一例電擊傷患者的護理查房

一例電擊傷患者的護理查房

ICU

目錄一、病例介紹二、疾病相關(guān)知識三、護理診斷和護理措施四、預(yù)防病例介紹

患者XXX，男，33歲。6月26日9:25因”觸電伴神志昏迷1小時“入住我科。入科時T:36.4℃，P:100次/分，氣管插管接呼吸氣囊輔助呼吸，BP:177/99mmHg，SPO2：98％。意識深昏迷，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2mm，對光反射靈敏。體檢：雙手及全身未發(fā)現(xiàn)明顯傷口。患者于1小時前工作時不慎觸電，當(dāng)即出現(xiàn)昏迷，被同事發(fā)現(xiàn)后，立即呼“120”送入我院，入急診時患者呼吸心跳已停止，雙側(cè)瞳孔散大，立即行氣管內(nèi)插管、心肺復(fù)蘇搶救，持續(xù)搶救半小時余，患者恢復(fù)自主心律、自主呼吸出現(xiàn)、血管活性藥物維持血壓，為求進一步診治以“電擊傷、呼吸心跳驟停、缺氧缺血性腦病”收入我科。收入我科后給予氣管插管接呼吸機輔助呼吸，冰帽應(yīng)用，留置胃管、尿管，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，營養(yǎng)，保護心肌等重要臟器等治療。病例介紹6-27停用鎮(zhèn)靜劑，神志深昏迷，GCS3分，氣管插管接呼吸機輔助呼吸，自主呼吸存在，頭部冰帽亞低溫治療。生命體征：體溫37.1℃，脈搏115次/分，血壓136/82mmHg，查體：雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2mm，對光反射靈敏，雙肺呼吸音粗，心律齊。6-28患者神志深昏迷，GCS3分，氣管插管接呼吸機輔助通氣，自主呼吸存在，頭部冰帽亞低溫治療。生命體征：體溫37.2℃，脈搏62次/分，血壓121/75mmHg，查體：雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2mm，對光反射靈敏，四肢肌張力不高。6-29雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約4mm，對光反射消失，四肢肌張力高。高熱，最高T:39℃。異常實驗室檢查血紅蛋白（120-160g/L）谷丙轉(zhuǎn)氨酶（0-40U/L）尿素（2.8-8.2mmol/）鉀（3.5-5.3mmol/L）DD-二聚體（0-0.4ug/ml）6月26日161g/L↑211.7U/L↑8.7mmol/↑4.0mmol/L16.6ug/ml↑6月27日141g/L148.9U/L↑7.7mmol/2.6mmol/L↓3.42ug/ml↑6月28日153g/L

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/3.5mmol/L↓

/二、疾病相關(guān)知識

定義：電擊傷俗稱觸電，通常是指人體直接觸及電源或高壓電經(jīng)過空氣或其他導(dǎo)電介質(zhì)傳遞電流通過人體時引起的組織損傷和功能障礙，重者發(fā)生心跳和呼吸驟停。超過1000V（伏）的高壓電還可引起灼傷。閃電損傷（雷擊）屬于高壓電損傷范疇。疾病相關(guān)知識觸電電能電流光和熱效應(yīng)燒傷人體輕者燒傷局部皮膚和淺層肌肉，重者燒傷肌肉深層，甚至骨髓。室顫，心臟停搏（低電壓）呼吸中樞抑制，呼吸停止（高電壓）疾病相關(guān)知識影響電擊傷嚴(yán)重程度的因素電阻大小電流類型電流接觸時間電流強度電壓高低電流通過途徑影響因素疾病相關(guān)知識電流能使肌肉細(xì)胞膜去極化，10～20mA已能使肌肉收縮，50～60mA能引起心室纖維顫動。交流電能使肌肉持續(xù)抽搐，能被電源“牽住”，使觸電者不能掙脫電源。低頻交流電的危害比高頻大，尤其每秒鐘頻率在50～60Hz（赫茲）時，易誘發(fā)心室纖維顫動。因此交流電的危害比直流電更大。

