創(chuàng)傷院內(nèi)緊急救治程序課件

嚴(yán)重創(chuàng)傷院內(nèi)

緊急救治程序1創(chuàng)傷院內(nèi)緊急救治程序2創(chuàng)傷院內(nèi)緊急救治程序速度是創(chuàng)傷救治的靈魂黃金小時(shí)概念氣道問題可能短致數(shù)分鐘Ⅱ～Ⅲ級(jí)脾損傷可能數(shù)小時(shí)60%創(chuàng)傷死亡與此階段處理相關(guān)張連陽.多發(fā)傷的致傷機(jī)制與緊急救治原則.中華創(chuàng)傷雜志，2009，25（2）：97-99.3創(chuàng)傷院內(nèi)緊急救治程序3個(gè)時(shí)間概念院內(nèi)術(shù)前時(shí)間30-60min手術(shù)中時(shí)間90min復(fù)蘇時(shí)間24h4創(chuàng)傷院內(nèi)緊急救治程序改進(jìn)模式-縮短救治時(shí)間嚴(yán)重創(chuàng)傷救治多涉及多部位、多學(xué)科標(biāo)準(zhǔn)模式由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）全程負(fù)責(zé)其急診復(fù)蘇、緊急手術(shù)、重癥監(jiān)護(hù)、穩(wěn)定后的確定性手術(shù)縮短院內(nèi)術(shù)前時(shí)間的關(guān)鍵是組建多學(xué)科手術(shù)團(tuán)隊(duì)我國(guó)醫(yī)院嚴(yán)重創(chuàng)傷救治模式發(fā)展的方向張連陽.論嚴(yán)重創(chuàng)傷急救中的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)模式.中華創(chuàng)傷雜志.2011，27（5）：1-3.5創(chuàng)傷院內(nèi)緊急救治程序緊急救治程序急診科傷情評(píng)估限制性液體復(fù)蘇放射科多層螺旋CT創(chuàng)傷外科

損害控制簡(jiǎn)明手術(shù)確定性手術(shù)計(jì)劃性分期手術(shù)啟動(dòng)閾值

PHI>4的鈍性傷，難以控制的外出血，胸腹腔穿透?jìng)环€(wěn)定者穩(wěn)定者ICU

復(fù)蘇、致命性三聯(lián)征防治手術(shù)室緊急救治急診科緊急救治6創(chuàng)傷院內(nèi)緊急救治程序院前評(píng)分（PHI）返回7創(chuàng)傷院內(nèi)緊急救治程序損害控制手術(shù)適應(yīng)證

生理指標(biāo)復(fù)蘇和估計(jì)手術(shù)時(shí)間>90minpH<7.30

體溫<35℃

凝血機(jī)制紊亂輸血量>10U

損傷機(jī)制高動(dòng)能軀干鈍性創(chuàng)傷多發(fā)性軀干穿透?jìng)麚p傷性質(zhì)大血管伴多臟器損傷多體腔內(nèi)致命性大出血重要臟器損傷嚴(yán)重胸部心臟血管傷嚴(yán)重肝及肝周血管傷嚴(yán)重胰十二指腸傷骨盆血腫破裂和開放性骨盆骨折返回8創(chuàng)傷院內(nèi)緊急救治程序主要做法機(jī)關(guān)文件工作手冊(cè)知情同意書記錄單手術(shù)知情同意書輸血知情同意書麻醉知情同意書病危通知書

急診科10min

放射科15min

麻醉科10min開始手術(shù)檢驗(yàn)科30min完成檢驗(yàn)輸血科30min完成合血9創(chuàng)傷院內(nèi)緊急救治程序10創(chuàng)傷院內(nèi)緊急救治程序急診科二線初定是否進(jìn)入，停留時(shí)間10min內(nèi)設(shè)立專用創(chuàng)傷復(fù)蘇區(qū),規(guī)范放置急救設(shè)備和藥品11創(chuàng)傷院內(nèi)緊急救治程序救治策略顱腦損傷、面部損傷CT頸部損傷胸部損傷腹部損傷生命體征、傷類四肢損傷必要時(shí)CTA

傷口禁止探查大血管損傷立即控制氣管移位頸部皮下氣腫喉不完整擴(kuò)張的頸靜脈

氣道梗阻張力性氣胸開放性氣胸大量血胸心臟壓塞浮動(dòng)胸壁急診科緊急剖胸需開胸心臟按壓者急性心臟壓塞穿刺無效心臟穿透?jìng)髿夤芎椭夤軗p傷12創(chuàng)傷院內(nèi)緊急救治程序CRASHPLAN-避免重大漏診CardiacRespirationAbdomenSpinalHeadPelvisLimbArteriesnerve13創(chuàng)傷院內(nèi)緊急救治程序同一地點(diǎn)、同一體位完成多系統(tǒng)檢查,量化實(shí)質(zhì)性臟器損傷，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)作腹部CT檢查放射科是危險(xiǎn)之地！接到通知后做好準(zhǔn)備、醫(yī)師到場(chǎng)必要時(shí)與急救部溝通，避免在放射科等待檢查方法檢查范圍進(jìn)出放射科的時(shí)間應(yīng)控制在18min內(nèi)主動(dòng)報(bào)告結(jié)果,填寫嚴(yán)重創(chuàng)傷綠色通道記錄單

