壓力性損傷的預(yù)防及護理

壓力性損傷的預(yù)防及護理壓力性損傷的預(yù)防及護理壓力性損傷的預(yù)防及護理壓力性損傷的預(yù)防及護理目錄皮膚護理01皮膚評估02皮膚的清潔護理03壓力性損傷的預(yù)防與護理04一、皮膚評估顏色溫度濕度彈性01020304一、皮膚評估黃染發(fā)紺發(fā)紅蒼白原因：貧血、末梢毛細血管痙攣或充盈不足。見于寒冷、驚恐、休克、虛脫以及主動脈瓣關(guān)閉不全等。原因：毛細血管擴張充血，血流加速、血量增加及紅細胞含量增多。生理情況見于運動、飲酒后；病理情況見于發(fā)熱性疾病，如肺炎球菌性肺炎。原因：單位容積血液中還原血紅蛋白含量增高。皮膚呈青紫色，見于口唇、耳郭、面頰和肢端。原因：黃疸、胡蘿卜素增高、長期服用含有黃色素的藥物。表現(xiàn)：皮膚黏膜發(fā)黃。

顏色色素脫失一、皮膚評估色素沉著原因：皮膚基底層黑色素增多。生理情況：身體外露部分以及乳頭、腋窩、生殖器官、關(guān)節(jié)、肛門周圍等處皮膚色素較深。病理情況：如慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥、肝硬化等。原因：酪氨酸酶缺乏致黑色素形成障礙。見于白癜風(fēng)、白斑和白化病。顏色一、皮膚評估有賴于真皮層循環(huán)血量。提示有無感染和循環(huán)障礙。受室溫影響，伴隨皮膚顏色變化。

溫度與皮膚排泌功能有關(guān)。出汗多者皮膚濕潤，出汗少者皮膚干燥。病理情況下出汗增多或無汗具有一定的診斷價值。

濕度一、皮膚評估與年齡、營養(yǎng)狀態(tài)、皮下脂肪及組織間隙所含液體量有關(guān)。檢查：手背或上臂內(nèi)側(cè)提起少量皮膚。判斷彈性正常：皮膚皺褶迅速平復(fù)。彈性減弱：皮膚皺褶平復(fù)緩慢。

彈性二、皮膚的清潔護理采用合理的清潔方法正確選擇洗浴用品

皮膚清潔衛(wèi)生指導(dǎo)淋浴和盆浴床上擦浴背部按摩（backmassage）

皮膚的清潔護理二、皮膚的清潔護理適用于病情較重、長期臥床、制動或活動受限，身體衰弱而無法自行洗浴的患者。目的去除皮膚污垢，保持皮膚清潔，促進身心舒適，增進健康。促進皮膚血液循環(huán)，增強皮膚排泄功能，預(yù)防感染和壓力性損傷等并發(fā)癥的發(fā)生。促進患者身體放松，增加患者活動機會。促進護患交流，增進護患關(guān)系。觀察患者一般情況，活動肢體，防止肌肉攣縮和關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥的發(fā)生。床上擦浴二、皮膚的清潔護理背部按摩目的促進皮膚血液循環(huán)，預(yù)防壓力性損傷等并發(fā)癥。觀察患者一般情況及皮膚有無破損。滿足患者身心需要，增進護患關(guān)系。

背部按摩三、壓力性損傷的預(yù)防與護理壓力性損傷（pressureinjury）是位于骨隆突處、醫(yī)療或其他器械下的皮膚和/或軟組織的局部損傷?？杀憩F(xiàn)為皮膚完整或開放性潰瘍，可伴有疼痛。損傷因強烈和/或長期存在的壓力或壓力聯(lián)合剪切力而導(dǎo)致。軟組織對壓力和剪切力的耐受性受微環(huán)境、營養(yǎng)、灌注、合并癥以及軟組織情況的影響。因用于診斷或治療目的使用器械而產(chǎn)生的壓力性損傷稱為器械相關(guān)壓力性損傷（devicesrelatedpressureinjury，DRPI），其損傷形狀與器械形狀一致。定義三、壓力性損傷的預(yù)防與護理發(fā)生原因壓力性損傷分期評估預(yù)防治療與護理（一）壓力性損傷發(fā)生的原因力學(xué)因素局部潮濕或排泄物刺激營養(yǎng)狀況體溫升高器械使用機體活動和/或感覺障礙年齡急性應(yīng)激因素0102030405060708（一）壓力性損傷發(fā)生的原因1力學(xué)因素垂直壓力摩擦力剪切力垂直壓力壓力性損傷形成與壓力的強度和持續(xù)時間有密切關(guān)系。壓力性損傷發(fā)生與組織耐受性有關(guān)。（一）壓力性損傷發(fā)生的原因1力學(xué)因素垂直壓力摩擦力剪切力摩擦力由兩層相互接觸的表面發(fā)生相對移動而產(chǎn)生。作用于皮膚，損害皮膚的保護性角質(zhì)層。來源于皮膚與衣、褲或床單表面逆行的阻力摩擦。

