不倒翁品管圈案例介紹版課件

學(xué)習(xí)改變命運(yùn),知識(shí)創(chuàng)造未來(lái)01

十月2023不倒翁品管圈案例介紹版成員及分工學(xué)習(xí)改變命運(yùn),知識(shí)創(chuàng)造未來(lái)不倒翁品管圈案例介紹版姓名職務(wù)性別年齡學(xué)歷工作年限負(fù)責(zé)內(nèi)容鐘竹青輔導(dǎo)員女37博士在讀19確定圈員、圈名、圈徽胡漫輝圈長(zhǎng)女37本科18主題選定，對(duì)策擬定楊艷圈員女32本科14目標(biāo)設(shè)定陳湘圈員女26本科3標(biāo)準(zhǔn)化劉丹圈員女28本科8效果確認(rèn)羅楊圈員女31本科11對(duì)策實(shí)施與檢討鄭鳳圈員女31碩士在讀7擬定計(jì)劃楊陽(yáng)圈員女30本科8解析李琰圈員女29本科6檢討與改進(jìn)楊武圈員女43本科23現(xiàn)狀把握二、圈徽寓意不倒翁圈紅色不倒翁突出主題，希望患者永不跌倒；不倒翁上的十字代表湘雅三醫(yī)院；

橄欖枝代表生機(jī)、和平、友好預(yù)示著和諧的醫(yī)患關(guān)系；橄欖枝圍成一個(gè)圈，代表生命圈；綠色代表蓬勃生命力；學(xué)習(xí)改變命運(yùn),知識(shí)創(chuàng)造未來(lái)不倒翁品管圈案例介紹版三、主題選定學(xué)習(xí)改變命運(yùn),知識(shí)創(chuàng)造未來(lái)不倒翁品管圈案例介紹版?zhèn)渥ⅲ阂栽u(píng)價(jià)法進(jìn)行主題評(píng)價(jià)，共9人參與選題過(guò)程，票選分?jǐn)?shù)：5 分最高、3 分普通、1 分最低，第一順位為本次活動(dòng)主題主題評(píng)價(jià)題目重要性院方政策迫切性圈能力總分順序降低住院病人的跌倒發(fā)生率3.224.333.445.0015.991降低門診病人的跌倒發(fā)生率1.673.442.781.679.564降低因藥物不良反應(yīng)導(dǎo)致病人跌倒的發(fā)生率3.672.781.561.899.93降低因環(huán)境因素導(dǎo)致病人跌倒的發(fā)生率3.442.782.561.6710.452評(píng)分辦法分?jǐn)?shù)院方政策重要性迫切性圈能力5非常符合很重要盡快解決能勝任3符合重要下次解決尚能勝任1無(wú)相關(guān)不重要半年后再說(shuō)無(wú)法勝任本期活動(dòng)主題降低住院患者的跌倒發(fā)生率跌倒：患者跌坐在地面或更低的平面上的非預(yù)期事件。學(xué)習(xí)改變命運(yùn),知識(shí)創(chuàng)造未來(lái)不倒翁品管圈案例介紹版選題理由學(xué)習(xí)改變命運(yùn),知識(shí)創(chuàng)造未來(lái)不倒翁品管圈案例介紹版對(duì)醫(yī)院而言，為住院病人提供更好的服務(wù)，必將提高病人對(duì)醫(yī)院的滿意度和信任度，有利于醫(yī)院的不斷發(fā)展, 提升醫(yī)院整體品牌形象。對(duì)患者而言，住院更加安全放心，各種服務(wù)更加優(yōu)質(zhì)全面。減少患者不良事件的發(fā)生，進(jìn)一步完善患者診療過(guò)程，和諧醫(yī)患關(guān)系。對(duì)科室而言，增加團(tuán)隊(duì)凝聚力，增強(qiáng)相互協(xié)作能力。改善工作效率與品質(zhì)，便于領(lǐng)導(dǎo)管理，提高整體形象。對(duì)個(gè)人而言，提升自身素質(zhì)，減輕了工作壓力，提高業(yè)務(wù)水平和實(shí)際動(dòng)手操作能力。四、不倒翁圈活動(dòng)計(jì)劃擬定表學(xué)習(xí)改變命運(yùn),知識(shí)創(chuàng)造未來(lái)不倒翁品管圈案例介紹版五、現(xiàn)狀把握與患者溝，取得患者合評(píng)估內(nèi)容用MORSE跌倒評(píng)估表進(jìn)行評(píng)估評(píng)估之后采取預(yù)防跌倒干預(yù)措施填寫跌倒告知書≥45分評(píng)估之前學(xué)習(xí)改變命運(yùn),知識(shí)創(chuàng)造未來(lái)不倒翁品管圈案例介紹版查檢數(shù)據(jù)匯總表學(xué)習(xí)改變命運(yùn),知識(shí)創(chuàng)造未來(lái)不倒翁品管圈案例介紹版查檢周期開始時(shí)間結(jié)束時(shí)間護(hù)理人員因素患者及陪護(hù)

