陳清啟教授常見(jiàn)心電現(xiàn)象二

陳清啟專家：常見(jiàn)心電現(xiàn)象（二）常見(jiàn)心電現(xiàn)象陳清啟青島大學(xué)附屬醫(yī)院4、蟬聯(lián)現(xiàn)象蟬聯(lián)現(xiàn)象傳統(tǒng)指一側(cè)束支傳導(dǎo)狀況依賴于另一側(cè)束支傳導(dǎo)狀況的現(xiàn)象，Rosenbaum稱之為依賴現(xiàn)象。當(dāng)快速的室上性激動(dòng)經(jīng)正常房室傳導(dǎo)系統(tǒng)下傳時(shí)，由于一側(cè)束支不應(yīng)期長(zhǎng)或其它因素發(fā)生功效性傳導(dǎo)阻滯不能下傳，激動(dòng)在沿另一側(cè)束支下傳的同時(shí)通過(guò)室間隔向?qū)?cè)束支發(fā)生了隱匿性傳導(dǎo)，使其不應(yīng)期后延，當(dāng)隨即的室上性激動(dòng)再次下傳到束支時(shí)，仍然沿前次能夠下傳的束支下傳，而對(duì)側(cè)束支此時(shí)仍處在前一次激動(dòng)跨室間隔的隱匿性傳導(dǎo)后的不應(yīng)期中，繼續(xù)出現(xiàn)功效性傳導(dǎo)阻滯。隨著心臟電生理的廣泛開(kāi)展，對(duì)蟬聯(lián)現(xiàn)象的認(rèn)識(shí)不停深化，蟬聯(lián)現(xiàn)象的概念也在拓寬?，F(xiàn)在認(rèn)為，在激動(dòng)傳導(dǎo)的方向上只要出現(xiàn)兩條傳導(dǎo)徑路，涉及解剖學(xué)的或者功效性的，都可能發(fā)生蟬聯(lián)現(xiàn)象。即蟬聯(lián)現(xiàn)象不僅可見(jiàn)于左、右束支之間，也可發(fā)生在房室結(jié)慢、快徑路之間，預(yù)激旁道與房室傳導(dǎo)系之間，心房?jī)?nèi)或心室內(nèi)等。不同部位發(fā)生的蟬聯(lián)現(xiàn)象其機(jī)制相似。束支間蟬聯(lián)現(xiàn)象可分成兩型：①左束支下傳：即蟬聯(lián)發(fā)生時(shí)QRS波群呈右束支阻滯；②右束支下傳型：即蟬聯(lián)發(fā)生在QRS波群呈左束支阻滯型。兩型中，左束支下傳型多見(jiàn)，約占70％左右，右束支下傳型少見(jiàn)，約占30％左右。4.1發(fā)生條件4.1.1基本條件（1）在激動(dòng)傳導(dǎo)方向上出現(xiàn)了傳導(dǎo)速度與不應(yīng)期不一致的兩條徑路。其不應(yīng)期或傳導(dǎo)速度相差達(dá)40～60ms或以上。（2）基礎(chǔ)心率忽然增快或發(fā)生過(guò)早搏動(dòng)。提前的室上性激動(dòng)在下傳時(shí)可碰到一條徑路的有效不應(yīng)期而發(fā)生功效性傳導(dǎo)阻滯。（3）室上性激動(dòng)沿不應(yīng)期短的徑路下傳時(shí)，同時(shí)存在向?qū)?cè)徑路發(fā)生了隱匿性傳導(dǎo)。房室結(jié)內(nèi)慢快徑路間，預(yù)激旁道與房室傳導(dǎo)系之間不應(yīng)期及傳導(dǎo)速度差別較大（多數(shù)>40～60ms），故左、右束支易發(fā)生蟬聯(lián)現(xiàn)象。4.1.2可能發(fā)生蟬聯(lián)現(xiàn)象的心律①竇性心律伴有心率忽然增快時(shí)；②房性心律及心動(dòng)過(guò)速；③竇房折返性心動(dòng)過(guò)速；④房室折返性心動(dòng)過(guò)速；⑤房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速；⑥交界區(qū)心律和心動(dòng)過(guò)速；⑦心房撲動(dòng)；⑧心房顫動(dòng)；⑨電生理檢查時(shí)誘發(fā)。4.2發(fā)生機(jī)制蟬聯(lián)現(xiàn)象的發(fā)生總是與前一次激動(dòng)有關(guān)。它在一定的聯(lián)律間期之后發(fā)生，太短與太長(zhǎng)的聯(lián)律間期均不發(fā)生。Lehmam等用生理研究蟬聯(lián)現(xiàn)象發(fā)生機(jī)制提出“干擾”與“碰撞”是產(chǎn)生蟬聯(lián)現(xiàn)象的電生理機(jī)制。4.2.1干擾機(jī)制蟬聯(lián)的阻滯區(qū)是持續(xù)的激動(dòng)互相干擾的成果。一側(cè)束支總是被對(duì)側(cè)束支下傳的激動(dòng)通過(guò)室間隔的隱匿傳導(dǎo)造成的不應(yīng)期所阻滯，形成持續(xù)的束支內(nèi)干擾現(xiàn)象。