（一）壓力性損傷發(fā)生的原因1力學(xué)因素垂直壓力摩擦力剪切力剪切力由兩層組織相鄰表面間的滑行而產(chǎn)生的進行性相對移位所引起，由壓力和摩擦力協(xié)同作用而成，與體位有密切關(guān)系。剪切力發(fā)生時，毛細血管被牽拉、扭曲、撕裂，阻斷局部皮膚、皮下組織、肌層等全層組織的血液供應(yīng)，發(fā)生深層組織壞死。剪切力形成（一）壓力性損傷發(fā)生的原因2局部潮濕或排泄物刺激潮濕刺激致皮膚浸漬、松軟，削弱其屏障作用，致使皮膚易受剪切力和摩擦力等損傷。過度擦洗可進一步清除保護皮膚的天然潤滑劑，致皮膚易損性增加。（一）壓力性損傷發(fā)生的原因3營養(yǎng)狀況全身出現(xiàn)營養(yǎng)障礙→皮下脂肪減少/肌肉萎縮→骨隆突受壓處缺乏肌肉和脂肪組織保護→壓力性損傷。過度肥胖→臥床時體重對皮膚壓力大→壓力性損傷。（一）壓力性損傷發(fā)生的原因4年齡老化過程導(dǎo)致皮膚在解剖結(jié)構(gòu)、生理功能及免疫功能等方面出現(xiàn)衰退現(xiàn)象。（一）壓力性損傷發(fā)生的原因5體溫升高機體新陳代謝率增高，組織細胞對氧的需求量增加。加之身體局部組織受壓，使已有的組織缺氧嚴重。（一）壓力性損傷發(fā)生的原因6器械使用醫(yī)療器械：心電監(jiān)護、吸氧面罩、呼吸機、氣管切開導(dǎo)管、各種約束裝置及矯正器。使用部位產(chǎn)生壓力和/或造成局部溫濕度改變，進而發(fā)生不同程度的壓力性損傷。（一）壓力性損傷發(fā)生的原因7機體活動和/或感覺障礙活動障礙：自主活動能力減退或喪失→局部組織長期受壓→血液循環(huán)障礙。感覺受損：機體對傷害性刺激反應(yīng)障礙→保護性反射遲鈍→長時間受壓后局部組織壞死。（一）壓力性損傷發(fā)生的原因8急性應(yīng)激因素機體對壓力的敏感性增加，壓力性損傷發(fā)生率增高。體內(nèi)代謝紊亂，應(yīng)激激素大量釋放，中樞神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)發(fā)生紊亂。（二）壓力性損傷的分期美國國家壓力性損傷咨詢小組（NationalPressureInjuryAdvisoryPanel，NPIAP）歐洲壓力性損傷咨詢小組（EuropeanPressureUlcerAdvisoryPanel，EPUAP）1期2期3期4期深部組織損傷不可分期1期指壓不變白的紅斑，皮膚完整局部皮膚完好，出現(xiàn)壓之不褪色的局限性紅斑，通常位于骨隆突處。與周圍組織相比，該區(qū)域可有疼痛、堅硬或松軟，皮溫升高或降低。膚色較深者因不易觀察到明顯紅斑而難以識別，可根據(jù)其顏色與周圍皮膚不同來判斷。根據(jù)NPIAP/EPUAP壓力性損傷分類系統(tǒng)（二）壓力性損傷的分期根據(jù)NPIAP/EPUAP壓力性損傷分類系統(tǒng)1期2期3期4期深部組織損傷不可分期3期全層皮膚缺損全層皮膚缺損，可見皮下脂肪，但無筋膜、肌腱或肌肉、韌帶、軟骨或骨骼暴露。可見腐肉和/或焦痂，但未掩蓋組織缺失的深度，可有潛行或竇道。此期壓力性損傷的深度依解剖學(xué)位置不同而表現(xiàn)各異，鼻、耳、枕骨和踝部因皮下組織缺乏可表現(xiàn)為表淺潰瘍；臀部等脂肪豐富部位可發(fā)展成深部傷口。（二）壓力性損傷的分期1期2期3期4期深部組織損傷不可分期4期全層皮膚和組織缺損全層皮膚或組織缺損，伴骨骼、肌腱或肌肉外露。創(chuàng)面基底部可有腐肉和焦痂覆蓋，常伴有潛行或竇道。與3期類似，此期壓力性損傷的深度取決于解剖位置，可擴展至肌肉和/或筋膜、肌腱或關(guān)節(jié)囊，嚴重時可導(dǎo)致骨髓炎。根據(jù)NPIAP/EPUAP壓力性損傷分類系統(tǒng)（二）壓力性損傷的分期1期2期3期4期深部組織損傷不可分期深部組織損傷皮膚完整或破損，局部出現(xiàn)持續(xù)的指壓不變白，皮膚呈深紅色、栗色或紫色，或表皮分離后出現(xiàn)暗紅色傷口或充血性水皰?？砂樘弁?、堅硬、糜爛、松軟、潮濕、皮溫升高或降低。膚色較深者難以識別深層組織損傷。根據(jù)NPIAP/EPUAP壓力性損傷分類系統(tǒng)（二）壓力性損傷的分期1期2期3期4期深部組織損傷不可分期不可分期全層皮膚和組織缺損，損傷程度被掩蓋全層皮膚和組織缺損，因創(chuàng)面基底部被腐肉和/或焦痂掩蓋而無法確認組織損傷程度。需去除腐肉和/或焦痂后方可判斷損傷程度。根據(jù)NPIAP/EPUAP壓力性損傷分類系統(tǒng)（三）壓力性損傷的評估項目分值/分1234感覺：對壓力相關(guān)不適的感受能力完全受限非常受限輕度受限未受損潮濕：皮膚暴露于潮濕環(huán)境的程度持續(xù)潮濕潮濕有時潮濕很少潮濕活動力：身體活動程度限制臥床坐位偶爾行走經(jīng)常行走移動力：改變和控制體位的能力完全無法移動嚴重受限輕度受限未受限營養(yǎng)：日常食物攝取狀態(tài)非常差可能缺乏充足豐富摩擦力和剪切力有問題有潛在問題無明顯問題—Braden量表1.風(fēng)險因素與風(fēng)險評估（三）壓力性損傷的評估1.風(fēng)險因素與風(fēng)險評估Norton量表項目分值4321身體狀況好一般差極差精神狀態(tài)清醒淡漠模糊昏迷活動能力可走動需要幫助依賴輪椅臥床不起靈活程度移動自如輕度受限重度受限完全受限排泄失禁無偶然經(jīng)常二便失禁（三）壓力性損傷的評估?慢性神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者?脊髓損傷患者?老年人?姑息治療患者?肥胖患者

