口腔病歷書寫課件

口腔病歷書寫口腔病歷書寫1病歷首頁(yè)口腔病歷書寫1、門診病歷手冊(cè)的首頁(yè)注明患者姓名、性別、出生日期、民族、工作單位及住址、日期及郵編。2、藥物過(guò)敏史（由初診科室及經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)）?？谇徊v書寫2主訴口腔病歷書寫1、病變部位+主要癥狀+發(fā)病時(shí)間（或病程日期）2、部分主訴可不含癥狀和發(fā)病時(shí)間（如要求修復(fù)缺失牙或拔除某牙等）。3、復(fù)診：主訴牙（病）寫明治療后的自覺(jué)癥狀。口腔病歷書寫3現(xiàn)病史口腔病歷書寫1、主訴牙（病）病史的發(fā)生、發(fā)展、曾經(jīng)治療及目前情況。2、復(fù)診：主訴牙（?。┥洗沃委熀蟮姆磻?yīng)?？谇徊v書寫4既往史口腔病歷書寫1、正確記錄患者的陳述（含家族史及全身情況）。2、無(wú)陳述時(shí)記錄（－）?？谇徊v書寫5專科檢查口腔病歷書寫牙體牙髓病1、主訴牙的牙位、齲壞牙面、齲蝕度數(shù)、探診、牙髓活力測(cè)驗(yàn)、叩診及松動(dòng)度等。2、拍X線片者，需正確描述根吸收、根尖周、根分叉等情況。3、正確記錄非主訴牙或其他患牙牙位及齲壞牙面。4、正確記錄其他專業(yè)陽(yáng)性所見(jiàn)。5、正確填寫必要的專業(yè)檢查用表。6、復(fù)診：詳細(xì)記錄主訴牙（?。┍敬螜z查所見(jiàn)?？谇徊v書寫1、正確記錄粘膜專業(yè)所見(jiàn)：（1）粘膜組織的病損部位、大小、性質(zhì)、表面及基底情況。（2）與粘膜專業(yè)有關(guān)的皮膚、粘膜及全身情況。正確記錄必要的輔助檢查及特殊檢查。2、復(fù)診：詳細(xì)記錄本次檢查所見(jiàn)。粘膜病口腔病歷書寫1、正確記錄牙周專業(yè)陽(yáng)性或陰性所見(jiàn)：

牙齦組織變化、牙周袋深度、牙齒松動(dòng)度、咀嚼功能、牙合及咬合功能、牙列缺損、牙垢、牙石度數(shù)等。2、正確記錄X線片及其他輔助檢查所見(jiàn)。3、正確填寫必要的?？茩z查用表。4、復(fù)診：詳細(xì)記錄本次檢查所見(jiàn)。牙周病口腔病歷書寫6治療計(jì)劃口腔病歷書寫1、正確記錄治療計(jì)劃。（1）主訴牙（?。┑闹委熡?jì)劃。（2）非主訴牙（?。┑闹委熤笇?dǎo)原則。2、治療計(jì)劃合理，必要時(shí)附以圖示?？谇徊v書寫7臨床操作口腔病歷書寫1、詳細(xì)記錄治療牙位、治療過(guò)程、治療操作、用藥（材料）及手術(shù)經(jīng)過(guò)。2、疑難病治療超過(guò)療程，應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師會(huì)診的詳細(xì)記錄，必要時(shí)由會(huì)診醫(yī)師填寫會(huì)診意見(jiàn)。3、詳細(xì)記錄用藥情況，并與處方相一致，合理用藥，正確用藥。口腔病歷書寫8其他口腔病歷書寫1、正確施以醫(yī)囑并記錄，主訴牙（?。┟看沃委熁螂A段治療結(jié)束后定出預(yù)約復(fù)診日期。2、必要時(shí)需由患者簽署治療（手術(shù)）同意書或在病歷上簽字。