例如室上性激動(dòng)下傳至希氏束后來(lái)，激動(dòng)受阻于左束支上端，或在左束支上端發(fā)生緩慢傳導(dǎo)，此時(shí)，激動(dòng)沿右束支下傳，并通過(guò)室間隔傳導(dǎo)至左束支，與左束支下傳的激動(dòng)，在左束支內(nèi)發(fā)生干擾，因左束支除極較晚，下傳心搏呈左束支阻滯圖形，持續(xù)的左束支內(nèi)干擾，形成左束支內(nèi)蟬聯(lián)現(xiàn)象。束支的蟬聯(lián)現(xiàn)象一旦建立。就有持續(xù)下去的趨勢(shì)。直至出現(xiàn)節(jié)律和速率的變化，阻滯區(qū)有足夠的時(shí)間恢復(fù)應(yīng)激性，蟬聯(lián)現(xiàn)象才干終止。4.2.2碰撞機(jī)制激動(dòng)在束支間折返，可產(chǎn)生束支折返性心動(dòng)過(guò)速。予以期前刺激進(jìn)入折返環(huán)內(nèi)，可與折返激動(dòng)的波鋒發(fā)生碰撞。如果予以比心動(dòng)過(guò)速更快的刺激，折返激動(dòng)可持續(xù)被重整，在折返環(huán)路上的1點(diǎn)形成1個(gè)阻滯區(qū)，這個(gè)阻滯區(qū)是由持續(xù)的激動(dòng)碰撞而動(dòng)態(tài)地維持著。碰撞機(jī)制的蟬聯(lián)現(xiàn)象見(jiàn)于束支內(nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速時(shí)的拖帶現(xiàn)象。即予以心動(dòng)過(guò)速稍快頻率的刺激，心動(dòng)過(guò)速就會(huì)跟著走，停止快速刺激，心動(dòng)過(guò)速又恢復(fù)原來(lái)頻率?？焖俚拇碳みM(jìn)入折返環(huán)內(nèi)，又可打斷折返環(huán)路，停止刺激，又可形成環(huán)行運(yùn)動(dòng)，這種蟬聯(lián)機(jī)制與不應(yīng)期無(wú)關(guān)。4.2.3束支不應(yīng)期不一致雙側(cè)束支傳導(dǎo)速度和不應(yīng)期不一致，室上性激動(dòng)才有機(jī)會(huì)通過(guò)傳導(dǎo)速度較快的一側(cè)束支下傳，又通過(guò)室間隔傳至對(duì)側(cè)束支，發(fā)生一系列束支內(nèi)干擾。如果雙側(cè)束支傳導(dǎo)速度相等。束支內(nèi)的蟬聯(lián)現(xiàn)象就不可能發(fā)生。4.3常見(jiàn)的蟬聯(lián)現(xiàn)象4.3.1束支間的蟬聯(lián)現(xiàn)象束支及其分支間發(fā)生的蟬聯(lián)現(xiàn)象，在心電圖上體現(xiàn)為持續(xù)出現(xiàn)數(shù)個(gè)或持續(xù)性束支傳導(dǎo)阻滯或分支傳導(dǎo)阻滯圖形。此現(xiàn)象曾被解釋為快速的室上性心律失常伴持續(xù)的時(shí)相室內(nèi)差別性傳導(dǎo)。束支間的蟬聯(lián)現(xiàn)象的心電特點(diǎn)為：（1）陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速合并短陣式持續(xù)性束支傳導(dǎo)阻滯右束支不應(yīng)期較左束支和長(zhǎng)，蟬聯(lián)現(xiàn)象多呈在右束支傳導(dǎo)阻滯圖形（圖11-18）；室上性心動(dòng)過(guò)速發(fā)生于左束支內(nèi)的蟬聯(lián)現(xiàn)象也會(huì)時(shí)常發(fā)生，但沒(méi)有右束支蟬聯(lián)現(xiàn)象多見(jiàn)。左前分支與左后分支內(nèi)也可發(fā)生蟬聯(lián)現(xiàn)象，但極少見(jiàn)。（2）心房撲動(dòng)或心房顫動(dòng)伴蟬支蟬聯(lián)現(xiàn)象因心房撲動(dòng)或心房顫動(dòng)的頻率更快，故發(fā)生蟬聯(lián)現(xiàn)象的機(jī)會(huì)比房性心動(dòng)過(guò)速更多（圖11-19）。（3）竇性心律伴束支蟬聯(lián)現(xiàn)象竇性心律伴束支的蟬聯(lián)現(xiàn)象比房性快速心律失常時(shí)少見(jiàn)。束支的蟬聯(lián)現(xiàn)象可被發(fā)生的早搏誘發(fā)。又可被早搏所終止（圖11-20）。（4）交替性左、右束支傳導(dǎo)阻滯竇性心律、室上性心動(dòng)過(guò)速伴左右束支傳導(dǎo)阻滯圖形交替，是左、右束支內(nèi)蟬聯(lián)現(xiàn)象造成的。房性早搏伴左、右束支傳導(dǎo)阻滯交替，也是束支內(nèi)蟬聯(lián)現(xiàn)象造成的（圖11-21）。