胸腔穿刺術(shù)評分標(biāo)準(zhǔn)

胸腔穿刺術(shù)評分標(biāo)準(zhǔn)項目操作要求分值扣分標(biāo)準(zhǔn)得分目的診斷和治療胸腔內(nèi)疾病1分遺漏1條扣1分適應(yīng)癥1抽液協(xié)助診斷：了解胸水性質(zhì)，進行常規(guī)、生化、細菌及病理學(xué)檢查。2緩解胸水引起的壓迫癥狀。3胸腔內(nèi)注射藥物2遺漏1條扣1分禁忌癥1.嚴(yán)重心肺功能不全2.有嚴(yán)重出血傾向3.穿刺部位肺大泡4.單側(cè)全肺切除而對側(cè)胸腔積液5.嚴(yán)重肺結(jié)核及大咯血3分遺漏1條扣1分操作前準(zhǔn)備儀表端莊，著裝整潔，戴帽子，口罩1分衣帽口罩鞋不整潔扣1分準(zhǔn)備用物：消毒棉簽、注射器、利多卡因、胸穿包、膠布、送檢胸腔積液容器舉手示意開始3分未檢查扣3分，少1件扣0.5分操作流程七步法洗手，醫(yī)患溝通，告知穿刺必要性與可行性及大致過程，緩解壓力，以消除其顧慮取得配合。告知患者注意事項，穿刺過程勿咳嗽、移動身體。必要時可事先給予地西泮（安定）10mg或可待因0.03g鎮(zhèn)靜止咳。10分不洗手扣5分，洗手不正確每步扣0.5分，未溝通扣5分，溝通使用過多專業(yè)術(shù)語或不全面扣2分操作前評估：評估患者是否存在胸腔積液，叩診呈濁音驗證影像結(jié)果5不扣診扣5分，方法、手法錯誤各扣3分體位：1.坐位：患者反向坐于靠背椅上，雙手臂平置于椅背上緣，頭伏于前臂。2.半臥位：患側(cè)手上舉，枕于頭下，或伸過頭頂，以張大肋間。4分少或錯一條扣2分定位：抽液穿刺部位包括1.肩胛下線第7～8肋間；2.腋中線第6～7肋間穿刺；3.腋前線第5肋間；4.包裹性積液須B超定位。常選擇肩胛下線第7～8肋間。注：首先清楚患側(cè)。8分缺或錯一項扣1分，定位錯誤扣8分常規(guī)消毒：消毒皮膚2-3遍，以穿刺點為中心由內(nèi)向外逐層消毒，直徑大于15cm，第2遍消毒范圍小于第1遍。洗手，打開胸穿包外層，戴無菌手套后，打開胸穿包內(nèi)層，鋪無菌洞巾，助手打開注射器放入胸穿包，術(shù)者檢查胸穿針是否通暢、漏氣、脫落。10分消毒方式、范圍錯誤各扣2分，手套、鋪巾不正確終止考試，若手套污染后更換手套扣5分。局部麻醉：核實麻醉藥無誤，助手打開，術(shù)者自皮膚至胸膜壁層局部浸潤麻醉，先打皮丘后垂直進針，邊進針邊回抽邊注射。10分不做皮丘、不查對麻藥，進針位置、角度不正確、注藥前不回抽各扣10分檢查并夾閉引流管5分遺漏者扣3分穿刺：將穿刺針尾乳膠管用止血鉗夾緊。左手示指與中指固定穿刺處皮膚，右手將穿刺針沿下位肋骨之上緣垂直緩慢刺入，當(dāng)穿過壁層胸膜時，針尖抵抗感突然消失，然后接注射器，放開鉗子即可抽液。助手用止血鉗協(xié)助固定穿刺針，并隨時夾閉乳膠管，以防空氣進入胸腔。20分每處不合格者扣4分，穿刺位置錯誤者終止考試抽液完畢，干棉球按壓穿刺點，拔出穿刺針，助手協(xié)助消毒，蓋以無菌紗布，膠布固定，囑臥床休息,常規(guī)測血壓，觀察氣胸、出血、感染等并發(fā)癥。