疾病相關(guān)知識

電流能量可以轉(zhuǎn)變?yōu)闊崃?，使局部組織溫度升高，引起灼傷。人體肌肉、脂肪和肌腱等深部軟組織的電阻較皮膚和骨骼為小，極易被電熱灼傷，還可引起小營養(yǎng)血管損傷、血栓形成，引起組織缺血、局部水腫，加重血管壓迫，使遠(yuǎn)端組織嚴(yán)重缺血、壞死。高壓電可使局部組織溫度高達(dá)2000～4000℃。閃電為一種直流電，電壓為3～200百萬V，電流為2000～3000A。因此，閃電瞬間溫度極高，迅速將組織燒成“炭化”。并發(fā)癥1.急性腎衰竭:

嚴(yán)重電擊傷后，深部受損組織特別是壞死肌肉可釋放大量毒性物質(zhì)和異性蛋白(血紅蛋白和肌紅蛋白)，可刺激腎血管引起痙攣，并在酸性環(huán)境下沉淀而阻塞腎小管，引起急性腎衰竭。嚴(yán)密觀察尿量、尿色、性狀、尿比重以及電解質(zhì)、肌酐、尿素氮的變化。并發(fā)癥2.心律失常：電擊傷時心肌遭到強大電流刺激而有嚴(yán)重?fù)p害，特別是低電壓(≤380V)，可致心肌細(xì)胞內(nèi)離子紊亂而產(chǎn)生致命的心室纖顫引起死亡。每15～30min觀察生命體征，持續(xù)心電監(jiān)護，監(jiān)測心率、心律；床邊備除顫儀。；監(jiān)測心肌酶譜，了解心肌損害程度。并發(fā)癥3.腦損傷:

電流對腦部的損害、電擊傷致心肺損傷導(dǎo)致低氧性腦病及嚴(yán)重電擊傷致機體大面積燒傷引發(fā)腦水腫。觀察是否有腦損傷所致的血壓升高、休克，好轉(zhuǎn)時是否突然出現(xiàn)心率、呼吸不規(guī)則及雙側(cè)瞳孔不等大等情況，治療時注意處理脫水與抗休克的矛盾，原則為參考血壓及尿量，邊補邊脫。并發(fā)癥4.骨筋膜室綜合征:

以四肢電擊傷發(fā)生率最高，電燒傷后，肢體深部組織壞死，液體大量滲出，造成筋膜下水腫，靜脈回流障礙，形成骨筋膜室綜合征。注意觀察足背動脈搏動及肢端氧飽和度監(jiān)測，如腫脹肢體出現(xiàn)持續(xù)劇烈疼痛且進行性加劇、足背動脈搏動消失、肢端氧飽和度測不到、被動牽拉肢端疼痛加劇，要警惕骨筋膜室綜合征的發(fā)生，協(xié)助做好筋膜切開減壓準(zhǔn)備工作。臨床表現(xiàn)電擊傷：當(dāng)人體接觸電流時，輕者立刻出現(xiàn)驚慌、呆滯、面色蒼白，接觸部位肌肉收縮，且有頭暈、心動過速和全身乏力。重者出現(xiàn)昏迷、持續(xù)抽搐、心室纖維顫動、心跳和呼吸停止。有些嚴(yán)重電擊患者當(dāng)時癥狀雖不重，但在一小時后可突然惡化。

臨床表現(xiàn)電熱灼傷：電流在皮膚入口處灼傷程度比出口處重。灼傷皮膚呈灰黃色焦皮，中心部位低陷，周圍無腫、痛等炎癥反應(yīng)。但電流通路上軟組織的灼傷常較為嚴(yán)重。肢體軟組織大塊被電灼傷后，其遠(yuǎn)端組織常出現(xiàn)缺血和壞死，血漿肌球蛋白增高和紅細(xì)胞膜損傷引起血漿游離血紅蛋白增高均可引起急性腎小管壞死性腎病。臨床表現(xiàn)