因素藥物因素環(huán)境因素合計(jì)112.7.18.12228.29.2211439.310.311410.411.4123511.512.511612.613.01.611合

計(jì)641112跌倒發(fā)生率（

‰）0.180.120.030.030.36累計(jì)百分比（%）50.0083.3491.67100改善前柏拉圖-

00.00%-

40.00%80.00%●50.00%學(xué)習(xí)改變命運(yùn),知識(shí)創(chuàng)造未來(lái)不倒翁品管圈案例介紹版83.34%91.67%50.00%70.00%60.00%100.00%90.00%---10.00%30.00%20.00%●-----●●分析：學(xué)習(xí)改變命運(yùn),知識(shí)創(chuàng)造未來(lái)不倒翁品管圈案例介紹版根據(jù)查檢數(shù)據(jù)表明，造成跌倒的主要原因?yàn)樽o(hù)理方法因素和患者或陪護(hù)者因素、病區(qū)環(huán)境和設(shè)施因素；根據(jù)80/20法則，最主要原因是護(hù)理方法因素和患者或陪護(hù)者因素；因此本圈將改善重點(diǎn)定為如何增強(qiáng)護(hù)理人員預(yù)防跌倒的能力及提高患者及陪護(hù)預(yù)防跌倒的意識(shí)。六、目標(biāo)設(shè)定目標(biāo)值=現(xiàn)況值-改善值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈能力）改善前住院患者的跌倒發(fā)生率=跌倒發(fā)生例數(shù)/同期出院病人數(shù)=12/33746=0.36‰目標(biāo)值=0.36‰-（

0.36‰×75%×70%）=

0.19‰改善的幅度為53%學(xué)習(xí)改變命運(yùn),知識(shí)創(chuàng)造未來(lái)不倒翁品管圈案例介紹版目標(biāo)設(shè)定降幅53.0%0.36‰現(xiàn)況值0.19‰學(xué)習(xí)改變命運(yùn),知識(shí)創(chuàng)造未來(lái)不倒翁品管圈案例介紹版七、解析：特征性要因分析學(xué)習(xí)改變命運(yùn),知識(shí)創(chuàng)造未來(lái)不倒翁品管圈案例介紹版學(xué)習(xí)改變命運(yùn),識(shí)創(chuàng)造未來(lái)要因圈選編號(hào)原因評(píng)分選定1患者及陪護(hù)安全意識(shí)不強(qiáng)39★2患者疾病、生理因素313對(duì)相關(guān)宣教認(rèn)識(shí)不足35★4陪護(hù)者過(guò)度疲勞95護(hù)士巡視欠缺136護(hù)士人手不夠317護(hù)士重視程度不夠138醫(yī)生對(duì)患者病情解釋不夠139護(hù)士相關(guān)知識(shí)技能不足41★10安全教育欠缺1911胰島素、麻醉藥、降壓藥、瀉藥等35★12硬件設(shè)施不完善33★13障礙物影響1314光線昏暗1315設(shè)施不完好9知16使用方法不當(dāng)不倒1翁9品管圈案例介紹版學(xué)習(xí)改變命運(yùn),知識(shí)創(chuàng)造未來(lái)八、對(duì)策擬定要因?qū)Σ邲Q策總分采納對(duì)策編號(hào)負(fù)責(zé)人迫切性可行性圈能力經(jīng)濟(jì)性1.護(hù)士相關(guān)知識(shí)技能不足1.加強(qiáng)培訓(xùn)43444537169√對(duì)策一鄭鳳2.患者及陪護(hù)安全意識(shí)不強(qiáng)1.加強(qiáng)并落實(shí)對(duì)患者及陪護(hù)者的宣教40364144161√對(duì)策二羅楊2.規(guī)定每天的安全宣教時(shí)間331743411343.對(duì)相關(guān)宣教認(rèn)識(shí)不足1.正確評(píng)估并予以指導(dǎo)38413843160√對(duì)策二羅楊2.提供相關(guān)的書面資料48383940165√對(duì)策二羅楊4.胰島素、瀉藥等1.加強(qiáng)對(duì)患者及陪護(hù)有關(guān)藥物不良反應(yīng)的宣教38413744160√對(duì)策三鄭鳳5.硬件設(shè)施不完善1.對(duì)全院設(shè)施進(jìn)行巡查43434040166√對(duì)策四楊武2.巡視檢查發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)維修37403838153√對(duì)策四劉丹不倒翁品管圈案例介紹版學(xué)習(xí)識(shí)創(chuàng)九、對(duì)策實(shí)施對(duì)策一加強(qiáng)培訓(xùn)主要原因護(hù)士相關(guān)知識(shí)技能不足對(duì)策內(nèi)容：①選擇適用于?？萍膊〉膶?duì)策實(shí)施：跌倒小組工作人員負(fù)責(zé)人：鄭鳳DC科量表對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估；②對(duì)護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，包括預(yù)防跌倒的知識(shí)、跌倒風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別能力、MORSE量表評(píng)估能力等；③確定患者的評(píng)估時(shí)機(jī)為患者入科和病情變化時(shí)；④增加和完善預(yù)防跌倒的宣教材料。PA對(duì)策處置：對(duì)策效果：住院患者的跌倒發(fā)生率由改善前的0.36‰下降至改善后0.15‰不倒翁品管圈案例介紹版①經(jīng)由效果確認(rèn)，該對(duì)策為有效對(duì)策。②該規(guī)范納入護(hù)士長(zhǎng)、科室骨干、新進(jìn)人員的培訓(xùn)計(jì)劃。變命運(yùn),知未來(lái)學(xué)習(xí)改變命運(yùn),知識(shí)創(chuàng)造未來(lái)不倒翁品管圈案例介紹版學(xué)對(duì)策二加強(qiáng)并落實(shí)對(duì)患者及陪護(hù)者的宣教正確評(píng)估并予以指導(dǎo)提供相關(guān)的書面資料主要原因患者和陪伴者安全意識(shí)不強(qiáng)對(duì)策內(nèi)容：①規(guī)范宣教內(nèi)容及流程②入院時(shí)責(zé)任護(hù)士針對(duì)患者疾病對(duì)患者/陪伴者進(jìn)行指導(dǎo)；患者病情變化時(shí)或陪伴者更換時(shí)護(hù)士正確評(píng)估并強(qiáng)化指導(dǎo)；③病房?jī)?nèi)張貼預(yù)防跌倒教育資料；④對(duì)于疲勞陪伴者，提醒其適當(dāng)休息或換班；⑤護(hù)士有針對(duì)性地加強(qiáng)對(duì)無(wú)陪伴者或病情改變患者的巡視