8少1項扣1分觀察及注意事項1、穿刺針應(yīng)沿肋骨上緣垂直進針，不可斜向上方，以免損傷肋骨下緣處的神經(jīng)和血管。2、一次抽液不可過多過快，診斷性抽液50～100ml，減壓抽液首次不超過600ml，以后每次不超過1000ml，嚴(yán)防負壓性肺水腫發(fā)生。3、術(shù)中如發(fā)生連續(xù)咳嗽或出現(xiàn)頭暈、胸悶、面色蒼白、出汗，甚至昏厥等胸膜反應(yīng)，應(yīng)即停止抽液，拔出穿刺針，讓患者平臥，必要時皮下注射1:1000腎上腺素0.3～0.5ml。4、避免在第九肋間下穿刺，以免穿透膈肌損傷腹腔臟器。5、嚴(yán)重肺氣腫、肺大泡者，或病變鄰近心臟、大血管者以及胸腔積液量甚少者，胸腔穿刺宜慎重。10分遺漏1項扣2分1項內(nèi)容回答不全或錯誤扣2分終末標(biāo)準(zhǔn)穿刺中，職業(yè)素養(yǎng)差的扣5分，無職業(yè)素養(yǎng)的扣10分；無菌觀念差者、人為造成氣胸者、時間超過8分鐘，未見胸水抽出者，即扣除60分（包含在滿分100分內(nèi)）60分常犯錯誤：1.病人體位錯誤：肩胛下角線上穿刺，應(yīng)選取坐位，其余均應(yīng)選擇半臥位。2.放液量錯誤：首次抽液不超過600ml，以后每次不超過1000ml，診斷性胸穿50~100ml。注意事項：1.胸腔穿刺術(shù)后的注意事項：胸腔穿刺術(shù)后再次測量血壓，嚴(yán)密觀察有無并發(fā)癥，如氣胸、出血、繼發(fā)感染，有發(fā)生氣胸或暈厥等癥狀時應(yīng)立即診治。2.胸腔穿刺時，進針從下一肋的上緣進入：肋骨下緣有神經(jīng)、血管（肋間動脈從上一肋骨的下緣走行），肋骨上緣進針科避免損失神經(jīng)、血管。腹腔穿刺術(shù)項目操作要求分值扣分標(biāo)準(zhǔn)得分目的診斷和治療腹腔內(nèi)疾病1分遺漏1條扣1.5分適應(yīng)癥1了解腹水性質(zhì)，進行常規(guī)、生化、細菌及病理學(xué)檢查。2緩解腹水引起的壓迫癥狀。3腹腔內(nèi)注射藥物3分遺漏1條扣1分禁忌癥肝性腦病先兆，包蟲病，巨大卵巢囊腫，腹腔廣泛粘連，嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂，明顯出血傾向，腸麻痹致腸脹氣3分遺漏1條扣1分準(zhǔn)備儀表端莊，著裝整潔，戴帽子，口罩。1分衣帽口罩不整潔扣1分準(zhǔn)備用物：消毒棉簽、注射器、利多卡因、腹穿包、膠布、送檢腹腔積液容器。2分少1件扣0.5分舉手示意開始操作流程七步法洗手，醫(yī)患溝通，告知穿刺必要性與可行性，緩解壓力，術(shù)前排尿，避免刺傷膀胱10分不洗手扣5分，洗手不正確每步扣0.5分，未溝通扣5分，溝通使用過多專業(yè)術(shù)語或不全面扣2分操作前評估：病人是否存在腹腔積液，移動性濁音叩診驗證B超結(jié)果。5分不扣診扣5分，方法、手法錯誤各扣2.5分體位：坐位、平臥位、半臥位或稍左側(cè)臥位4分少一條扣1分定位：1.臍和髂前上棘連線中外1/3(常規(guī)選擇左側(cè))；2.