第1個(gè)房性早搏下傳時(shí)，右束支處在不應(yīng)期中，房性早搏激動(dòng)沿左束支下傳激動(dòng)左室，然后激動(dòng)通過(guò)室間隔隱匿性逆?zhèn)髦劣沂蛊涑龢O，此時(shí)，房性早搏的QRS波群呈右束支阻滯圖形。由于右束支除極較晚。其與下一種竇性心搏之間的時(shí)距縮短，故其后不應(yīng)期也隨之縮短，當(dāng)?shù)趦蓚€(gè)房性早搏下傳心室時(shí)，右束支渡過(guò)了不應(yīng)期，而左束支處在不應(yīng)期中，故激動(dòng)沿著右束支下傳首先激動(dòng)右室，房性早搏的QRS波群又呈現(xiàn)左束支阻滯圖形。此時(shí)，激動(dòng)又可隱匿性逆?zhèn)髦磷笫В蛊溲舆t除極，其與下一種竇性心律的時(shí)距變短，其后不應(yīng)期也隨之縮短，這樣再一次的房性早搏下傳心室時(shí)，左束支渡過(guò)了不應(yīng)期，右束支處在不應(yīng)期中，房性早搏的QRS波群再次呈現(xiàn)右束支阻滯圖形。如此雙側(cè)支交替性“蟬聯(lián)”現(xiàn)象不停發(fā)生，左、右束支功效性阻滯的圖形則重復(fù)交替地出現(xiàn)。圖11-18房性心動(dòng)過(guò)速伴右束支內(nèi)蟬聯(lián)現(xiàn)象男性，59歲。肺癌切除術(shù)后發(fā)生房性早搏，短陣房性心動(dòng)過(guò)速。心電圖顯示短陣房性心動(dòng)過(guò)速下傳的QRS-T波群呈右束支傳導(dǎo)阻滯圖形。房性心動(dòng)過(guò)速終止后來(lái)，右束支蟬聯(lián)現(xiàn)象消失圖11-19心房顫動(dòng)伴右束支蟬聯(lián)現(xiàn)象男性，68歲。冠心病、腦梗塞。心電圖A至持續(xù)統(tǒng)計(jì)，圖A顯示束支蟬聯(lián)現(xiàn)象由室性早搏誘發(fā)，室性早搏造成雙束支不應(yīng)期不一致，隨即f波下傳的激動(dòng)在右束支持續(xù)發(fā)生干擾，而產(chǎn)生右束支蟬聯(lián)現(xiàn)象圖11-20室性早搏終止左束支蟬聯(lián)現(xiàn)象男性，45歲，冠心病。心電圖顯示早搏以前的束支傳導(dǎo)阻滯是左束支蟬聯(lián)現(xiàn)象引發(fā)的，發(fā)生的室性早搏，使雙束支不應(yīng)期趨向一致，左束支內(nèi)蟬聯(lián)現(xiàn)象終止圖11-21房性早搏伴左、右束支的蟬聯(lián)現(xiàn)象房性早搏形成二聯(lián)律時(shí)，下傳的QRS波群呈左、右束支傳導(dǎo)阻滯圖形交替4.3.2預(yù)激綜合征的蟬聯(lián)現(xiàn)象預(yù)激綜合征的蟬聯(lián)現(xiàn)象分為：房室傳導(dǎo)系下傳型和旁道下傳型兩型。（1）房室傳導(dǎo)系下傳型旁道的不應(yīng)期長(zhǎng)，而房室交界區(qū)的不應(yīng)期短（相差40～60ms或以上）時(shí)，較快的室上性激動(dòng)下傳時(shí)旁道處在不應(yīng)期不能下傳，激動(dòng)沿正常房室傳導(dǎo)系統(tǒng)下傳，體現(xiàn)為原來(lái)沿旁道和正常房室傳導(dǎo)系統(tǒng)下傳的室性融合波消失，QRS波群變?yōu)檎！＜?dòng)沿房室交界區(qū)下傳心室的同時(shí)，又向旁道產(chǎn)生逆向隱匿性傳導(dǎo)，這種持續(xù)的隱匿性傳導(dǎo)，產(chǎn)生旁道持續(xù)的功效性傳導(dǎo)阻滯（圖11-22）。（2）旁道下傳型當(dāng)正常房室傳導(dǎo)系統(tǒng)的不應(yīng)期長(zhǎng)，而旁道的不應(yīng)期短（相差40～60ms或以上）時(shí)，較快的室上性激動(dòng)下傳時(shí)，正置房室傳導(dǎo)系不應(yīng)期，而沿旁道下傳，體現(xiàn)為QRS波群更加寬敞畸形，呈現(xiàn)完全性預(yù)激的QRS波群。室上性激動(dòng)而沿旁道下傳時(shí)，同時(shí)又向正常房室傳導(dǎo)系產(chǎn)生逆向隱匿性傳導(dǎo)，引發(fā)持續(xù)性功效性傳導(dǎo)阻滯。隱匿性預(yù)激綜合征的旁道僅有逆?zhèn)鞴πВ鵁o(wú)正向傳導(dǎo)功效，因此不會(huì)發(fā)生房室傳導(dǎo)系與旁道之間的蟬聯(lián)現(xiàn)象。