轉(zhuǎn)運途中患者?長時間手術(shù)患者?新生兒和兒童

糖尿病患者?

使用醫(yī)療器械患者2.高危人群（三）壓力性損傷的評估壓力性損傷好發(fā)于長期受壓及缺乏脂肪組織保護、無肌肉包裹或肌層較薄的骨隆突處。臥位不同，受壓點不同，好發(fā)部位亦不同。3.易患部位仰臥位：好發(fā)于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、脊椎體隆突處、骶尾部及足跟部。側(cè)臥位：好發(fā)于耳郭、肩峰、肋骨、肘部、髖部、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)及內(nèi)外踝處。俯臥位：好發(fā)于面頰部、耳郭、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部及足尖處。坐位：好發(fā)于坐骨結(jié)節(jié)處。（三）壓力性損傷的評估器械相關(guān)壓力性損傷多發(fā)生于器械與皮膚長期接觸處，即器械直接壓迫的皮膚之下，尤其以脂肪組織較少的部位最為嚴重，顏面部和頸部因皮下脂肪較少，更容易造成器械相關(guān)壓力性損傷。器械相關(guān)壓力性損傷常因醫(yī)療器械固定使接觸部位皮膚破損隱秘而難以被及時發(fā)現(xiàn)。3.易患部位（四）壓力性損傷的預(yù)防進行皮膚和組織評估采取預(yù)防性皮膚護理措施進行營養(yǎng)評估進行體位變換選擇和使用合適的支撐面鼓勵患者早期活動實施健康教育預(yù)防（五）壓力性損傷的治療與護理積極治療原發(fā)病補充營養(yǎng)進行全身抗感染治療

全身治療與護理1壓力性損傷評估及愈合監(jiān)測疼痛評估與處理使用傷口敷料傷口護理藥物治療其他措施

局部治療與護理2導(dǎo)入案例

患者，女，65歲。因跌倒致髖關(guān)節(jié)骨折行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后臥床3個月。因家中護理不當(dāng)，患者骶尾部出現(xiàn)10cm×8cm壓力性損傷，創(chuàng)面基底部有焦痂覆蓋，深