臍與恥骨聯(lián)合中點上1cm,偏左或偏右1.5cm處；3.側(cè)臥位下取臍水平線與腋前線或腋中線的交點；4.少量或包裹性積液，須B超引導(dǎo)下定位穿刺。8分缺或錯一項扣2分，定位錯誤扣8分常規(guī)消毒：消毒皮膚2-3遍，以穿刺點為中心由內(nèi)向外消毒，直徑大于15cm，洗手，打開腹穿包外層，戴無菌手套后，打開腹穿包內(nèi)層，鋪無菌洞巾。助手打開注射器放入腹穿包，術(shù)者檢查腹穿針是否通暢、漏氣、脫落。10分消毒方式、范圍錯誤各扣2分，手套、鋪巾不正確終止考試，若手套污染后更換手套扣5分。局麻：核實麻藥無誤，自皮膚至壁層腹膜做局部浸潤麻醉，先打皮丘后垂直進針，邊進針邊回抽邊注射。10分不做皮丘、不查對麻藥，進針位置、角度不正確、注藥前不回抽各扣10分檢查并用止血鉗夾閉引流管5分遺漏者扣5分穿刺：術(shù)者用左手固定穿刺部皮膚，右手持針經(jīng)麻醉處垂直刺人腹壁，然后傾斜45～60度進針1～2cm后再垂直刺于腹膜層，針峰抵抗感突然消失時表示針頭已穿過腹膜壁層，由助手固定穿刺針頭，以免穿刺過深，松開穿刺末端的止血鉗，用50ml注射器可抽取腹水，若以診斷為目的，抽取少量腹水送檢即可，若以抽液治療為目的，可連接引流袋，用輸液夾調(diào)節(jié)放液速度。20分每處不合格者扣3分，進針方向不正確扣10分抽液完畢，干棉球按壓穿刺點，拔出穿刺針，助手協(xié)助消毒，蓋以無菌紗布，膠布固定，囑患者臥床休息。8分1處不符合要求扣2分觀察及注意事項1術(shù)中觀察患者有無頭暈、心悸、惡心、氣短等情況，如有則立即停止操作。2抽腹水時若引流不暢，可調(diào)整穿刺針方向或體位。3.若腹穿后放腹水治療，并且腹水量很大，需要用多頭腹帶將腹部加壓包扎。4.首次放腹水不超過1000ml，肝硬化患者一次放腹水不超過3000ml，若每抽1000ml腹水補充6-8g白蛋白,可大量放液。5.放液前后均應(yīng)檢查病人腹圍、脈搏、血壓等，以便觀察病情變化。6.腹腔內(nèi)注射藥物時，應(yīng)回抽有腹水時再注射藥物，以免藥物注入臟器。10分遺漏1項扣2分1項內(nèi)容回答不全或錯誤扣2分終末標(biāo)準(zhǔn)職業(yè)素養(yǎng)差的扣5分，無職業(yè)素養(yǎng)的扣10分；無菌觀念差者、穿刺時間超過8分鐘未見腹水抽出者，即扣除60分。（包含在滿分100分內(nèi)）60分常犯錯誤：1.不清楚一次性腹穿包與常規(guī)腹穿包的區(qū)別——一次性穿刺針帶有夾閉器，后者無夾閉器，需用止血鉗關(guān)閉。大量腹水穿刺時沒有斜行進針。穿刺過程中注意事項：穿刺前讓患者排空膀胱，可避免損傷充盈的膀胱。大量放腹水后應(yīng)束以多頭腹帶，（1）以防腹壓驟降，內(nèi)臟血管擴張引起擴張；（2）以防腹水遺漏。