圖11-22預(yù)激綜合征房室傳導(dǎo)系下傳型蟬聯(lián)現(xiàn)象圖為預(yù)激患者進(jìn)行的S1S1持續(xù)遞增刺激，進(jìn)行到B條倒數(shù)第三個(gè)周期時(shí)，下傳的QRS波群忽然由寬變窄，主波方向由向下變?yōu)橄蛏希蹬缘肋M(jìn)入不應(yīng)期，刺激沿正常房室傳導(dǎo)系下傳，并對(duì)旁道產(chǎn)生逆向隱匿性傳導(dǎo)，使其處在持續(xù)性功效性阻滯。C條刺激停止后，蟬聯(lián)現(xiàn)象消失，旁道恢復(fù)了前傳功效4.3.3房室結(jié)快、慢徑路間的蟬聯(lián)現(xiàn)象房室結(jié)有雙徑路存在時(shí)，室上性激動(dòng)經(jīng)房室結(jié)下傳時(shí)可發(fā)生快、慢徑路間的蟬聯(lián)現(xiàn)象。分為慢徑路下傳型和快徑路下傳型兩型。（1）慢徑路下傳型當(dāng)快徑路傳導(dǎo)速度快、不應(yīng)期長(zhǎng)，而慢徑傳導(dǎo)速度慢、不應(yīng)期短（相差40～60ms或以上）時(shí)，快徑路易先進(jìn)入不應(yīng)期，室上性激動(dòng)下傳可碰到快徑的不應(yīng)期而發(fā)生功效性傳導(dǎo)阻滯，激動(dòng)沿慢徑路下傳，心電圖上體現(xiàn)為P－R間期忽然跳躍式延長(zhǎng)。慢徑路下傳的同時(shí)還向快徑路產(chǎn)生持續(xù)的隱匿性傳導(dǎo)，使其發(fā)生持續(xù)性功效性傳導(dǎo)阻滯（圖11-23）。（2）快徑路下傳型當(dāng)慢徑路傳導(dǎo)速度慢、不應(yīng)期長(zhǎng)，快徑傳導(dǎo)速度快、不應(yīng)期短（相差40～60ms或以上）時(shí)，慢徑路易先進(jìn)入不應(yīng)期，室上性激動(dòng)下傳可碰到慢快徑的不應(yīng)期而發(fā)生功效性傳導(dǎo)阻滯，激動(dòng)沿快徑路下傳。但正常狀況下，都以快徑路為優(yōu)勢(shì)傳導(dǎo)路而下傳，慢徑路的傳導(dǎo)狀況被掩蓋，因此，快徑路下傳型的心電圖，與慢徑未進(jìn)入不應(yīng)期前的心電圖體現(xiàn)無(wú)區(qū)別，因此體表心電圖上無(wú)法診療此型蟬聯(lián)現(xiàn)象。圖11-23房室結(jié)雙徑路慢徑下傳型蟬聯(lián)現(xiàn)象（1）條為竇性激動(dòng)沿房室結(jié)快徑路下傳；（2）條中，快徑路下傳出現(xiàn)了文氏型延緩并阻滯，在箭頭處變?yōu)槁龔铰废聜鳎唬?）條中也是慢徑下傳。能夠看出，慢徑持續(xù)下傳時(shí)，向快徑路發(fā)生隱匿性傳導(dǎo)，使快徑路出現(xiàn)持續(xù)性功效性傳導(dǎo)阻滯，蟬聯(lián)現(xiàn)象出現(xiàn)。4.4鑒別診療4.4.1心房顫動(dòng)伴發(fā)的束支間蟬聯(lián)現(xiàn)象與普通性單側(cè)束支持續(xù)功效性阻滯的鑒別單側(cè)束支持續(xù)性功效性阻滯是因過(guò)快的室上性激動(dòng)下傳時(shí)持續(xù)碰到某一束支的有效不應(yīng)期而發(fā)生，不伴有跨室間隔的束支間隱匿性傳導(dǎo)。鑒別辦法為：用發(fā)生束支阻滯時(shí)的最短R－R間期與正常形態(tài)的R－R間期比較，前者比后者長(zhǎng)時(shí)可能為蟬聯(lián)現(xiàn)象，否則可能為普通性束支功效性阻滯4.4.2心房顫動(dòng)伴發(fā)的束支間蟬聯(lián)現(xiàn)象與連發(fā)的室性早搏或室性心動(dòng)過(guò)速鑒別①、室性早搏或室性心動(dòng)過(guò)速時(shí)的QRS波群在V1導(dǎo)聯(lián)多數(shù)（94％以上）呈單相（R）或雙相（qR、RS或QR）波，在V6導(dǎo)聯(lián)（85％）有深S波。而束支間蟬聯(lián)現(xiàn)象時(shí)在V1導(dǎo)聯(lián)QRS波群70％顯示為三相波（rsR′、rSr′、RsR′），僅30％QRS波群為單相或雙相波；②、室性早搏或室性心動(dòng)過(guò)速有代償間期，有室性融合波等特點(diǎn)；③、心房顫動(dòng)伴有束支間蟬聯(lián)現(xiàn)象時(shí)，持續(xù)性功效阻滯的束支85％為右束支，這與右束支不應(yīng)期比左束支不應(yīng)期較長(zhǎng)有關(guān)，也與右室內(nèi)膜開(kāi)始激動(dòng)的時(shí)間正常時(shí)就比左室內(nèi)膜晚5～10ms的生理現(xiàn)象有關(guān)；④、蟬聯(lián)現(xiàn)象時(shí)初始向量與激動(dòng)正常下傳時(shí)QRS波群相似，而連發(fā)的室性早搏或室性心動(dòng)過(guò)速的QRS波群的初始向量96％與正常下傳的QRS波群起始向量同；⑤、結(jié)合臨床鑒別，如心房顫動(dòng)伴心衰的病人，洋地黃局限性時(shí)易發(fā)生蟬聯(lián)現(xiàn)象，而過(guò)量時(shí)則易出現(xiàn)連發(fā)室性早搏或室性心動(dòng)過(guò)速。