學(xué)生重點常見病監(jiān)測表

學(xué)生重點常見病監(jiān)測表表3-1學(xué)生重點常見病監(jiān)測表（中小學(xué)生版）區(qū)/縣常見病監(jiān)測專業(yè)技術(shù)人員填寫監(jiān)測內(nèi)容）?。ㄊ?自治區(qū)）：□口地市（州）：□口片區(qū)：口（1好片；2中片；3差片）區(qū)（縣）：□□監(jiān)測點：口（1城區(qū)；2郊縣）單位名稱（蓋章）：□□學(xué)生自填1?學(xué)生編號：年級□口 編碼4位：口□□口 性別：①男②女出生日期：□口□□年□□月□□日 體檢時間：□口□□年□□月□□日3?學(xué)生填寫疾病史：是否患有以下疾?。浚?）肝炎①是②否（2）腎炎①是②否（3）心臟?、偈洽诜瘢?）高血壓①是②否（5）貧血①是②否（6）糖尿病①是②否（7）過敏性哮喘①是②否（8）身體殘疾①是②否專業(yè)人員填寫下表4.視力檢查結(jié)果請選擇戴鏡類型：口電腦驗光單

粘貼處①框架眼鏡 ②隱形眼鏡電腦驗光單

粘貼處夜戴角膜塑形鏡，佩戴度數(shù)（右）（左）不戴鏡遠視力檢查表眼別裸眼視力戴鏡視力右眼左眼（請以5分記錄法記錄）填表人/醫(yī)生簽名:自動電腦驗光結(jié)果球鏡柱鏡（散光）軸位（散光方向）眼軸長度（mm）平均角膜曲率半徑（mm）右眼左眼（球鏡、柱鏡填寫請保留兩位小數(shù)）其它需注明的特殊情況：填表人/醫(yī)生簽名： 注：1?戴鏡視力指佩戴自己現(xiàn)有的眼鏡看到的視力水平。2.“電腦驗光”中，“球鏡”為近視或遠視度數(shù)，負值為近視，正值為遠視；“柱鏡”為散

光度數(shù)；軸位為散光的方向，有散光度數(shù)才會有散光軸位。本次電腦驗光為非睫狀肌麻痹下驗光進行近視篩查，結(jié)果不具有診斷意義。專業(yè)人員填寫下表5.牙狀況:555453 5251616263646517 16151413 121121222324252627牙冠□匚1□□□□□□□□□□□□858483 8281717273747547 46454443 424131323334353637牙冠□口□□□□□□□□□□□□牙冠符號乳牙恒牙乳牙恒牙乳牙恒牙A0無齲E4因齲缺失X8未萌牙B1冠齲X5因其它原因失牙TT外傷C2已充填有齲F6窩溝封閉N9不作記錄D3已充填無齲G7橋基牙，特殊冠或貼面乳牙:齲（d）、失（m）、補(f);恒牙:齲（D）、失（M）、補（F）□□□□□□□□□□□□6?身高（厘米）：□□□.□7?體重（千克）：□□□.口&脊柱彎曲：側(cè)彎：胸段口①無側(cè)彎②左凸③右凸度數(shù)□①I ②II③III腰胸段口①無側(cè)彎②左凸③右凸度數(shù)□①I ②II③III腰段口①無側(cè)彎②左凸③右凸度數(shù)□①I ②II③III前后彎曲：口①無前后彎曲異常②直背③前凸異常④后凸異常度數(shù)：口①I②II③III&血壓：收縮壓（毫米汞柱）：□□口舒張壓（毫米汞柱）：□□口9?是否來月經(jīng)（僅女生填寫）①否②是 首次月經(jīng)年齡—周歲是否遺精（僅男生填寫）①否②是 首次遺精年齡—周歲血紅蛋白*（貧血監(jiān)測點填寫）：□□□&/?體成分*（部分初中填寫）：全身體脂率 %;腹部體脂率 %;全身肌肉量千克；軀干部肌肉量 千克填表人/體檢人簽名： 填表日期： 年 月 日ID□口□□口□口□□口□口□□□□表3-2學(xué)生重點常見病監(jiān)測表（大學(xué)生版）區(qū)/縣常見病監(jiān)測專業(yè)技術(shù)人員填寫監(jiān)測內(nèi)容）?。ㄊ?自治區(qū)）：□□地市（州）：□□片區(qū)：口（1好片；2中片；3差片）區(qū)（縣）：□□監(jiān)測點：口（1城區(qū)；2郊縣） 單位名稱（蓋章）：□□學(xué)生自填1?學(xué)生編號：年級□口編碼4位：口□□口 性別：①男②女出生日期：□口□□年□□月□□日 體檢時間：□口□□年□□月□□日3?學(xué)生填寫疾病史：是否患有以下疾??？（1）肝炎①是②否（2）腎炎①是②否（3）心臟?、偈洽诜瘢?）高血壓①是②否（5）貧血①是②否（6）糖尿病①是②否（7）過敏性哮喘①是②否（8）身體殘疾①是②否專業(yè)人員填寫下表4?裸眼視力:5.牙齒檢查:17牙冠口右：□?口（按5.04?裸眼視力:5.牙齒檢查:17牙冠口右：□?口（按5.0計數(shù)法）左：□?口（按5.0計數(shù)法）555453525116 1514131211□□6162636421222324□□□6525 26 27□□口858483828171727374754746 45444342 413132333435 36牙冠□□□□□□□□□□□□□牙冠符號乳恒乳恒乳恒牙牙牙牙牙牙A0無齲E4 因齲缺失X8未萌牙B1冠齲X5 因其它原因失牙TT外傷C2已充填有齲F6 窩溝封閉N9不作記錄D3已充填無齲G7 橋基牙，特殊冠或貼面乳牙:齲（d）、失（m）、補（f）;恒牙：齲（D）、失（M）、補(F)37牙周狀況□□□□55 54 53 52 5161 62 63 64 65