腰椎穿刺術(shù)評分標(biāo)準(zhǔn)項目操作要求分值扣分標(biāo)準(zhǔn)得分目的對中樞系統(tǒng)疾病進行診斷、鑒別診斷及治療3分遺漏1條扣1分適應(yīng)癥1.了解腦脊液性質(zhì)明確診斷；2.測顱壓；3.了解蛛網(wǎng)膜下腔是否梗阻；4.鞘內(nèi)注射藥物4分遺漏1條扣1分禁忌癥1.顱內(nèi)壓升高伴明顯視乳頭水腫；2.休克、衰減、瀕危狀態(tài)；3.穿刺局部皮膚有炎癥；4.顱后窩占位性病變4分遺漏1條扣1分操作前準(zhǔn)備儀表端莊，著裝整潔，剪指甲，戴口罩、帽子3分一項不合格扣1分準(zhǔn)備用物：腰椎穿刺包、測壓管、消毒劑、麻醉劑、無菌棉簽、無菌手套、5ml注射器、試管、無菌紗布以及膠布。5分少1件扣1分舉手示意開始操作流程七步法洗手，醫(yī)患溝通，告知穿刺必要性與可行性，緩解壓力10分不洗手扣5分，洗手不正確每步扣0.5分，未溝通扣5分，溝通使用過多專業(yè)術(shù)語或不全面扣2分體位：側(cè)臥于硬板床上，背部與床面垂直，脊柱與床平行，頭向前胸部屈曲，雙手抱膝緊貼腹部，使軀干呈弓形5分體位不正確不得分定位：以雙側(cè)髂后上棘與后正中線交會處為穿刺點，此處相當(dāng)于第3-4腰椎棘突間隙，有時也可上移或下移一個椎間隙。5分不合規(guī)扣5分消毒：消毒皮膚2-3遍，以穿刺點為中心由內(nèi)向外消毒，直徑大于15cm，第2遍消毒范圍小于第1遍，洗手，打開腰穿包外層，戴無菌手套后，打開腰穿包內(nèi)層，鋪無菌洞巾。助手打開注射器放入腰穿包，術(shù)者檢查腰穿針是否通暢、漏氣、脫落。10分消毒方式、范圍錯誤各扣5分，戴手套、鋪巾不正確各扣5分局部麻醉：2%利多卡因自皮膚到椎間韌帶作局部麻醉，先打皮丘后垂直進針，邊進針邊回抽邊注射。6分不做皮丘、不查對麻藥，進針位置、角度不正確、注藥前不回抽各扣2分穿刺：術(shù)者用左手固定穿刺點皮膚，右手持穿刺針（注意檢查針芯插在穿刺針內(nèi)），以垂直背部的方向緩慢刺入，針尖稍斜向頭部，緩慢進入，成人進針深度約4-6cm，兒童約2-4cm。當(dāng)針頭穿過韌帶與硬脊膜時，有阻力突然消失的落空感。此時針芯慢慢抽出，可見腦脊液流出，由助手連接測壓管，測顱內(nèi)壓力，正常壓力70-180mmH2O。15分進針手式不正確扣2分，進針角度不正確扣2分，穿刺失敗不得分測壓放液：放液前先接上測壓管測量壓力，測壓時，囑病人放松，并緩慢將雙下肢伸直，可見腦脊液在測壓管內(nèi)隨呼吸波動，記錄腦脊液壓力；取下測壓管，用試管接腦脊液送檢。10分測壓不正確扣10分，取標(biāo)本不正確扣5分抽液完畢，把針芯插入穿刺針，干棉球按壓穿刺點，拔出穿刺針，助手協(xié)助消毒，蓋以無菌紗布，膠布固定，囑病人去枕平臥4—6小時，以免引起術(shù)后低顱壓頭痛。測量血壓嚴(yán)密觀察。8分一項錯誤扣5分觀察及注意事項術(shù)中的溝通與觀察，呼吸、脈搏、面色異常停止操作，并做相應(yīng)處理。鞘內(nèi)給藥時，先放出等量腦脊液，然后再等量置換性藥液注入。6分缺1項扣3分術(shù)后處理：1.定時測血壓、脈搏、呼吸，觀察病情變化。2.清潔器械及操作場所；3.做好穿刺記錄。6分遺漏一項扣2分終末標(biāo)準(zhǔn)穿刺中，職業(yè)素養(yǎng)差的扣5分，無職業(yè)素養(yǎng)的扣10分；無菌觀念差者、操作后未及時將針芯插入腰穿針、操作時間超過8分鐘未見腦脊液抽出者，即扣除60分（包含在滿分100分內(nèi)）60分常見錯誤：拔出腰穿針前，未將針芯插入。