4.4.3陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速伴有束支間蟬聯(lián)現(xiàn)象時(shí)與陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速鑒別。4.5蟬聯(lián)現(xiàn)象的臨床4.5.1蟬聯(lián)現(xiàn)象的終止凡出現(xiàn)影響下傳徑路傳導(dǎo)速度和應(yīng)期因素，都有可能使蟬聯(lián)現(xiàn)象終止，如咳嗽、刺激迷走神經(jīng)、藥品或心臟電刺激等非藥品辦法等都可終止蟬聯(lián)現(xiàn)象。出現(xiàn)下列狀況時(shí)，蟬聯(lián)現(xiàn)象能夠自行終止：①、在蟬聯(lián)過(guò)程中出現(xiàn)心率減慢，造成功效性傳導(dǎo)阻滯徑路的傳導(dǎo)性或不應(yīng)期改善，蟬聯(lián)現(xiàn)象終止。②、在蟬聯(lián)過(guò)程中由于過(guò)早搏動(dòng)或心率加緊或心率減慢等因素，使兩條徑路的傳導(dǎo)速度或不應(yīng)期差值減小到＜40ms時(shí)。③、蟬聯(lián)現(xiàn)象發(fā)生過(guò)程中，在激動(dòng)下傳時(shí)出現(xiàn)遞減性傳導(dǎo)，使室上性激動(dòng)被阻滯掉。④、出現(xiàn)意外傳導(dǎo)使傳導(dǎo)阻滯得到改善。⑤、發(fā)生Ⅱ°房室傳導(dǎo)阻滯或同時(shí)雙束支阻滯。4.5.2蟬聯(lián)窗口能夠引發(fā)蟬聯(lián)現(xiàn)象并能使之維持存在的不同心動(dòng)周期間的最大差值稱蟬聯(lián)窗口。有人報(bào)告，平均蟬聯(lián)窗口范疇為185±68ms。從心電圖直接測(cè)量蟬聯(lián)窗口的辦法：如房顫發(fā)生蟬聯(lián)現(xiàn)象時(shí)，最長(zhǎng)的R－R間期與最短的R－R間期差值可視為蟬聯(lián)窗口。影響蟬聯(lián)現(xiàn)象的因素，同樣能夠影響蟬聯(lián)窗口值5二聯(lián)律法則和Ashman現(xiàn)象5.1二聯(lián)律法則二聯(lián)律法則是指聯(lián)律間期固定的過(guò)早搏動(dòng)（室性、房性、房室交界性）往往發(fā)生在長(zhǎng)的心動(dòng)周期之后，即一種長(zhǎng)的心動(dòng)周期后誘發(fā)的過(guò)早搏動(dòng)，其后又有一種長(zhǎng)回歸周期，故易形成過(guò)早搏動(dòng)二聯(lián)律。“二聯(lián)律法則”又稱為長(zhǎng)短周期現(xiàn)象。造成較長(zhǎng)心動(dòng)周期的因素有：明顯竇性心律不齊的慢相、心房顫動(dòng)的長(zhǎng)R-R間期、竇房傳導(dǎo)阻滯及房室傳導(dǎo)阻滯引發(fā)的長(zhǎng)間歇、原發(fā)性早搏引發(fā)的代償間歇等。近年來(lái)研究表明：某些惡性心律失常的發(fā)生亦與“二聯(lián)律法則”有關(guān)。5.1.1發(fā)生機(jī)制“二聯(lián)律法則”即長(zhǎng)短周期現(xiàn)象的發(fā)生機(jī)制仍不必定，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為:①長(zhǎng)心動(dòng)周期后”4”時(shí)相除極時(shí)膜電位減少，易形成單向傳導(dǎo)阻滯和緩慢傳導(dǎo)，為激動(dòng)折返發(fā)明了條件。②心動(dòng)周期長(zhǎng)度增加時(shí)，離散度對(duì)應(yīng)增加，這種心室肌的除極不同時(shí)及復(fù)極的離散是折返心律失常的促發(fā)因素。浦肯野纖維和心室肌的不應(yīng)期的長(zhǎng)短的影響更大，這樣就造成了局部組織間不應(yīng)期的離散，也利于折返和心律失常的形成。③1987年Herre和Thames提出，當(dāng)心動(dòng)周期（R-R間期）延長(zhǎng)時(shí)，血流動(dòng)力學(xué)也同樣出現(xiàn)“長(zhǎng)間歇”，引發(fā)動(dòng)脈血壓的減少，增加了心交感神經(jīng)的活性，交感神經(jīng)張力的增加，增進(jìn)了心律失常斬誘發(fā)。