1例度房室傳導(dǎo)阻滯致阿-斯綜合征的急救體會(huì)

1例度房室傳導(dǎo)阻滯致阿-斯綜合征的急救體會(huì)

1呼吸靜動(dòng)態(tài)及并發(fā)癥這個(gè)人，78歲。因陣發(fā)性暈厥20小時(shí),心動(dòng)過緩10小時(shí)入院。既往體健,否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病等病史,無吸煙、肥胖、高血脂等危險(xiǎn)因素。患者于入院前2天曾行重體力勞動(dòng),1天前騎車途中突然頭暈,隨即意識(shí)喪失,摔倒于慢速行駛的一輛汽車旁,左頭頂及左肩部軟組織裂傷,并出現(xiàn)呼吸不規(guī)律,嘔吐少量胃內(nèi)容物1次。半小時(shí)后被送入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診科。查體:脈搏46/min,呼吸10/min,血壓150/74mmHg。深昏迷,雙側(cè)瞳孔等大等圓,直徑3.5mm,對光反射消失。面色蒼白,大汗淋漓,口唇無明顯發(fā)紺,左頭頂部可見一2cm長裂傷并少量滲血。心界不大,心率46/min,律不齊,心音低鈍。腹平軟,無壓痛及反跳痛,肝、脾肋下未觸及。生理反射、病理反射均未引出。心電圖檢查示:Ⅱ度Ⅱ型～Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯(AVB),右束支傳導(dǎo)阻滯(RBBB)并左前分支阻滯(LAH)。立即給予持續(xù)吸氧、心電監(jiān)護(hù)、脫水、利尿,同時(shí)應(yīng)用呼吸興奮劑及地塞米松,心率波動(dòng)在36～50/min,血壓120～169/69～142mmHg,呼吸20/min,意識(shí)一度清醒。但2小時(shí)后連續(xù)數(shù)次出現(xiàn)呼吸暫停、心率緩慢(20～40/min)、意識(shí)喪失,每次持續(xù)1～2分鐘,經(jīng)胸外心臟按壓可恢復(fù)。肌內(nèi)注射阿托品0.5mg,發(fā)病4小時(shí)后轉(zhuǎn)入第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院急診科。查體:心率14/min,呼吸19/min,血壓85/50mmHg。意識(shí)蒙眬,口唇發(fā)紺,雙側(cè)瞳孔等大等圓,對光反射遲鈍。頸軟,胸骨左緣第三肋處可觸及骨擦音(考慮胸外按壓所致肋骨骨折)。雙肺呼吸音清,可聞及散在濕啰音,心音遙遠(yuǎn),各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見新的陽性體征。即時(shí)心電圖示:Ⅲ度AVB,交界區(qū)逸搏心律(12/min)。初步診斷:心搏驟停;胸部外傷,肋骨骨折。立即給予持續(xù)胸外心臟按壓,靜脈注射腎上腺素、阿托品,8分鐘后心搏恢復(fù),但14分鐘后心率再次下降,心肺復(fù)蘇2分鐘恢復(fù)。5分鐘后行氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸,呼吸有所改善,心率仍不穩(wěn)定(36～43/min)。入院后2小時(shí)心內(nèi)科會(huì)診,確診為Ⅲ度AVB致阿-斯綜合征。建議異丙腎上腺素持續(xù)靜脈滴注,緊急安裝臨時(shí)心臟起搏器。家屬拒絕應(yīng)用臨時(shí)起搏器。給予5%葡萄糖注射液500mL加鹽酸異丙腎上腺素1mg靜脈滴注后,心率迅速回升并趨于穩(wěn)定(60～70/min),血壓維持在90～120/60～80mmHg,意識(shí)轉(zhuǎn)清。至次日晨8:00自主呼吸完全恢復(fù),撤離呼吸機(jī)。應(yīng)家屬要求轉(zhuǎn)我院行保守治療。我院門診查體:脈搏79/min,呼吸19/min,血壓132/72mmHg。意識(shí)清。雙肺呼吸音清晰,未聞及干、濕性啰音,心界不大,心率79/min,律齊,心音有力,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟,肝、脾肋下未觸及,腸鳴音正常。胸部X線片及CT、心肌酶譜、血糖、電解質(zhì)、腎功能均未見明顯異常。心電圖檢查示:竇性心律,心率75/min,Ⅰ度AVB,RBBB并LAH,頻發(fā)房性早搏(房早)。門診給予地塞米松10mg靜脈注射、5%葡萄糖注射液500mL加鹽酸異丙腎上腺素1mg緩慢靜脈滴注,收住內(nèi)科。入院后追問病史,既往無高血壓、糖尿病及心臟病,近2年勞累后易出現(xiàn)胸悶、頭暈,從未行心電圖等檢查。入院診斷:冠心病,Ⅲ度AVB。給予持續(xù)吸氧、心電監(jiān)護(hù),持續(xù)靜脈滴注5%葡萄糖注射液500mL加鹽酸異丙腎上腺素1mg,維持竇性心律在50～60/min,同時(shí)靜脈滴注硝酸甘油、二磷酸果糖、參脈注射液、地塞米松及大劑量維生素C。