骨髓穿刺術(shù)評分標(biāo)準(zhǔn)項目操作要求分值扣分標(biāo)準(zhǔn)得分目的疾病的臨床診斷，療效觀察和預(yù)后判斷3分遺漏1條扣1分適應(yīng)癥1血液病的診斷2.血液病治療中療效觀察。3惡性腫瘤懷疑骨髓轉(zhuǎn)移。4寄生蟲學(xué)檢查。5骨髓液的細菌學(xué)檢查。5分遺漏1條扣1分禁忌癥1、血友病2、嚴(yán)重凝血功能障礙者3、穿刺部位有感染者5分遺漏1條扣1分操作前準(zhǔn)備儀表端莊，著裝整潔，戴帽子和口罩5分一項不合格扣1分準(zhǔn)備用物：骨穿包、消毒棉簽、注射器、利多卡因、膠布、送檢培養(yǎng)基等5分少1件扣1分舉手示意開始操作流程七步法洗手，醫(yī)患溝通，告知穿刺必要性與可行性，緩解壓力10分不洗手扣5分，洗手不正確每步扣0.5分，未溝通扣5分，溝通使用過多專業(yè)術(shù)語或不全面扣2分體位：1.髂前上棘和胸骨穿刺點：仰臥位2.髂后上棘穿刺點：側(cè)臥位3.腰椎棘突穿刺點：坐位或側(cè)臥位7分錯或少一條扣2分定位：1.髂前上棘穿刺點：以髂前上棘后1-2cm處，骨面寬平；2.髂后上棘穿刺點：骶椎兩側(cè)、臀部上方突出部位3.胸骨穿刺點：胸骨柄、胸骨體相當(dāng)于第1、2肋間隙的部位4.腰椎棘突穿刺點：腰椎棘突突出部位5.兒童還有脛骨前粗隆處10分缺或錯一項扣2.5分，定位錯誤扣10分常規(guī)消毒：消毒皮膚2-3遍，以穿刺點為中心由內(nèi)向外消毒，直徑大于15cm，洗手，打開骨穿包外層，戴無菌手套后，打開骨穿包內(nèi)層，鋪無菌洞巾。助手打開注射器放入骨穿包，術(shù)者檢查骨穿針的固定器固定在適當(dāng)長度上。10分消毒方式、范圍錯誤各扣2分，手套、鋪巾不正確終止考試，若手套污染后更換手套扣5分。局部麻醉：核實麻醉藥無誤，以2%利多卡因自皮膚至骨膜做局部浸潤麻醉，先打皮丘后垂直進針，邊進針邊回抽邊注射，到骨膜時應(yīng)多點麻醉10分不做皮丘、不查對麻藥，進針位置、角度不正確、注藥前不回抽扣10分，無多點麻醉扣5分穿刺：術(shù)者左手拇指及示指分別在髂前上棘內(nèi)外固定皮膚，右手持穿刺針垂直刺入達骨膜后沿針體長軸左右旋轉(zhuǎn)，緩緩刺入骨質(zhì)，刺入骨髓腔時有落空感，且穿刺針已固定于骨質(zhì)后，即拔出針芯，接上20ml干燥注射器，抽出骨髓約0.1-0.2ml作涂片檢查（形態(tài)學(xué)及細胞化學(xué)染色）；如作細菌培養(yǎng)，再取1-2ml。15分每處不合規(guī)范扣2.5分，抽液完畢，注意把針芯插入穿刺針，干棉球按壓穿刺點，拔出穿刺針，助手協(xié)助消毒，蓋以無菌紗布，膠布固定，詢問患者感受，囑患者臥床舒適體位休息。5分1處不符合要求扣1分，操作后針芯不及時插入穿刺針者扣5分觀察及注意事項1術(shù)中患者的觀察