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文檔簡介

淳安縣基本醫(yī)療保險服務(wù)單位協(xié)議管理零售藥店申請書申請單位申請時間淳安縣醫(yī)療保障服務(wù)中心統(tǒng)一印制填寫說明一、該表用鋼筆填寫，要求字跡工整清楚，內(nèi)容真實。向。三、最后一欄由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)填寫。四、零售藥店向縣醫(yī)療保障服務(wù)中心提交本申請書時，要附加以下資料：1、《淳安縣基本醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議申請書》；2、《藥品經(jīng)營企業(yè)許可證》和《營業(yè)執(zhí)照》副本原件及復(fù)印件；3、經(jīng)營場所所有權(quán)證書原件及復(fù)印件（租賃的還需提供有效期內(nèi)的租賃合同原件及復(fù)印件）；4、在職人員情況一覽表；5、在職人員的身份證原件和復(fù)印件及社會保險參保證明原件；6、在店相關(guān)技術(shù)人員的職稱證書原件及復(fù)印件；7、經(jīng)營藥品清單及上一年度業(yè)務(wù)收支情況；8、兩年內(nèi)市場監(jiān)管、物價等行政管理部門監(jiān)督檢查合格的證明；9、縣醫(yī)療保障服務(wù)中心規(guī)定的其他資料。藥店名稱營業(yè)執(zhí)照號法人代表所有制形式郵政編碼單位地址經(jīng)營用房形式聯(lián)系人聯(lián)系電話藥品經(jīng)營許可證號單位開戶銀行及帳號人員構(gòu)成藥學(xué)技術(shù)人員數(shù)其中：高級職稱中級職稱初級職稱營業(yè)人員數(shù)其他人員數(shù)合計申請內(nèi)容（申請單位印章）法人代表簽字年月日評估意見評估組簽名：

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