結(jié)果反饋給各位專家,針對(duì)每項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)以及不同意見(jiàn)展開(kāi)小組討論,確定最終標(biāo)準(zhǔn)。2.3確定標(biāo)準(zhǔn)工作時(shí)間綜合三輪專家咨詢結(jié)果,該院內(nèi)科醫(yī)師各項(xiàng)工作標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間見(jiàn)表4、表5、表6。3實(shí)踐3.1實(shí)行“以病人為中心,以質(zhì)量為核心”的標(biāo)準(zhǔn)工作時(shí)間培訓(xùn),加強(qiáng)監(jiān)督,定期考核由分管院領(lǐng)導(dǎo)牽頭組織“內(nèi)科臨床醫(yī)師醫(yī)療活動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)工作時(shí)間培訓(xùn)”專題會(huì)議,對(duì)標(biāo)準(zhǔn)工作時(shí)間制定的目的和意義進(jìn)行闡述,決定“先試點(diǎn),后推廣”。根據(jù)科室床位數(shù)量分層抽取內(nèi)分泌科、血液病科和呼吸一科作為試點(diǎn)科室,圍繞“以病人為中心,以質(zhì)量為核心”,由各試點(diǎn)科室主任組織標(biāo)準(zhǔn)工作時(shí)間培訓(xùn),并將標(biāo)準(zhǔn)工作時(shí)間印制成冊(cè),人手一份,定期考核。要求認(rèn)真抓好在崗醫(yī)師培訓(xùn),及時(shí)改正醫(yī)療不規(guī)范行為;與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)合,對(duì)新進(jìn)醫(yī)師進(jìn)行崗前培訓(xùn),將標(biāo)準(zhǔn)工作時(shí)間作為專業(yè)必修課。臨床實(shí)踐以在崗培訓(xùn)為主,由科室集體指導(dǎo)。3.2質(zhì)控點(diǎn)關(guān)鍵環(huán)節(jié)由于質(zhì)控人員和信息技術(shù)人員存在專業(yè)壁壘,因此質(zhì)控信息化過(guò)程需要反復(fù)溝通、摸索和不斷完善。首先,對(duì)標(biāo)準(zhǔn)工作時(shí)間中所有項(xiàng)目進(jìn)行梳理,找出可以融合到信息系統(tǒng)中的質(zhì)控點(diǎn);其次,將這些質(zhì)控點(diǎn)確定為關(guān)鍵環(huán)節(jié),利用信息技術(shù)進(jìn)行信息采集;最后,針對(duì)關(guān)鍵環(huán)節(jié),通過(guò)前置式警示、即時(shí)缺陷查找、質(zhì)控結(jié)果反饋,達(dá)到深化和提升醫(yī)療質(zhì)量的目的。例如,把“書(shū)寫(xiě)病程記錄”、“開(kāi)醫(yī)囑”等工作內(nèi)容的標(biāo)準(zhǔn)工作時(shí)間嵌入醫(yī)院信息系統(tǒng),當(dāng)醫(yī)生進(jìn)入系統(tǒng)開(kāi)始書(shū)寫(xiě)病程時(shí)系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)時(shí),書(shū)寫(xiě)完畢時(shí)點(diǎn)擊“完成”系統(tǒng)計(jì)時(shí)結(jié)束,以此記錄醫(yī)生工作開(kāi)展情況,看其是否達(dá)到質(zhì)控要求。3.3確定考核比重制定《臨床醫(yī)師質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況獎(jiǎng)罰制度(試行)》。考慮到此質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)尚處于試行階段,還需要進(jìn)一步完善,故確定其考核比重占醫(yī)師每月獎(jiǎng)金的10%,后期再行完善。制度暫定以“計(jì)分制”來(lái)定獎(jiǎng)罰,標(biāo)準(zhǔn)工作時(shí)間的每一條工作項(xiàng)目賦予經(jīng)過(guò)權(quán)重之后的分?jǐn)?shù),工作不達(dá)標(biāo)扣除相應(yīng)分?jǐn)?shù),總分100分。每月得分低于70分者扣除10%的當(dāng)月獎(jiǎng)金;70分以上為合格,獎(jiǎng)金正常發(fā)放;90分以上者為考核優(yōu)秀,每月各科室在考核優(yōu)秀的人員中評(píng)選出一名優(yōu)秀標(biāo)兵,增發(fā)當(dāng)月獎(jiǎng)金的10%。4編配前提出的問(wèn)題將標(biāo)準(zhǔn)工作時(shí)間納入醫(yī)療質(zhì)量管理中,使得內(nèi)科醫(yī)師醫(yī)療質(zhì)量意識(shí)得以加強(qiáng),醫(yī)療活動(dòng)更加標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化;通過(guò)對(duì)執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督和考核,醫(yī)院控制了醫(yī)療服務(wù)關(guān)鍵環(huán)節(jié),使醫(yī)療質(zhì)量得以持續(xù)改進(jìn),患者投訴率降低,患者滿意度提高。但在執(zhí)行過(guò)程中,也暴露了部分科室人員編配不足的問(wèn)題。針對(duì)此問(wèn)題,醫(yī)院管理者高度重視,批準(zhǔn)了人員短缺科室的人員需求計(jì)劃,引進(jìn)了高學(xué)歷、高素質(zhì)人才。本研究將醫(yī)師分為初、中、高三級(jí),明確各自職責(zé),分別對(duì)其工作內(nèi)容進(jìn)行細(xì)化分解,理論結(jié)合實(shí)際,得出了較為真實(shí)、可靠的標(biāo)準(zhǔn)工作時(shí)間,有力地指導(dǎo)了內(nèi)科臨床醫(yī)生工作。但每家醫(yī)院情況各有差異,此標(biāo)準(zhǔn)并不具有普遍適用性,僅供參考?？傊?醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全是醫(yī)療工作的核心和根本,醫(yī)