3、經(jīng)治醫(yī)師、指導(dǎo)醫(yī)師簽全名，簽名字跡清晰?？谇徊v書寫范例口腔病歷書寫深齲患者，趙某，女，35歲。主訴：右下后牙喝冷水疼痛一周，不敢咬物兩天?，F(xiàn)病史：一周前患者喝冷水后突然出現(xiàn)右下后牙疼痛，吐出冷水后疼痛立即緩解?；颊呶催M(jìn)行治療。兩天前患者進(jìn)食時(shí)右下后牙再次疼痛，并且不敢再咬物。今來(lái)診求治。口腔檢查：46遠(yuǎn)中合面窩溝可見(jiàn)深大齲洞，內(nèi)含大量軟腐及食物殘?jiān)?。探針探入有輕微不適未探及穿髓孔。冷診同對(duì)照牙，叩診(士)，齦緣少量軟垢，色紅。X-ray示：46遠(yuǎn)中齲壞透影未達(dá)髓腔,余未見(jiàn)常。診斷：46深齲口腔病歷書寫治療：1、向患者交代病情、治療計(jì)劃及相關(guān)費(fèi)用，患者知情同意，要求治療。2、46去腐凈后達(dá)牙本質(zhì)深層，患者酸感明顯。修整洞形,隔濕干燥下Ca(OH)2間接蓋髓,玻璃離子墊底,自酸蝕,3M納米樹(shù)脂充填,調(diào)合,拋光。醫(yī)囑：近期可能有輕微不適，先勿用右側(cè)咬硬物?；佳廊舫霈F(xiàn)疼痛或不適感明顯及時(shí)復(fù)診。口腔病歷書寫患者趙某，女35歲。主訴：右下后牙反復(fù)腫痛一年,不敢咬物一個(gè)月?，F(xiàn)病史：患者一年前右下牙開(kāi)始出現(xiàn)腫脹和疼痛口服消炎藥(藥名不詳)后好轉(zhuǎn)。此后每過(guò)2-3個(gè)月發(fā)作一次均可在消炎治療后好轉(zhuǎn)。近一個(gè)月右下后牙又出現(xiàn)腫脹和疼痛，不能咀嚼。故患者來(lái)診求治。既往史：46三年前曾因"蛀牙"于外院行充填治療，后充填物脫落，未再治療?？谇粰z查：46遠(yuǎn)中合面窩溝可見(jiàn)深大齲洞，內(nèi)含大量軟腐及食物殘?jiān)?。可探及穿髓孔，無(wú)探痛。冷診無(wú)反應(yīng)，叩診(+)，齦緣少量軟垢，色紅。頰側(cè)前庭溝略紅腫，捫診有不適感。46根尖部可見(jiàn)一瘺道?？谇徊v書寫X-ray示：46遠(yuǎn)中齲壞透影達(dá)髓腔，遠(yuǎn)中根尖區(qū)可以大面積陰影，近中根根周膜略增寬。診斷絲檢查影像指向遠(yuǎn)中根。余未見(jiàn)異常。診斷：46慢性根尖周炎(根尖周膿腫)治療：1、向患者交代病情、治療計(jì)劃及相關(guān)費(fèi)用患者知情同意要求治療。2、46直接開(kāi)髓近中部位患者仍有疼痛感。2%利多卡因局麻下揭頂，探及MB.ML、D三個(gè)根管口。電測(cè)WL,：MB=18mm;ML=17.5mm;D=18mm.拔髓x③，手?jǐn)U+EDTA+3%H202根管預(yù)備至35#。插主牙膠尖拍片示:達(dá)工作長(zhǎng)度。隔濕干燥，封FC棉捻x③，ZOE暫封。醫(yī)囑：一周后復(fù)診繼續(xù)治療。因FC刺激性大，且有半抗原性故若有不適隨診?？谇徊v書寫復(fù)診：患牙無(wú)不適繼續(xù)治療。檢查：46暫封物在位叩(-)，松(-)。牙齦未見(jiàn)異常。處理：46去暫封，髓腔清潔，根管口無(wú)異物。隔濕干燥下進(jìn)口糊劑+牙膠尖冷側(cè)壓，充