外科感染一課件

外

科感染

SurgicalInfection

骨一科徐衛(wèi)東第一節(jié)概論2外科感染在外科領(lǐng)域中最常見,占所有外科疾病〔Injurytumorinfectionmalformation〕的1/3-1/2外科感染----概念感染：微生物入侵機體，滯留與繁殖，并引起局部和/或全身炎癥反響的過程外科感染：是指需要外科治療的感染，包括壞死性軟組織感染;體腔感染〔腹膜炎、膿胸〕;器官與組織的局限性感染〔膿腫〕，也包括創(chuàng)傷、手術(shù)、燒傷、器械檢查等并發(fā)的感染4常為多種細菌的混合感染局部病癥明顯多為器質(zhì)性病變，常有組織化膿壞死，而需外科處理5外科感染的特點一、外科感染的分類(classification〕(一)按病菌種類和病變性質(zhì)分類：非特異性感染(nonspecificinfection)：又稱一般感染或化膿性感染。如：癤、癰、闌尾炎等。常見的致病菌有：葡萄球菌、鏈球菌、大腸桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌等。特異性感染(specificinfection)：是指某種感染性疾病只能由某種致病菌引起。如：破傷風(fēng)、結(jié)核病、氣性壞疽等。

6〔二〕按病程長短分類：急性感染〔病變以急性炎癥為主，進展較抉，一般在發(fā)病3周以內(nèi)〕慢性感染〔病變持續(xù)達2個月或更久的感染。一局部急性感染遷延日久，炎癥轉(zhuǎn)為慢性，但在某種條件下又可急性發(fā)作〕亞急性感染〔病程介于急性與慢性感染之間。一局部由急性感染遷延形成；另一局部是由于病菌的毒力雖稍弱，但有相當?shù)哪退幮?，或宿主的抵抗力較低所致〕7(三)其他分類:1.按發(fā)生條件二重感染：條件性感染：醫(yī)院內(nèi)感染：指病人在醫(yī)院治療過程中所發(fā)生的一切感染〔呼吸、泌尿系感染，創(chuàng)傷、手術(shù)后感染等〕。82.按病原體來源及入侵時間原發(fā)性感染：傷口直接污染造成的感染。繼發(fā)性感染：在傷口愈合過程中出現(xiàn)的病原菌感染。內(nèi)源性感染：由原存體內(nèi)病原體，經(jīng)空腔臟器如腸道、膽道、肺或闌尾造成的感染。外源性感染：病原體由體表或外環(huán)境侵入體內(nèi)造成的感染。9二、外科感染發(fā)生原因局部及全身因素局部病變、異物、引流不暢、血供障礙創(chuàng)傷、燒傷、手術(shù)以及全身抗感染能力的降低是感染發(fā)生的重要條件致病菌數(shù)量較多、毒力較強和〔或〕機體抗感染能力低下是全身性外科感染的重要病因人體易感染的因素1、局部情況：①皮膚粘膜病變或缺損；如開放性創(chuàng)傷、燒傷、胃腸穿孔、手術(shù)、穿刺等使屏障破壞，病菌易于入侵②留置血管或體腔內(nèi)的導(dǎo)管處理不當為病菌侵入開放了通道③管腔阻塞；管腔阻塞內(nèi)容物淤積，使細菌繁殖侵襲組織。如：乳腺導(dǎo)管阻塞、乳汁淤積后發(fā)生急性乳腺炎11④異物或壞死組織存在使得吞噬細胞不能有效發(fā)揮功能⑤局部組織缺血：局部組織血流障礙或水腫、積液，使得吞噬細胞、抗體等不能到達病原體入侵部位，降低了組織防御和修復(fù)的能力；局部組織缺血缺氧不僅抑制吞噬細胞的功能還有助于致病菌的生長，例如褥瘡、下肢靜脈曲張發(fā)生潰瘍均可繼發(fā)感染12

2、全身抗感染能力降低：①嚴重損傷、大面積燒傷或休克,可使機體抗感染能力降低②嚴重慢性病變〔糖尿病、尿毒癥、肝衰〕，嚴重營養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥等,使病人易受感染③特殊治療〔激素、化療、放療〕,使免疫功能顯著降低④高齡老人與嬰幼兒抵抗力差，屬易感人群⑤愛滋病病人。133．條件性感染