入院12小時(shí)后停用異丙腎上腺素,72小時(shí)撤除心電監(jiān)護(hù),入院第1、3、5天查心肌酶譜均正常。入院第7天復(fù)查心電圖示:竇性心律,偶發(fā)房早,RBBB并LAH。臨床治愈出院。1個(gè)月后患者再次因勞累發(fā)作暈厥10分鐘,送我院急診科。查體:心率20/min,呼吸18/min,血壓80/60mmHg。意識(shí)蒙眬,心音低鈍。心電圖檢查示:Ⅱ度Ⅱ型～Ⅲ度AVB,交界區(qū)逸搏心律(20～40/min),RBBB并LAH。仍診斷為冠心病、Ⅲ度AVB,治療同首次入院,1周后臨床治愈出院。2討論2.1雙束支阻滯的預(yù)防本例平素身體健康,無既往心電圖資料提供對照,但通過發(fā)病后1個(gè)月內(nèi)心電圖演變來看,平素心電圖表現(xiàn)為RBBB并LAH,勞累誘因下轉(zhuǎn)變?yōu)棰蠖華VB。RBBB并LAH是室內(nèi)雙束支阻滯中較常見的一種類型。雙束支阻滯是引起Ⅲ度AVB最主要的原因,慢性Ⅲ度AVB約90%是由雙束支阻滯演變而來,因此時(shí)心臟房室之間的傳導(dǎo)功能只有一個(gè)分支來維持,極易發(fā)展成完全性三束支傳導(dǎo)阻滯,有時(shí)在轉(zhuǎn)變之前先出現(xiàn)P-R間期延長或Ⅱ度AVB,應(yīng)高度重視,做好必要的搶救準(zhǔn)備。導(dǎo)致本例RBBB并LAH,進(jìn)展至Ⅲ度AVB的病因,筆者考慮可能與冠心病或原發(fā)性傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病有關(guān),而前者可能性更大。文獻(xiàn)指出冠心病是雙束支阻滯最常見原因,占41%～61%,在急性心肌梗死患者的發(fā)生率為4.8%～7.0%,尤其前壁、前間壁梗死,因左前分支和右束支均接受冠狀動(dòng)脈左前降支間隔支血液供應(yīng),故經(jīng)常同時(shí)受累。本例高齡,排除了高血壓病、糖尿病、心肌病,但2次發(fā)作均在勞累后心肌耗氧量增加、心肌缺血加重的情況下,且硝酸甘油等治療有效,故由冠心病心肌缺血引起的雙束支阻滯可能性很大。從近年提出的急性冠狀動(dòng)脈綜合征的概念看,本例當(dāng)屬其中的冠心病猝死型。2.2重度顱內(nèi)損傷的預(yù)后及病情表現(xiàn)本例臨床表現(xiàn)較為特殊,特別是第一次發(fā)病時(shí)病史極難確定,病情又十分兇險(xiǎn),早期確診很困難。從病史看,既往體健,否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病等相關(guān)病史,亦無吸煙、肥胖、高血脂等危險(xiǎn)因素,更無胸痛、氣促、暈厥等相關(guān)癥狀,加之摔倒時(shí)臨近汽車造成“車禍傷”的假象,從昏迷、頭皮裂傷、呼吸不規(guī)律、面色蒼白、大汗淋漓、休克等征象看,均提示重度顱腦損傷。本例在第一所醫(yī)院搶救過程中,重度顱腦損傷一度被作為第一診斷,行脫水、利尿、降顱壓治療,直至發(fā)現(xiàn)心率緩慢,心電圖示交界區(qū)逸搏心律(41/min)、雙束支傳導(dǎo)阻滯,胸外心臟按壓有效,才把診斷集中在冠心病心律失常,由此決定立即轉(zhuǎn)上級醫(yī)院。但上級醫(yī)院最初也未完全排除“車禍傷致重度顱腦損傷”的診斷,在心肺復(fù)蘇同時(shí)行頭顱CT掃描排除顱腦損傷,入院1.5小時(shí)后經(jīng)心內(nèi)科會(huì)診確診為Ⅲ度AVB,及時(shí)應(yīng)用異丙腎上腺素,病情迅速轉(zhuǎn)歸。本例提示,急診醫(yī)生在采集病史、觀察病情時(shí),一定要仔細(xì)、全面、深入,應(yīng)透過復(fù)雜紛亂的表象看到疾病本質(zhì)。本例第一次發(fā)病時(shí)如仔細(xì)追問病史,不難發(fā)現(xiàn)一些早期診斷線索,如近2年常于勞累后發(fā)作頭暈,發(fā)病前1天過于勞累,發(fā)作前騎車時(shí)已覺頭暈、乏力,“車禍”現(xiàn)場情況并不明確(司機(jī)并不承認(rèn)撞人)。且發(fā)病后半小時(shí)被送入急診科時(shí)心率41～46/min,心音低鈍,心電圖示交界區(qū)逸搏心律,有Ⅰ度及Ⅱ度Ⅱ型AVB、RBBB并LAH等心律失常存在,這些均在一定程度上提示暈厥系Ⅲ度AVB發(fā)作所致阿-斯綜合征。所幸在首診醫(yī)院急診科搶救時(shí)一直嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù)、及時(shí)實(shí)施有效的心肺復(fù)蘇,為后來上級醫(yī)院明確診斷、搶救成功打下了基礎(chǔ)。2.3治療前再治療雙束