5.1.2臨床意義①、室性心動(dòng)過(guò)速與心室顫動(dòng)的發(fā)生常與長(zhǎng)短周期現(xiàn)象有關(guān)，在長(zhǎng)短周期現(xiàn)象發(fā)生前常有平均心率增快的現(xiàn)象。②、在長(zhǎng)短周期現(xiàn)象中發(fā)生的惡性心律失常多為多形性室性心動(dòng)過(guò)速、尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速，極少為單形型室性心動(dòng)過(guò)速。③、運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的室性心動(dòng)過(guò)速與該現(xiàn)象有關(guān)。④、起搏器治療可消除長(zhǎng)短周期現(xiàn)象，故能夠防止和治療其引發(fā)的惡性心律失常。5.2Ashman現(xiàn)象Ashman現(xiàn)象是指心肌細(xì)胞的不應(yīng)期的長(zhǎng)短與前一搏動(dòng)的心動(dòng)周期的長(zhǎng)度有關(guān)，即在同一導(dǎo)聯(lián)中，長(zhǎng)R－R間期時(shí)心肌細(xì)胞的不應(yīng)期長(zhǎng)，短R－R間期時(shí)，心肌細(xì)胞的不應(yīng)期短，若在長(zhǎng)R－R間期后有一適時(shí)并提早出現(xiàn)的室上性搏動(dòng)，很容易發(fā)生時(shí)相性室內(nèi)差別性傳導(dǎo)(右束支發(fā)生”3”時(shí)相傳導(dǎo)阻滯)而致QRS波群寬敞畸形。5.2.1發(fā)生機(jī)制Ashman現(xiàn)象的產(chǎn)生是由于長(zhǎng)R－R間期后心肌的不應(yīng)期延長(zhǎng)，當(dāng)提早出現(xiàn)的室上性激動(dòng)傳至心室時(shí)，恰逢心室處在相對(duì)不應(yīng)期，此時(shí)激動(dòng)只能沿已經(jīng)從不應(yīng)期中恢復(fù)過(guò)的心肌中傳布。由于右束支的不應(yīng)期較左束支為長(zhǎng)(約為16％左右)，故容易產(chǎn)生右束支的”3”時(shí)相傳導(dǎo)阻滯。5.2.2心電圖特點(diǎn)①、長(zhǎng)的R－R間隔之后提前出現(xiàn)畸形的QRS波群，其QRS波群有易變性。②、常見(jiàn)右束支傳導(dǎo)阻滯圖型(約占80～85％)。③、畸形的QRS波群后無(wú)代償間歇。④、多呈三相波型(rsR＇，rsr＇)，約占70％，QRS初始向量與竇性者同。⑤、畸形的QRS波群之前，多有一種與之有關(guān)的P波(除心房顫動(dòng)，心房撲動(dòng)或不伴逆行P波交界性心律外)。圖11-24室性早搏Ashman現(xiàn)象6、文氏現(xiàn)象、逆文氏現(xiàn)象和反文氏現(xiàn)象文氏現(xiàn)象是心臟傳導(dǎo)阻滯中的一種基本心電現(xiàn)象，亦稱“Ⅱ°Ⅰ型傳導(dǎo)阻滯”，指心臟任何部位的傳導(dǎo)速度呈進(jìn)行性延遲，終不能通過(guò)而發(fā)生一次漏搏的傳導(dǎo)阻滯現(xiàn)象。文氏現(xiàn)象所致的心室或心房電活動(dòng)呈規(guī)律的周期性變化，稱為文氏周期。其體現(xiàn)形式能夠是典型的，不典型的，逆行性的或體現(xiàn)為反文氏現(xiàn)象，文氏現(xiàn)象由Wenckebach于1899年在Ⅱ°房室傳導(dǎo)阻滯的病例初次發(fā)現(xiàn)，可發(fā)生于心臟的各個(gè)部位，如竇房交界區(qū)、房室交界區(qū)、多個(gè)早搏的折返區(qū)域、心房?jī)?nèi)、左右束支、左束支分支、異位心房(室)起搏點(diǎn)與心肌組織之間及預(yù)激綜合征的旁路內(nèi)等，但以房室交界區(qū)最為常見(jiàn)。文氏現(xiàn)象是傳導(dǎo)阻滯的一種特殊體現(xiàn)形式，在一種典型的文氏周期中，由于第2次激動(dòng)下傳時(shí)落在第一次激動(dòng)引發(fā)的相對(duì)不應(yīng)期中，使第2次激動(dòng)的傳導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng)，因而其本身的相對(duì)不應(yīng)期亦對(duì)應(yīng)延后。第3次激動(dòng)下傳時(shí)，必然落在第2次激動(dòng)引發(fā)的相對(duì)不應(yīng)期的更早期，最后激動(dòng)落入有效不應(yīng)期而發(fā)生傳導(dǎo)阻滯，這樣一種文氏周期結(jié)束。