閃電損傷：當(dāng)人被閃電擊中，心跳和呼吸常立即停止，伴有心肌損害。皮膚血管收縮呈網(wǎng)狀圖案，認(rèn)為是閃電損傷的特征。繼而出現(xiàn)肌球蛋白尿。其他臨床表現(xiàn)與高壓電損傷相似。治療要點1.迅速脫離電源如在野外可以斬斷電源，使電流中斷，并妥善處理電線斷端，以免傷及他人。2.重癥觸電者對已發(fā)生心搏驟?；蚝粑Ｖ拐吡⒓催M行心肺復(fù)蘇，靜脈推注鹽酸腎上腺素等，并迅速轉(zhuǎn)送醫(yī)院，途中不停止搶救。警示：●切勿用潮濕的工具或金屬物質(zhì)撥開電線。

●切勿用手觸及帶電者。

●切勿用潮濕的物件搬動電者。3.心肺復(fù)蘇：刻不容緩，心臟停搏或呼吸停止者必須立即進行心臟按摩和人工呼吸，此舉不但能挽救患者生命，而且能減少和減輕并發(fā)癥和后遺癥。4.除顫：已發(fā)生心室纖維顫動者早期應(yīng)用電除顫，有利于恢復(fù)竇性節(jié)律。如患者尚未發(fā)生心室纖維顫動則忌用腎上腺素和異丙腎上腺素。5.抗休克治療：遵醫(yī)囑輸入晶體、膠體溶液。電擊傷早期補液量不僅取決于皮膚燒傷面積，更取決于肌肉燒傷的范圍和深度，由于電擊傷較深，滲出較多，因此輸液量往往比相同面積的熱燒傷多。6.保持呼吸道通暢：立即鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，對有頭面頸電擊傷者，做好氣管插管或氣管切開準(zhǔn)備。7.心電監(jiān)護：做標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖，觀察ST—T的變化，了解心肌缺血情況；監(jiān)測心肌酶譜，了解心肌損害程度。8.創(chuàng)面處理：早期切除壞死組織，減輕或避免壞死組織引起膿毒血癥，并減少繼發(fā)性失血機會。護理診斷1.意識障礙2.低效性呼吸型態(tài)3.清理呼吸道無效4.有皮膚完整性受損的危險5.有深靜脈血栓形成的危險6.自理能力缺陷7.潛在：感染8.潛在：腎衰和心律失常9.體溫過高

定義：意識障礙措施：1.密切監(jiān)測瞳孔意識變化；2.根據(jù)需要吸痰，保持呼吸道通暢；3.勤翻身，加強皮膚護理；4.保持肢體功能位，被動活動四肢；5.遵醫(yī)囑對癥處理。低效型呼吸型態(tài)措施：1.密切觀察患者呼吸型態(tài)變化，根據(jù)情況適當(dāng)氧療；2.協(xié)助醫(yī)生行氣管插管接呼吸機輔助呼吸3.勤吸痰，保持呼吸道通暢。清理呼吸道無效措施：1.勤翻身拍背，合理氣道濕化，促進痰液排出，根據(jù)患者需要吸痰，保持呼吸道通暢；2.遵醫(yī)囑應(yīng)用化痰藥物，并觀察藥物療效。有皮膚完整性受損的危險措施：1.勤翻身，避免骨隆突部位皮膚長期受壓；2.氣墊床應(yīng)用；3.加強營養(yǎng)；4.保持床單位清潔干燥。有深靜脈血栓形成的危險措施：1.高纖維低膽固醇飲食，多飲水保持大便通暢；2.避免過緊的衣物；3.環(huán)境保暖；4保證充足的液體入量；避免下肢輸液；4.抬高下肢20-30。5.保持膝關(guān)節(jié)伸直位（屈曲<30。）；6.功能鍛煉:腓腸肌屈伸及踝泵運動；7.q2h翻身，多做深呼吸及咳嗽動作，病情允許時早期下床活動或離床坐位；8.遵醫(yī)囑使用抗凝藥物；9.評分≧5分懸掛警示標(biāo)識。。自理能力缺陷措施：1.協(xié)助患者完成生活護理，保持床單位清潔干燥；