55 54 53 52 5161 62 63 64 651716151413121121222324252627牙齦出血□□□□□□□□□□□□□□牙石□□□□□□□□□□□□□□牙周袋□□□□□□□□□□□□□□附著喪失□□□□□□□□□□□□□□858483828171727374754746454443424131323334353637牙齦出血□□□□□□□□□□□□□□牙石□□□□□□□□□□□□□□牙周袋□□□□□□□□□□□□□□附著喪失□□□□□□□□□□□□□□牙周附著喪失0 牙周附著喪失0 0-3mm4-5mm（釉牙骨質(zhì)界在第一個黑區(qū)內(nèi)）6-8mm（釉牙骨質(zhì)界在兩個黑區(qū)之間）9-11mm（釉牙骨質(zhì)界在第二個黑區(qū)內(nèi)）工12mm（釉牙骨質(zhì)界超過第二個黑區(qū)的上限）9不作記錄X缺失牙0無1有9不作記錄X缺失牙牙石0無9不作記錄X缺失牙1牙周袋4-5mm（齦緣在第一個黑區(qū)內(nèi)）2牙周袋工6mm（齦緣超過第一個黑區(qū)的上限）0探診后沒有牙石1探診后有牙石9不作記錄X缺失牙牙周袋6?身高（厘米）：□□□?□7?體重（千克）:□□□?□8?血壓：收縮壓（毫米汞柱）:□□□舒張壓（毫米汞柱）:□□□9?是否來月經(jīng)（僅女生填寫）？①否②是，大約___天一次，每次平均天，首次月經(jīng)年齡 周歲。是否遺精（僅男生填寫）？①否②是，首次遺精年齡 周歲填表人/體檢人簽名： 填表日期： 年—月—日ID□口□□口□口□□口□口□□□□表3-3學(xué)生重點常見病監(jiān)測表（幼兒園版）區(qū)/縣常見病監(jiān)測專業(yè)技術(shù)人員填寫監(jiān)測內(nèi)容）?。ㄊ?自治區(qū)）：□□地市（州）：□□片區(qū)：□（1好片；2中片；3差片）區(qū)（縣）：□□監(jiān)測點：口（1城區(qū)；2郊縣）單位名稱（蓋章）：□□1?學(xué)生編號：年級□口編碼4位：口□□口 性別：①男②女出生日期：□口□□年□□月□□日 體檢時間：□口□□年□□月□□日視力檢查結(jié)果電腦驗光單

粘貼處請選擇戴鏡類型：口電腦驗光單

粘貼處①框架眼鏡②隱形眼鏡夜戴角膜塑形鏡，佩戴度數(shù)（右）（左）不戴鏡眼別裸眼視力戴鏡視力右眼左眼（請以5分記錄法記錄）填表人/醫(yī)生簽名:自動電腦驗光結(jié)果球鏡柱鏡（散光）軸位（散光方向）眼軸長度（mm）平均角膜曲率半徑（mm）右眼左眼（球鏡、柱鏡填寫請保