煙花爆竹辦證工作方案

附件二：申請編號:受理編號:申請日期:受理日期:煙花爆竹經(jīng)營（零售）許可證申請書網(wǎng)點名稱申請人聯(lián)系電話填寫日期項都市安全生產監(jiān)督管理局制（一）填寫說明1.煙花爆竹經(jīng)營（零售）許可證申請人填寫本申請書。2.本申請書一式三份，用鋼筆、簽字筆填寫或者用打印機打印，筆跡要清晰、工整。3.申請書封面的“申請編號”、“申請日期”、“受理編號”、“受理日期”由許可證發(fā)證機關填寫，“受理編號”、“受理日期”應與受理告知書的受理編號、日期一致。申請書的其它內容均由申請人填寫。4.申請書封面的“網(wǎng)點名稱”填寫煙花爆竹經(jīng)營網(wǎng)點重要負責人的姓名或營業(yè)執(zhí)照上登記注冊的名稱；“申請人”指煙花爆竹經(jīng)營者；“聯(lián)系電話”指申請人的電話。5.申請書表格中“網(wǎng)點名稱”指申請書封面的“網(wǎng)點名稱”；“聯(lián)系電話”是指煙花爆竹經(jīng)營網(wǎng)點重要負責人的電話?！吧夏赇N售額”指填寫本表時上年度的煙花爆竹銷售收入總額。以前未經(jīng)營煙花爆竹的填寫無；“申請經(jīng)營范疇”欄在[]內選擇性劃“√”。（二）辦理煙花爆竹經(jīng)營（零售）許可證需要提供的資料河南省煙花爆竹經(jīng)營許可實施細則（試行）（豫安監(jiān)管﹝﹞21號）第十四條零售經(jīng)營者申請領取零售許可證時，應當向所在地縣級安全監(jiān)管局提交下列資料：（一）《煙花爆竹經(jīng)營（零售）許可證申請書》；（二）配備滅火器、消防水桶等消防器材的證明材料；（三）經(jīng)營場合產權或者使用證明（復制件）；（四）經(jīng)營場合周邊安全條件狀況闡明（五）（六）安全管理和銷售臺賬制度；（七）發(fā)證機關規(guī)定提供的其它材料。零售許可證申請表網(wǎng)點名稱重要負責人經(jīng)營地址聯(lián)系電話上年銷售額元從業(yè)人員（）人其中銷售人員（）人經(jīng)營場合積平方米姓名身份證號申請經(jīng)營范疇煙花類[]爆竹類[]申請意見本零售網(wǎng)點符合河南省煙花爆竹經(jīng)營許可實施細則（試行）（豫安監(jiān)管﹝﹞21號）第十三條規(guī)定的條件，并對以上狀況和所提供文獻、資料的真實性負責，申請辦理煙花爆竹經(jīng)營（零售）許可證。重要負責人(簽字)：年月日附件三：經(jīng)營場合周邊安全條件證明項都市安全生產監(jiān)督管理局：煙花爆竹零售點，位于鎮(zhèn)（辦事處）村（街道）門面（店）。該煙花爆竹零售點周邊50米范疇內沒有其它煙花爆竹零售點，不與居民居住場合設立在同一建筑物內，并與學校、幼兒園、醫(yī)院、集貿市場等人員密集場合和加油站等易燃易爆物品生產、儲存設施等重點建筑物保持100米以上的安全距離。村委會（居委會） 北附：四鄰平面圖（單位：米） 西 東 南年月日附件四：經(jīng)營場合產權或租賃證明項都市安全生產監(jiān)督管理局：我同意在鎮(zhèn)（辦事處）街道（村）門面（店）內零售煙花爆竹。門面（店主）簽字：零售網(wǎng)點負責人身份證復印件粘貼處門面（店主）身份證復印件粘貼處附件五：煙花爆竹安全經(jīng)營承諾書__________承諾服從監(jiān)管，并做到：一、認真貫徹貫徹《煙花爆竹安全管理條例》等法律、法規(guī)的規(guī)定，加強行業(yè)自律，開展規(guī)范經(jīng)營，確保人民群眾生命財產安全。二、健全各項安全管理制度，貫徹安全管理責任，安排專人負責、專店銷售，重要負責人、銷售人員參加安全知識培訓。銷售場合配備消防器材，張貼明顯的安全警示標志。三、專營項都市境內煙花爆竹批發(fā)公司的商品，不私自從其它任何渠道進貨，不經(jīng)銷非法生產的土制煙花爆竹。不從事批發(fā)業(yè)務，儲存量不超出規(guī)定的自然箱數(shù)。四、在指定的經(jīng)營場合內經(jīng)營，不沿街擺放，不走街串巷流動銷售，不在人員密集場合銷售。五、不將煙花爆竹經(jīng)營（零售）許可證涂改、出借、轉讓，不“一證兩用或多用”，并主動繳納風險抵押金和安全生產責任保險。六、自覺接受安監(jiān)部門、公安部門、鎮(zhèn)政府、辦事處等有關行政機關的監(jiān)督管理，做好安全隱患排查，對安全隱患按照規(guī)定及時加以整治，確保安全經(jīng)營。舉報電話：零售網(wǎng)點負責人（簽字）：年月日附件六：煙花爆竹安全采購意向書編號：〔20〕號供貨單位負責人（簽字蓋章）：購貨單位負責人（簽字或蓋章）：訂立地點：訂立時間：訂貨清單產品名稱產品類別產品

