急性風(fēng)濕熱患兒心臟器械檢查的新指標(biāo)

急性風(fēng)濕熱患兒心臟器械檢查的新指標(biāo)

20世紀(jì)70年代以來(lái)，急性風(fēng)濕熱（arf）顯著減少，尤其是在發(fā)達(dá)國(guó)家。然而，1987年后，美國(guó)和歐洲的發(fā)病率顯著增加。近年來(lái)ARF臨床表現(xiàn)比以前輕,并且不典型,使診斷更為困難。為此,筆者總結(jié)1994年3月至1999年3月于山東省立醫(yī)院確診為ARF的114例,分析有關(guān)實(shí)驗(yàn)室及心臟器械檢查結(jié)果,以利于ARF的診斷。1對(duì)象和方法1.1患兒心肌酶、多普勒超聲心動(dòng)圖檢測(cè)ARF患兒:114例均符合1992年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)修訂的ARF診斷標(biāo)準(zhǔn)。年齡5～12歲,其中5～7歲33例,～10歲41例,～12歲40例;男41例,女73例。對(duì)照組:心肌酶對(duì)照組為5～12歲健康兒童117名;二維及多普勒超聲心動(dòng)圖對(duì)照組為5～12歲健康兒童201名。均為幼兒園和小學(xué)兒童,經(jīng)查體、心電圖檢查證明為正常健康兒童。1.2血中crp及心肌酶譜檢測(cè)a.咽部A組β溶血性鏈球菌抗原鑒定(GABHSRA):用廈門(mén)新創(chuàng)科技公司提供的StrepA金標(biāo)試紙(由美國(guó)引進(jìn)),對(duì)114例中的60例ARF患兒進(jìn)行檢測(cè)。114例均做血中抗鏈球菌溶血素“O”(ASO)測(cè)定、咽培養(yǎng)、血沉、C-反應(yīng)蛋白(CRP)及外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類(lèi)檢測(cè)。心肌酶譜:測(cè)定114例ARF患兒的α-羥丁酸脫氫酶(α-HBDH)和肌酸激酶同功酶(CK-MB);同時(shí)測(cè)定同年齡組(5～12歲)健康兒童117名。b.心臟器械檢查:對(duì)ARF114例及健康兒童201名均做超聲心動(dòng)圖檢查,并進(jìn)行對(duì)比。1.3統(tǒng)計(jì)處理計(jì)量資料用xˉ±sxˉ±s描述,兩樣本率的比較用χ2檢驗(yàn)。2心臟超聲心動(dòng)圖檢測(cè)2.1對(duì)114例中的60例ARF患兒檢測(cè)GABHSRA,陽(yáng)性54例,占90%;114例中ASO陽(yáng)性75例,占65.8%(60例ARF患兒中GABHSRA陰性者6例,ASO均陽(yáng)性)。二者相比,χ2=11.92,P<0.01。GABHSRA陽(yáng)性率顯著高于ASO。2.2咽培養(yǎng)114例中GABHS陽(yáng)性者14例,占12.3%。2.3114例中血沉增快(>15mm/h)者103例,占90.4%,其中15～50mm/h者17例(14.9%),～100mm/h者59例(51.8%),>100mm/h者27例(23.7%)。2.4CRP陽(yáng)性者72例,占63.2%(72/114)。2.5外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類(lèi)114例中白細(xì)胞增高者83例(72.8%),中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)增高者87例(76.3%)。2.6心肌酶譜ARF組與健康兒童測(cè)定結(jié)果見(jiàn)表1。2.7心電圖檢查114例ARF中心電圖異常56例,占49.1%,其中竇性心動(dòng)過(guò)速32例,占28.0%,第一度房室傳導(dǎo)阻滯(P-R間期延長(zhǎng))14例,占12.3%,ST-T改變6例占5.3%,早搏4例占3.5%。2.8超聲心動(dòng)圖a.左房、左室及右室內(nèi)徑測(cè)定:114例ARF患兒與同年齡組(5～12歲)健康兒童201名心臟各腔大小對(duì)比見(jiàn)表2。由表2可見(jiàn),114例ARF患兒中左房增大27例,占23.7%;左室增大19例,占16.7%;右室增大8例,占7.1%。b.多普勒超聲心動(dòng)圖檢查:瓣膜返流:114例ARF中二尖瓣增厚、回聲增強(qiáng)15例占13.2%,二尖瓣返流34例占29.8%;主動(dòng)脈瓣增厚、回聲增強(qiáng)10例占8.8%,主動(dòng)脈瓣返流11例占9.6%。ARF與正常兒童瓣膜返流對(duì)比見(jiàn)表3。由表3可見(jiàn)ARF患兒二尖瓣與主動(dòng)脈瓣返流發(fā)生率顯著高于正常兒童。