爾后，傳導(dǎo)系統(tǒng)通過(guò)休息而恢復(fù)其傳導(dǎo)能力，又開(kāi)始了新的周期。文氏現(xiàn)象的電生理基礎(chǔ)可能為遞減性傳導(dǎo)。6.1、典型的文氏現(xiàn)象6.1.1、房室傳導(dǎo)阻滯文氏現(xiàn)象房室傳導(dǎo)阻滯的文氏現(xiàn)象涉及Ⅰ°Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯、Ⅱ°Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯。（1）Ⅰ°Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯Ⅰ°Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯，又稱文氏型或傳導(dǎo)延遲遞增型，體現(xiàn)為P－R間期延長(zhǎng)的程度逐步加重，到一定程度又逐步減輕，如此周而復(fù)始。（2）Ⅱ°Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯①P－R間期進(jìn)行性延長(zhǎng)；②P－R間期的增量進(jìn)行性縮短；③在長(zhǎng)P－R間期之前，R－R間期進(jìn)行性縮短；④長(zhǎng)間期的長(zhǎng)度等于兩個(gè)竇性周期之和減去P－R間期的總增量(即長(zhǎng)間期的長(zhǎng)度短于任何兩個(gè)竇性周期的長(zhǎng)度)；⑤長(zhǎng)間期后的第1個(gè)R－R間期最長(zhǎng)，長(zhǎng)間期前的末一種R－R間期最短(圖11-25)。圖11-25典型文氏周期示意圖6.1.2竇房傳導(dǎo)阻滯文氏現(xiàn)象Ⅰ°與Ⅲ°竇房傳導(dǎo)阻滯在心電圖上無(wú)法診療出來(lái)，只有Ⅱ°竇房傳導(dǎo)阻滯，才干在心電圖上進(jìn)行診療。Ⅱ°竇房傳導(dǎo)阻滯中的文氏現(xiàn)象體現(xiàn)為Ⅱ°Ⅰ型竇房傳導(dǎo)阻滯。其心電圖特點(diǎn)為：①長(zhǎng)P－P間期之前，出現(xiàn)P－P間期進(jìn)行性縮短。②最長(zhǎng)的P－P間期不大于最短的P－P間期的兩倍。6.1.3房室交界區(qū)激動(dòng)外出傳導(dǎo)阻滯的文氏現(xiàn)象來(lái)源于房室交界區(qū)的異位激動(dòng)，首先向下傳至心室，另首先又逆行上傳至心房，在其下行及逆?zhèn)鬟^(guò)程中，均可產(chǎn)生伴有文氏現(xiàn)象的傳導(dǎo)阻滯。（1）房室交界區(qū)激動(dòng)下行傳導(dǎo)阻滯文氏現(xiàn)象①、QRS波群前無(wú)逆行P波者，體現(xiàn)為長(zhǎng)間期之前R－R間期進(jìn)行性縮短，長(zhǎng)R－R間期不大于最短R－R間期的兩倍，QRS時(shí)限②、QRS波群前有逆行P波者，體現(xiàn)為P′－R間期逐步延長(zhǎng)，R-R間期進(jìn)行性縮短，有R波脫漏現(xiàn)象，最短的P′－R間期短于0.12S，P′－P′間期相等。③、逆行P波發(fā)生在QRS波之后，體現(xiàn)為R－P′間期逐步縮短。R-R間期進(jìn)行性縮短，有R波脫漏現(xiàn)象，最長(zhǎng)的R-P′間期短于0.20S。逆行P波準(zhǔn)時(shí)發(fā)生，P′－P′間期相等。（2）房室交界區(qū)逆行傳導(dǎo)阻滯文氏現(xiàn)象①、在長(zhǎng)的逆行P′－P′間期之前，P′－P′間期進(jìn)行性縮短。②、逆行P波出現(xiàn)在QRS波之前者，P′－R間期縮短，長(zhǎng)P′－R間期不大于0.12S。③、逆行P波出現(xiàn)在QRS波之后者，R－P′間期逐步延長(zhǎng)，最短的R－P′間期不大于0.20S。④、QRS波群準(zhǔn)時(shí)發(fā)生，R－R間期相等，QRS波群時(shí)間不大于0.11S。6.1.4束支傳導(dǎo)阻滯文氏現(xiàn)象（1）完全性文氏型束支傳導(dǎo)阻滯體現(xiàn)為QRS波群時(shí)限逐步延長(zhǎng)，從正常范疇逐步增加到超出0.11S，即從正常QRS波群逐步變?yōu)椴煌耆允鲗?dǎo)阻滯，最后變?yōu)橥耆詡鲗?dǎo)阻滯圖形，后來(lái)又重復(fù)上述現(xiàn)象。