P對(duì)策實(shí)施：各科室護(hù)理工作人員負(fù)責(zé)人：羅楊D對(duì)策處置：

A經(jīng)由效果確認(rèn)，該對(duì)策為有效對(duì)策習(xí)改變命運(yùn),知C對(duì)策效果：住院患者的跌倒發(fā)生率由改善前的0.36‰下降至改善后0.15‰不倒翁品管圈案例介紹版識(shí)創(chuàng)造未來(lái)九、對(duì)策實(shí)施對(duì)策三加強(qiáng)對(duì)患者及陪護(hù)有關(guān)藥物不良反應(yīng)的宣教主要原因使用胰島素、瀉藥等對(duì)策內(nèi)容：①醫(yī)護(hù)人員在特殊用藥時(shí)應(yīng)告知藥物的不良反應(yīng)。②醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)對(duì)特殊疾病、特殊用藥患者的觀察與護(hù)理。③指導(dǎo)患者出現(xiàn)不適時(shí)及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。對(duì)策實(shí)施：各科室醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)人：鄭鳳DP對(duì)策處置：經(jīng)由效果確認(rèn)，該對(duì)策為有效對(duì)策AC對(duì)策效果：住院患者的跌倒發(fā)生率由改善前的0.36‰下降至改善后0.15‰學(xué)習(xí)改變命運(yùn),知識(shí)創(chuàng)造未來(lái)不倒翁品管圈案例介紹版對(duì)策四巡視檢查發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)維修主要原因硬件設(shè)施不完善對(duì)策內(nèi)容：①與醫(yī)院相關(guān)部門一起對(duì)全院設(shè)施進(jìn)行巡查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)整改。②防護(hù)設(shè)施的配備和使用落實(shí)到人：約束帶、輪椅、平車由專人負(fù)責(zé)，定期檢查，隨時(shí)可用。③指導(dǎo)患者及家屬學(xué)會(huì)防護(hù)設(shè)施的使用方法和注意事項(xiàng)。對(duì)策實(shí)施：各科室護(hù)理工作人員負(fù)責(zé)人：劉丹DP對(duì)策處置：經(jīng)由效果確認(rèn)，該對(duì)策為有效對(duì)策AC對(duì)策效果：住院患者的跌倒發(fā)生率由改善前的0.36‰下降至改善后0.15‰學(xué)習(xí)改變命運(yùn),知識(shí)創(chuàng)造未來(lái)不倒翁品管圈案例介紹版學(xué)習(xí)改變命運(yùn),知識(shí)創(chuàng)造未來(lái)不倒翁品管圈案例介紹版學(xué)習(xí)改變命運(yùn),知識(shí)創(chuàng)造未來(lái)不倒翁品管圈案例介紹版學(xué)習(xí)改變命運(yùn),知識(shí)創(chuàng)造未來(lái)不倒翁品管圈案例介紹版十、成果確認(rèn)學(xué)習(xí)改變命運(yùn),知識(shí)創(chuàng)造未來(lái)不倒翁品管圈案例介紹版查檢數(shù)據(jù)匯總表(改善后)查檢周期開始時(shí)間結(jié)束時(shí)間護(hù)理人員因素患者及陪護(hù)