瓣膜返流流速時(shí)間積分:為了鑒別生理性瓣膜返流和瓣膜閉鎖不全,筆者以瓣膜返流流速時(shí)間積分(valularregurgitationvelocitytimeinterval,VRVTI),即瓣膜返流的持續(xù)時(shí)間和峰值流速的乘積作為一個(gè)新指標(biāo)。5～12歲154名健康兒童二尖瓣返流的95%上限流速為117cm/s,持續(xù)時(shí)間為1.48ms,VRVTI為16.43。114例ARF中有二尖瓣返流34例中VRVTI<16.43者5例,此5例均無(wú)心房或心室的擴(kuò)大,因此此5例可能為生理性瓣膜返流,其余29例二尖瓣VRVTI均>16.4,其中27例有左房擴(kuò)大(占93.1%),19例有左室擴(kuò)大?？梢?jiàn)此29例為二尖瓣閉鎖不全。3語(yǔ)言和心功能檢查1992年國(guó)際上修訂的ARF診斷標(biāo)準(zhǔn)中把有急性鏈球菌感染依據(jù)作為ARF的必要條件(舞蹈病、隱匿發(fā)展的心臟炎及過(guò)去有風(fēng)濕熱病史者除外),并且提出由于其它細(xì)菌感染和腺病毒感染也可有猩紅熱樣皮疹,因此有猩紅熱病史不能作為鏈球菌感染的依據(jù),這增加了ARF診斷的難度。對(duì)疑似ARF患兒,確定GABHS感染有2個(gè)途徑,一是從患兒血清中測(cè)定抗GABHS抗體如ASO、抗透明質(zhì)酸酶等,其中以ASO陽(yáng)性率最高,約為75%～80%,即仍有20%～25%漏診。根據(jù)筆者114例ARF檢查結(jié)果,ASO增高的只占65.8%。國(guó)外報(bào)道輕型、早期、不典型病例陽(yáng)性率更低。另一個(gè)檢查GABHS感染的途徑是從咽部找抗原。傳統(tǒng)的咽培養(yǎng)陽(yáng)性率只有25%。筆者檢查114例,陽(yáng)性率僅12.3%,因此近年來(lái)該方法臨床應(yīng)用越來(lái)越少。近年來(lái)開(kāi)展的咽分泌物GABHS抗原快速鑒定,其敏感性為62%～100%,特異性為95.5%～99.0%。隨著檢查方法的不斷改進(jìn),假陰性越來(lái)越少,既提高了A組鏈球菌感染檢出率,又縮短了診斷時(shí)間(1h以內(nèi)出結(jié)果)。本文用此法測(cè)定114例ARF患兒中的60例,其陽(yáng)性率為90%(54/60),同時(shí)測(cè)定ASO,則至少二者之一呈陽(yáng)性的比例高達(dá)100%。此外,本文血沉、CRP、外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類(lèi)結(jié)果也支持ARF診斷。因此對(duì)疑有ARF患兒應(yīng)同時(shí)做咽部快速鏈球菌抗原測(cè)定和ASO測(cè)定,以提高確診率,避免漏診。筆者對(duì)114例ARF患兒測(cè)定血清中CK-MB,升高者53例,占46.5%;α-HBDH升高者37例,占32.7%,其中2項(xiàng)均升高28例,占24.6%,再加上CK-MB或α-HBDH中有1項(xiàng)升高34例,共62例,占54.3%。因此對(duì)可疑ARF患兒測(cè)定心肌酶同功酶有助于確定ARF的心肌炎診斷。多普勒超聲心動(dòng)圖對(duì)確定心臟大小和瓣膜病變情況有重要價(jià)值。心電圖反映心臟大小很不敏感,誤差很大。筆者對(duì)114例ARF患兒行二維超聲心動(dòng)圖檢查,左房增大27例(23.7%),左室增大19例(16.7%),右室增大8例(7.1%),這些心腔增大患兒心電圖均無(wú)異常。多普勒超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)二尖瓣有增厚者15例占13.2%,二尖瓣返流34例占29.8%;主動(dòng)脈瓣增厚、回聲增強(qiáng)10例占8.8%,主動(dòng)脈瓣返流11例占9.6%。這些患兒在聽(tīng)診上只在胸骨左緣第4肋間聞及2級(jí)收縮期雜音,很難與生理性雜音區(qū)別。因此,如果不做多普勒超聲心動(dòng)圖檢查,將不能發(fā)現(xiàn)這些患兒的心臟瓣膜病變。多普勒超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)少數(shù)正常小兒也可有瓣膜返流,因此筆者提出瓣膜返流流速時(shí)間積分(VRVTI)的新概念,即返流持續(xù)時(shí)間乘以返流峰值流速。筆者發(fā)現(xiàn)114例ARF中11例(9.6%)有主動(dòng)脈瓣返流,34例有二尖瓣返流(占29.8%)。此34例中5例VRVTI<16.43,且左房、左室均無(wú)擴(kuò)大,表示為生理性二尖瓣返流,其余29例VRVTI>16.43,且有左房或左