條件性或時機性感染:在人體局部或〔和〕全身的抗感染能力降低的條件下，本來棲居于人體但未致病的菌群可以變成致病微生物，所引起的感染稱為條件性或時機性感染二重感染或菌群交替癥：在使用廣譜抗生素或聯(lián)合使用抗菌藥物治療感染過程中，原來的致病菌被抑制，但耐藥菌株如金黃葡萄球菌、難辨梭菌或白念珠菌等大量繁殖，致使病情加重。這種情況稱為二重感染或菌群交替癥14三、感染發(fā)生的病理致病菌侵入機體6~8h病原菌繁殖并產(chǎn)生毒素炎癥反響發(fā)熱白細胞升高等血管反響炎癥介質(zhì)炎癥滲出紅、腫、熱痛、功能障礙年齡營養(yǎng)不良創(chuàng)傷或手術(shù)免疫抑制劑疾病15〔一〕病理過程血管反響：早期充血，后期淤血炎癥介質(zhì)：組胺和5羥色胺、白細胞三烯、前列腺素、氧自由基、補體成分裂解物、激肽系統(tǒng)炎性滲出：炎性細胞和血漿滲出增多16〔二〕結(jié)局1.非特異性感染炎癥好轉(zhuǎn)：局限、吸收、治愈經(jīng)有效藥物的治療，吞噬細胞和免疫成分能較快地制止病原體，去除組織細胞崩解產(chǎn)物與死菌，炎癥消退，感染就可以治愈局部化膿：形成膿腫人體抵抗力占優(yōu)勢，感染局限化，組織細胞崩解物和滲液可形成膿性物質(zhì)，積聚于創(chuàng)面或組織間，或形成膿腫。在有效的治療下，炎癥病變或小的膿腫可以吸收消退；比較大的膿腫破潰或經(jīng)手術(shù)引流膿液后感染好轉(zhuǎn)。肉芽組織生長，形成瘢痕愈合17炎癥擴展：感染擴散為全身性感染病菌毒性大、數(shù)量多或〔和〕宿主抵抗力明顯缺乏，感染迅速擴展，病菌可定植于血液出現(xiàn)菌血癥；機體對于感染的過度反響還可引起全身炎癥反響綜合征〔SIRS〕成為膿毒癥，對宿主造成很大的損害轉(zhuǎn)為慢性感染病菌大局部被消滅，但尚有少量殘存；組織炎癥持續(xù)存在，中性粒細胞浸潤減少而成纖維細胞和纖維增加，變?yōu)槁匝装Y。在人體抵抗力減低時，病菌可再次繁殖，感染可重新急性發(fā)作182.特異性感染此類感染的病菌各有特別的致病作用，其病理改變各有特點，較常見者有結(jié)核病的局部病變，形成比較獨特的浸潤、結(jié)節(jié)、肉芽腫、干酪樣壞死、冷膿腫等破傷風(fēng)和氣性壞疽都成急性過程，但兩者的病變完全不同外科的真菌感染一般發(fā)生在病人的抵抗力低下時，常為二重感染。有局部炎癥，可形成肉芽腫、潰瘍、膿腫或空洞四、臨床表現(xiàn)紅〔充血-鮮紅；淤血-暗紅〕腫〔滲出，膿腫〕熱〔充血、淤血〕痛〔壓迫、介質(zhì)刺激〕功能障礙〔痛、腫限制；組織破壞〕201、局部病癥四、臨床表現(xiàn)2.器官一系統(tǒng)功能障礙：泌尿系統(tǒng)感染時有尿頻、尿急；肝膿腫時可有腹痛、黃疸3.全身狀態(tài)：發(fā)熱、呼吸心跳加快，頭疼乏力、全身不適、食欲減退；嚴重時有膿毒癥和MODS表現(xiàn)4.特殊表現(xiàn)：如破傷風(fēng)－肌強直性痙攣；氣性壞疽－皮下捻發(fā)音；皮膚炭疽－發(fā)癢性黑色膿皰21常見體表感染

癤〔毛囊炎〕與癤病常見體表感染

膿腫常見體表感染

臍炎常見體表感染急性乳腺炎常見體表感染干性壞死

外科感染

腹內(nèi)嚴重感染

腹部外傷，胰腺損傷，行胰十二指腸手術(shù)后吻合口瘺，導(dǎo)致腹內(nèi)嚴重感染切口感染開放性骨折合并感染五、診斷初步診斷：局部+全身病癥+白細胞計數(shù)增高定位：深部組織間及臟器內(nèi)的膿腫，常需超聲波檢查及CT等影像學(xué)檢查；骨、關(guān)節(jié)的感染常需進行X線檢查；必要時作診斷性穿刺。影像學(xué),實驗室檢查常具有確診意義病原診斷：細菌培養(yǎng)+藥敏〔膿液或病灶滲液的涂片染色檢查、細菌培養(yǎng)及分子生物學(xué)檢測能明確病因〕30六、預(yù)防〔一〕防止病原微生物侵入①認真實施衛(wèi)生管理；②認真實施消毒滅菌技術(shù)；③堅持無菌術(shù)原那么；④及時正確處理傷口。31〔二〕增強機體的抗感染能力①改善病人的營養(yǎng)狀態(tài)，糾正貧血與低蛋白血癥等②積極治療降低抗感染能力的原發(fā)??；糖尿病、尿毒癥、腫瘤化療、皮質(zhì)激素類藥物應(yīng)用③特異性免疫療法，如TAT、狂犬病可接種疫苗〔RVRV〕與注射免疫球蛋白〔RIG〕④有明確指征時合理使用抗菌藥物預(yù)防感染〔三〕切斷病原菌傳播環(huán)節(jié)－院內(nèi)交叉感染的預(yù)防32七、治療原那么：①去除感染病因和毒性物質(zhì)，制止病菌生長②增強人體的抗感染和修復(fù)能力〔一〕局部治療1．保護感染部位：防止受壓，局部制動，減輕疼痛2．理療與外用藥物，促進局部炎癥吸收外敷中藥魚石脂軟膏、金黃膏局部熱敷、理療3．手術(shù)治療：局部炎癥病灶的手術(shù)處理是治療外科感染的關(guān)鍵切除(闌尾炎，膽囊炎，等〕切開引流〔膿腫、癰、乳腺炎等〕

33〔二〕抗感染藥物的應(yīng)用范圍較大或有擴展趨勢的感染，需全身用藥應(yīng)根據(jù)細菌培養(yǎng)與藥敏試驗選用有效藥物，在培養(yǎng)與藥敏尚無明確結(jié)果時，可以根據(jù)感染部位、臨床表現(xiàn)、膿液性狀等估計病原菌種類，選