級別規(guī)格/型號計量

單位箱含藥量

（公斤）訂貨

數(shù)量備注：本意向書一式三份，在供購雙方《煙花爆竹經(jīng)營（零售）許可證》使用期內生效。一、買賣雙方應嚴格恪守《中華人民共和國安全生產法》、《煙花爆竹安全管理條例》等有關法律法規(guī)的規(guī)定，依法經(jīng)營，保障安全。二、產品包裝原則及規(guī)定：三、提（交）貨時間和地點：四、運輸方式及費用負擔：五、產品安全與質量責任：六、運輸安全責任：七、回收未售出的煙花爆竹：八、違約責任：使用期自年月日至年月日附件七：煙花爆竹經(jīng)營（零售）單位同意布點證明單位名稱經(jīng)營地址使用期限口長年性口臨時性布點條件現(xiàn)場審核結論零售場合面積不不大于10平方米，從業(yè)人員不少于2人周邊50米范疇內沒有其它煙花爆竹零售點周邊100米內無學校、幼兒園、醫(yī)院、集貿市場等人員密集場合和加油站等易燃易爆物品生產、儲存設施等重點建筑物與否符合布點規(guī)劃，與否在禁設街道與否專店經(jīng)營，經(jīng)營場合建筑物與否達成2級以上建筑耐火等級經(jīng)營場合內照明開關、電線等電器設施與否規(guī)范，與否設有廚房、燃具等明火設施，墻體及內部裝飾與否使用易燃材料零售場合配備必要的消防器材，并張貼明顯的安全警示標志與否“下店上宅”、“前店后宅”等形式與居民居住場合設立在同一建筑物內現(xiàn)場核查人（簽字）：年月日安監(jiān)站意見負責人（簽字）：（公章）年月日附件八：煙花爆竹經(jīng)營（零售）許可證審查書口臨時性口長年性單位名稱經(jīng)營詳址單位負責人受理日期項都市安全生產監(jiān)督管理局制一、申報資料審查序號審查內容審查意見備注1煙花爆竹經(jīng)營（零售）許可證申請書2配備滅火器、消防水桶等消防器材的證明材料3經(jīng)營場合產權或者使用證明（復印件）4經(jīng)營場合周邊安全條件證明（附四鄰平面示意圖）5重要負責人和銷售人員通過安全培訓或教育證明及居民身份證原件，并提供復印件各1份6安全管理和銷售臺賬制度7屬地鎮(zhèn)政府、辦事處同意布點證明8零售經(jīng)營者與項都市境內批發(fā)公司訂立的煙花爆竹采購意向書9煙花爆竹安全經(jīng)營承諾書10發(fā)證機關規(guī)定提供的其它材料二、實物經(jīng)營場合現(xiàn)場核查序號審查內容審查意見備注1安全生產責任制、安全管理制度和操作規(guī)程2重要負責人通過安全培訓證書，銷售人員崗前安全知識教育、身份證原件3零售點與否與居民居住場合設立在同一建筑物內4周邊100米內與否有學校、幼兒園、醫(yī)院、集貿市場等人員密集場合和加油站等易燃易爆物品生產、儲存設施等重點建筑物5專店或者專人銷售狀況，經(jīng)營場合建筑物是達成2級以上建筑耐火等級67經(jīng)營場合的面積不不大于10平方米，貨架柜臺設立狀況8配備必要的消防器材和張貼明顯的安全警示標志三、不能申請的狀況審查序號審查內容審查意見備注1有違法經(jīng)營、儲存、運輸?shù)冉y(tǒng)計2曾經(jīng)違規(guī)經(jīng)營煙花爆竹被查處且不服從監(jiān)管或被列入安全生產黑名單的經(jīng)營戶3與屬地鎮(zhèn)政府、辦事處未訂立安全生產確保書4未交納安全生產風險抵押金和安全生產責任保險5未滿18歲、已過60歲或不含有正常行為責任能力的自然人67

審查資料人員意見審查人員（簽字）：年月日現(xiàn)場核查人員意見核查人員（簽字）：年月日發(fā)證機關意見發(fā)證機關負責人發(fā)證機關（蓋章）（簽字）：年月日

許可證載明內容單位名稱重要負責人限制寄存量（箱）煙花類[]爆竹類[]證書編號()YHLS[]號證書使用期年月日至年月日發(fā)證機關發(fā)證日期年