采用平掃＋增強(qiáng)大范圍掃描疑血管損傷原則應(yīng)行血管重建保護(hù)受傷的脊柱、肢體和骨盆

刀刺傷針對(duì)性檢查傷口附近節(jié)段和體腔火器傷包括范圍更廣高能量鈍性傷應(yīng)從頭到骨盆疑骨關(guān)節(jié)、動(dòng)脈傷者應(yīng)包括相應(yīng)肢體放射影像科-CT檢查14創(chuàng)傷院內(nèi)緊急救治程序創(chuàng)傷腹部超聲重點(diǎn)評(píng)估

(focusedabdominalsonographyfortrauma,FAST)在急診科可常規(guī)應(yīng)用，或由外科醫(yī)師操作通常用于明確腹腔內(nèi)Morison隱窩、左上腹和盆底的游離液體，可發(fā)現(xiàn)250mL以上的游離液體，不能確定來源和實(shí)質(zhì)性臟器損傷的程度腹部鈍性傷FAST評(píng)估基本代替DPL除非有明確出血來源、且除外腹部出血，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者仍然推薦診斷性腹腔穿刺FAST陽性不是立即剖腹探查的指征，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者應(yīng)行CT掃描以確定損傷的嚴(yán)重度15創(chuàng)傷院內(nèi)緊急救治程序立即處理標(biāo)本，30min內(nèi)電話通知?jiǎng)?chuàng)傷外科醫(yī)師或麻醉科醫(yī)師將綠色通道病人列入交班，其他人員在接到同一病人但未蓋綠色通道的印章的化驗(yàn)單后能按急診處理凝血象等危急值報(bào)告乙肝等按常規(guī)出報(bào)告檢驗(yàn)科16創(chuàng)傷院內(nèi)緊急救治程序常備10單位以上O型濃縮紅細(xì)胞，5單位以上冰凍血漿，10單位冷沉淀30min內(nèi)完成合血，與麻醉醫(yī)師或創(chuàng)傷外科醫(yī)師溝通血型、現(xiàn)有血液制品儲(chǔ)量等情況配血完成后立即通知手術(shù)室，并根據(jù)術(shù)中要求準(zhǔn)備所需血液制品迅速送到手術(shù)室病人脫離危險(xiǎn)前保持與臨床醫(yī)師的溝通HIV等陽性者應(yīng)立即電話通知并傳真到手術(shù)室17創(chuàng)傷院內(nèi)緊急救治程序輸血科-《嚴(yán)重創(chuàng)傷院內(nèi)緊急救治綠色通道》患者用血流程“綠色通道”標(biāo)本由相關(guān)科室派專人立即送到輸血科，填寫送檢時(shí)間（具體到分鐘），并和輸血科值班人員共同簽字確認(rèn)保證A、B、O血型的RBC有10U庫存；AB血型的RBC有5U庫存對(duì)“綠色通道”申請(qǐng)單給予優(yōu)先處理，確保在20分鐘內(nèi)發(fā)血為確保救治效果，輸血科與保障中心聯(lián)系，派專人送血必要時(shí)輸血科主治醫(yī)師以上人員到現(xiàn)場(chǎng)參加和協(xié)助救治單次取血量紅細(xì)胞≤4個(gè)單位、血漿≤400ml、冷沉淀≤10個(gè)單位、機(jī)采血小板1個(gè)單位為宜18創(chuàng)傷院內(nèi)緊急救治程序輸血科-RhD陰性患者的緊急用血程序RhD陰性的男性或者非生育年齡的女性患者，若確定患者無抗-D抗體存在，可輸用交叉配血相合的Rh陽性ABO同型紅細(xì)胞，家屬陪伴簽定輸血知情同意書，無家屬向醫(yī)教部請(qǐng)示批準(zhǔn)RhD陰性且生育年齡的女性，務(wù)必提前向輸血科預(yù)約以便及時(shí)提供Rh陰性紅細(xì)胞；當(dāng)病情危重或情況緊急時(shí)，輸血科應(yīng)向醫(yī)教部報(bào)告，在確定患者無抗-D抗體存在的情況下，輸注交叉配血相合的Rh陽性ABO同型紅細(xì)胞；家屬陪伴簽定輸血知情同意書；患者有抗-D抗體存在的情況下，以搶救患者生命為原則，向醫(yī)教部請(qǐng)示批準(zhǔn)，同時(shí)備案。19創(chuàng)傷院內(nèi)緊急救治程序大量輸血方案