因素藥物因素環(huán)境因素合計(jì)113.1.152.15022.163.161133.174.171144.185.181155.196.1911266.207.200合計(jì)21115跌倒發(fā)生率（

‰）0.060.030.030.030.15累計(jì)百分比（%）40.0060.0080.00100分析：從2013年01月15日至2013年7月20日對(duì)策實(shí)施4項(xiàng)，期間統(tǒng)計(jì)共發(fā)生跌倒例數(shù)為5例，發(fā)生率為0.15

‰，目標(biāo)值為0.19

‰,超過(guò)了預(yù)期目標(biāo)。學(xué)習(xí)改變命運(yùn),知識(shí)創(chuàng)造未來(lái)不倒翁品管圈案例介紹版0.36‰0.19

‰0.15

‰學(xué)習(xí)改變命運(yùn),知識(shí)創(chuàng)造未來(lái)不倒翁品管圈案例介紹版十、成果確認(rèn)編號(hào)評(píng)價(jià)項(xiàng)目活動(dòng)前活動(dòng)后活動(dòng)成長(zhǎng)+/-平均平均1和諧程度1.94.72.8↑2解決問(wèn)題能力1.74.02.3↑3責(zé)任心1.74.32.6↑4溝通協(xié)調(diào)2.04.62.6↑5自信心2.14.72.6↑6團(tuán)隊(duì)凝聚力2.14.72.6↑7積極性1.64.73.1↑8品管手法1.05.04↑學(xué)習(xí)改變命運(yùn),知識(shí)創(chuàng)造未來(lái)不倒翁品管圈案例介紹版無(wú)形成果十一、標(biāo)準(zhǔn)化制定《跌倒/墜床管理手冊(cè)》，規(guī)范跌倒/墜床護(hù)理管理，不斷改進(jìn)工作。制定高?；颊摺禡orse跌倒評(píng)分表》規(guī)范跌倒后應(yīng)急處理預(yù)案。發(fā)生跌倒后的分析改進(jìn)流程。學(xué)習(xí)改變命運(yùn),知識(shí)創(chuàng)造未來(lái)不倒翁品管圈案例介紹版十一、標(biāo)準(zhǔn)化標(biāo)準(zhǔn)化一跌倒/墜床管理小組制度學(xué)習(xí)改變命運(yùn),知識(shí)創(chuàng)造未來(lái)不倒翁品管圈案例介紹版標(biāo)準(zhǔn)化二跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度十一、標(biāo)準(zhǔn)化標(biāo)準(zhǔn)化三跌倒/墜床應(yīng)急預(yù)案標(biāo)準(zhǔn)化四跌倒/墜床事件處理流程學(xué)習(xí)改變命運(yùn),知識(shí)創(chuàng)造未來(lái)不倒翁品管圈案例介紹版十一、標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)習(xí)改標(biāo)變命準(zhǔn)運(yùn),知化五跌倒/墜床管理流程圖標(biāo)準(zhǔn)化六Morse跌倒評(píng)分表不倒翁品管圈案例介紹版識(shí)創(chuàng)造未來(lái)十一、標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)習(xí)改變標(biāo)命運(yùn)準(zhǔn),知化七預(yù)防跌倒/墜床告知標(biāo)不準(zhǔn)倒化翁品八管圈住案院例介患紹版者預(yù)防跌倒宣教表識(shí)創(chuàng)造未來(lái)十一、標(biāo)準(zhǔn)化標(biāo)準(zhǔn)化九易致跌倒高危風(fēng)險(xiǎn)用學(xué)習(xí)藥改變?cè)u(píng)命運(yùn)估,知及跌倒發(fā)生時(shí)間表標(biāo)準(zhǔn)化十住院患者跌倒事件報(bào)告分析表不倒翁品管圈案例介紹版識(shí)創(chuàng)造未