（2）不完全性隱匿性文氏型束支傳導(dǎo)阻滯體現(xiàn)為第1個(gè)QRS波群的時(shí)限及圖形正常，后來(lái)持續(xù)數(shù)個(gè)QRS波群均呈完全性束支傳導(dǎo)阻滯圖形，后來(lái)又重復(fù)上述現(xiàn)象。6.1.5左前分支傳導(dǎo)阻滯文氏現(xiàn)象左前分支傳導(dǎo)阻滯直接顯示文氏現(xiàn)象非常罕見(jiàn)，可能由于經(jīng)常合并其它部位的傳導(dǎo)阻滯而受到干擾所致，其心電圖特點(diǎn)為：①P－P和P－R間期恒定；②肢導(dǎo)聯(lián)QRS電軸進(jìn)行性偏移呈周期性變化；③如左前與左后分支傳導(dǎo)時(shí)間相差〉20ms，則出現(xiàn)直接顯示型，心電圖上出現(xiàn)完全性左前分支傳導(dǎo)阻滯程度逐步加重的圖形。如〉20ms則出現(xiàn)分支內(nèi)不完全隱匿現(xiàn)象(圖11-26)。圖11-26左束支分支內(nèi)文氏型傳導(dǎo)阻滯（不完全隱匿性與直接顯示性）上圖系4：3有完全隱匿性文氏現(xiàn)象下圖系直接顯示性文氏現(xiàn)象，后段第5-8個(gè)心搏構(gòu)成一種文氏周期，第五個(gè)心搏室內(nèi)傳導(dǎo)正常，自第6-8個(gè)心搏電軸左偏的程度逐步加重。6.1.6文氏型外出傳導(dǎo)阻滯（1）室性并行心律外出傳導(dǎo)阻滯的文氏現(xiàn)象室性并行心律呈現(xiàn)文氏型外出傳導(dǎo)阻滯時(shí)，心電圖上的異位激動(dòng)R－R間期出現(xiàn)逐搏縮短，并繼以含有受阻異位激動(dòng)在內(nèi)的長(zhǎng)R－R間期（2）折返激動(dòng)引發(fā)的間歇性二聯(lián)律文氏現(xiàn)象體現(xiàn)為室性早搏前的配對(duì)時(shí)間逐步延長(zhǎng)，最后發(fā)生漏搏；相鄰的早搏之間的時(shí)距逐步縮短。（3）心房顫動(dòng)并發(fā)交界性心動(dòng)過(guò)速時(shí)的文氏現(xiàn)象常在洋地黃治療過(guò)程中出現(xiàn)，心電圖特點(diǎn)為：①、R－R間距逐步縮短，后來(lái)間以較長(zhǎng)的間隙；②、長(zhǎng)的心動(dòng)周期較兩個(gè)短的心動(dòng)周期之和要短；③、長(zhǎng)間歇前一種R－R間期短于其后的第一種R－R間期；④、全導(dǎo)聯(lián)可找出相似組合(呈三聯(lián)或四聯(lián))，呈固定的周期比率。6.1.7房室副束的文氏現(xiàn)象直接顯示型為房室副束傳導(dǎo)阻滯逐搏加重，心電圖體現(xiàn)為P－R間期逐步延長(zhǎng)，直至副束發(fā)生一次完全傳導(dǎo)阻滯，P－R間期再恢復(fù)原值；預(yù)激波也逐搏削弱至消失，接著再出現(xiàn)一次預(yù)激波最明顯的心動(dòng)，如此循環(huán)，構(gòu)成文氏周期。另外尚有不完全隱匿型和完全隱匿型。6.2不典型文氏現(xiàn)象不典型文氏現(xiàn)象指心電圖符合典型文氏周期的基本規(guī)律，但P－R間期的變化和QRS波群漏搏或傳導(dǎo)之間的關(guān)系與典型文氏現(xiàn)象差別較大。不典型文氏現(xiàn)象很常見(jiàn)，據(jù)Denes等統(tǒng)計(jì)，有66～86％的文氏現(xiàn)象是不典型的。凡房室激動(dòng)的比數(shù)越大，越易出現(xiàn)不典型現(xiàn)象，房室之比為6：5以上者，幾乎都是不典型的。Schamroth則把不典型的文氏現(xiàn)象列為Ⅱ°Ⅲ型房室傳導(dǎo)阻滯。不典型文氏現(xiàn)象的心電圖體現(xiàn)有：①最后一次P-R間期的增量比前一次增量為大；②最后一次P-R間期的增量是整個(gè)文氏周期中最大的增量；③最少有一次P-R間與前次相等；④最少有一次P-R間期比前次反而縮短；⑤第一次P-R間期的增量不是整個(gè)文氏周期中最大的增量。不典型文氏現(xiàn)象可歸納為以下幾個(gè)類(lèi)型：6.2.1類(lèi)文氏現(xiàn)象這類(lèi)文氏現(xiàn)象P－R間期變?yōu)椴灰?，心電圖體現(xiàn)為：（1）P－R間期逐步延長(zhǎng)至心室漏搏，其中插有縮短的P－R間期，且漏搏前的最后一種搏動(dòng)的P－R間期不一定最長(zhǎng)。（2）P－R間期逐步延長(zhǎng)至心室漏搏，其中P－R間期最少有一次重復(fù)不變。（3）在文氏周期中P－R增量并非逐步減少，心室脫漏前一次心搏P－R間期增量反而增大。6.2.2類(lèi)似Ⅱ°Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯心電圖體現(xiàn)為2：1