（MassiveTransfusionProtocol,MTP）在大出血的急性復(fù)蘇搶救過程中，以特定的比例發(fā)送血液成分，糾正貧血，預(yù)防凝血功能障礙救治預(yù)案MTP啟動(dòng)閾值輸血科工作人員接到通知后，立即派主治醫(yī)師以上人員參與整個(gè)MTP過程血液保障的協(xié)調(diào)聯(lián)系；輸血科在急診配血完成后配發(fā)1.預(yù)計(jì)總需求RBC＞10U；2.存在明顯的出血性休克和進(jìn)行性出血的證據(jù)。紅細(xì)胞懸液4U（第一組分MTP）備新鮮冰凍血漿、冷沉淀和血小板，搭配血液成分如需要，輸血科發(fā)送4U紅細(xì)胞、400ml（2袋）FFP,可考慮加10U冷沉淀（第二組分MTP）據(jù)病情及凝血功能等相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，發(fā)放4U紅細(xì)胞、400ml（2袋）FFP、及時(shí)預(yù)約1個(gè)治療量的血小板(第三組分MTP)每次發(fā)血的同時(shí)向救治小組建議進(jìn)行做一次凝血功能檢查（血常規(guī)、凝血象和血栓彈力圖）或監(jiān)測(cè)并記錄體溫每輸一個(gè)組分需要查12320創(chuàng)傷院內(nèi)緊急救治程序麻醉科手術(shù)室

21創(chuàng)傷院內(nèi)緊急救治程序重癥醫(yī)學(xué)科22創(chuàng)傷院內(nèi)緊急救治程序創(chuàng)傷外科23創(chuàng)傷院內(nèi)緊急救治程序嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章值班制度請(qǐng)示報(bào)告制度病案書寫及管理死亡病歷管理創(chuàng)傷外科值班人員必須堅(jiān)守崗位住院總醫(yī)師實(shí)行24小時(shí)值班制二線值班不得離院三線值班應(yīng)保持通訊24小時(shí)暢通接通知后10分鐘以內(nèi)到達(dá)重要臟器切除、截肢等手術(shù)報(bào)告意外災(zāi)害、接收批量傷員報(bào)告搶救后6h內(nèi)完成入院記錄等“診療計(jì)劃”為搶救計(jì)劃，精確到“分”補(bǔ)記內(nèi)容與記錄單一致記錄搶救負(fù)責(zé)人綜合討論意見手術(shù)記錄記錄病情和搶救經(jīng)過術(shù)后記錄之后書寫轉(zhuǎn)科記錄6h內(nèi)完成“死亡記錄死亡時(shí)間精確到“分”記錄確定死亡依據(jù)、家屬意見3天內(nèi)完成“死亡討論”4天內(nèi)及時(shí)完成網(wǎng)上病案首頁的填寫24創(chuàng)傷院內(nèi)緊急救治程序術(shù)前準(zhǔn)備

創(chuàng)傷外科二線盡快接手急診二線工作盡快了解CT檢查結(jié)果，可現(xiàn)場(chǎng)閱片確認(rèn)急診科抽血配血、凝血象檢測(cè)等術(shù)前準(zhǔn)備隨病人前往手術(shù)室向三線匯報(bào)積極協(xié)調(diào)相關(guān)科室參與救治確認(rèn)簽署綠色通道知情同意書無陪伴病人報(bào)告醫(yī)教部值班一般人口學(xué)資料致傷機(jī)制已明確或懷疑的損傷已給予的處理及效果生命體征擬行手術(shù)（時(shí)間和手術(shù)方式）現(xiàn)在位置25創(chuàng)傷院內(nèi)緊急救治程序手術(shù)救治

應(yīng)由高年資主治醫(yī)師以上人員主刀，5分鐘內(nèi)到達(dá)手術(shù)室手術(shù)是嚴(yán)重創(chuàng)傷復(fù)蘇的組成部分有血?dú)庑卣邞?yīng)先安置胸腔閉式引流后再氣管插管對(duì)于多發(fā)傷應(yīng)確定手術(shù)順序術(shù)中應(yīng)全面、有序探查，避免漏診與麻醉醫(yī)師、ICU醫(yī)師協(xié)商決定是否采取損害控制外科策略必要時(shí)，應(yīng)及時(shí)邀請(qǐng)?？茣?huì)診協(xié)助手術(shù)術(shù)中必要時(shí)應(yīng)與病人家屬等有關(guān)人員溝通救治情況，取得對(duì)手術(shù)處理的同意并簽字存在持續(xù)出血的創(chuàng)傷患者必須盡快手術(shù)控制出血胃腸道破裂者盡早控制污染、大量沖洗26創(chuàng)傷院內(nèi)緊急救治程序術(shù)后轉(zhuǎn)ICU復(fù)蘇

手術(shù)結(jié)束前將病人信息轉(zhuǎn)至ICU術(shù)后30min內(nèi)完成有關(guān)病歷文書與ICU醫(yī)師全面交待術(shù)中診斷、手術(shù)方式、術(shù)后外科處理要點(diǎn)和下一步救治方案等執(zhí)行損害控制外科策略者嚴(yán)密觀察盡早確定性手術(shù)協(xié)助ICU完成有關(guān)外科情況處理再次全面檢查，避免遺漏骨折等其他損傷