藏毛竇和藏毛囊腫

藏毛竇和藏毛囊腫

青藏高原和囊腫是仙女骨關(guān)節(jié)之間的軟組織損傷，通常會(huì)有內(nèi)部頭發(fā)。1880年Hodges首次正式命名為藏毛竇。急性期表現(xiàn)為骶尾部膿腫,破潰后流出膿性分泌物,形成慢性竇道,或短期愈合后再次破潰,反復(fù)發(fā)作,內(nèi)伴肉芽組織、纖維增生,內(nèi)藏毛發(fā)是其特點(diǎn),但不是惟一標(biāo)準(zhǔn)。此病出生后即可發(fā)病,高發(fā)期為青春期后20～30歲。據(jù)統(tǒng)計(jì),該病在美國(guó)發(fā)病率是26/10萬(wàn),在我國(guó),近年該病發(fā)病率有上升趨勢(shì)。1肉芽腫疾病的發(fā)病機(jī)制藏毛竇的成因尚存在爭(zhēng)議,主要存在先天性和后天性獲得兩種形成理論。先天性理論:認(rèn)為藏毛竇是髓管殘留或骶尾縫發(fā)育畸形導(dǎo)致皮膚的包涵物。但研究發(fā)現(xiàn),嬰兒的中線肛后淺凹部位很少找到藏毛疾病的前驅(qū)病變,成年人中卻多見(jiàn)。1946年P(guān)atey等報(bào)道1例理發(fā)師手指發(fā)生藏毛竇,先天性學(xué)說(shuō)受到了質(zhì)疑。后天性獲得理論:認(rèn)為竇道或膿腫是由于異物刺激、損傷、手術(shù)和慢性感染引起的肉芽腫疾病。近來(lái)證實(shí)由外部刺入的毛發(fā)是主要病因。毛發(fā)刺入后形成短管道,而毛發(fā)仍然與根部相連,短管道隨后皮化,當(dāng)毛發(fā)由原來(lái)的毛囊脫落后,被皮化的短管道產(chǎn)生的引力吸入,形成藏毛竇。此理論認(rèn)為第1階段為刺入性竇道,第2階段為吸入性竇道。毛發(fā)聚集于皮下脂肪內(nèi)成為異物,一旦有細(xì)菌感染,即形成慢性感染或膿腫,但僅50%病例可發(fā)現(xiàn)毛發(fā)。男性、介于18～30歲之間、多毛、肥胖、局部衛(wèi)生差、臀間裂過(guò)深是其好發(fā)因素。司機(jī)骶尾部皮膚常受長(zhǎng)期顛簸、損傷,可使皮脂腺組織和碎屑存積于囊內(nèi),引起感染,易發(fā)此病,美國(guó)陸軍發(fā)生這種病較多,稱為吉普病。Karydakis認(rèn)為,導(dǎo)致藏毛竇的惟一原因?yàn)槊l(fā)刺入,強(qiáng)調(diào)了針對(duì)毛發(fā)刺入進(jìn)行治療的重要性,并收到了滿意的效果。Rainsbury及Southan研究發(fā)現(xiàn),常見(jiàn)的病原菌為厭氧菌、葡萄球菌、鏈球菌和大腸桿菌,厭氧菌占58%,葡萄球菌不常見(jiàn),需氧菌多數(shù)為革蘭陰性細(xì)菌。目前,后天獲得性理論得到了較廣泛的認(rèn)可,人們發(fā)現(xiàn)雖然藏毛竇接受了根治性手術(shù),已經(jīng)切除了可能存在的原發(fā)病灶,但仍存在著較高的復(fù)發(fā)率,這在一定程度上支持了藏毛竇是后天獲得性疾病。2藏毛竇的組織學(xué)檢查藏毛竇如無(wú)繼發(fā)感染常無(wú)明顯癥狀,部分患者可感覺(jué)骶尾部脹痛。急性發(fā)作時(shí)常表現(xiàn)為骶尾部膿腫,局部出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等急性炎癥的特點(diǎn)。多經(jīng)自動(dòng)破潰溢膿或外科手術(shù)引流后炎癥逐漸消退,少數(shù)引流口可以完全閉合,但多會(huì)反復(fù)發(fā)作或經(jīng)常破潰溢膿而形成竇道或瘺管。藏毛竇靜止期在骶尾部中線皮膚處可見(jiàn)不規(guī)則小孔,直徑約1～10mm。周圍皮膚紅腫,常有瘢痕。部分可見(jiàn)毛發(fā)。探針探查可探入3～4mm,部分患者可深達(dá)10cm,擠壓時(shí)可排出稀薄淡臭液體。急性發(fā)作期有急性炎癥表現(xiàn),局部紅腫觸痛,排出較多膿性分泌物,嚴(yán)重者可發(fā)生膿腫和蜂窩織炎。泛影葡胺竇道造影,可了解藏毛竇的范圍、深度及走向,有助于明確手術(shù)范圍制定手術(shù)方案。直腸腔內(nèi)超聲對(duì)于骶尾部藏毛竇的診斷及鑒別診斷陽(yáng)性率高,操作簡(jiǎn)單、快捷,且價(jià)格低廉,無(wú)放射性,在臨床上具有較高的推廣價(jià)值。GouldSW報(bào)道在MRI引導(dǎo)下對(duì)6例骶尾部藏毛竇和21例肛瘺進(jìn)行手術(shù)治療,MRI對(duì)于軟組織分辨率高,診斷準(zhǔn)確,但其價(jià)格昂貴,不易于普及,是其缺點(diǎn)。3肉芽腫的x線檢查由于對(duì)藏毛疾病缺乏足夠的了解,臨床上常與普通的肛瘺和肛旁膿腫混淆。藏毛竇和藏毛囊腫的主要診斷標(biāo)志是骶尾部急性膿腫或慢性分泌性竇道,局部可有急性炎癥表現(xiàn)。竇口多位于臀溝處(中線位),竇道的走行多指向頭側(cè),鮮有向下朝向肛管者,內(nèi)藏毛發(fā)可為診斷提供有力證據(jù)。而肛瘺走行多指向肛內(nèi),并可于肛管內(nèi)觸及內(nèi)口。此外,還應(yīng)和骶尾部皮膚感染如癰、癤和肉芽腫等進(jìn)行鑒別,后者生長(zhǎng)在皮膚,由皮膚突出,頂部呈黃色,有多個(gè)外孔,內(nèi)有壞死組織。結(jié)核性肉芽腫與骨相連,X線檢查可見(jiàn)骨質(zhì)有破壞,身體其他部位有結(jié)核性病變。梅毒性肉芽腫有梅毒病史,梅毒血清反應(yīng)陽(yáng)性。當(dāng)診斷困難時(shí),超聲及MRI可提供有力證據(jù)。4治療4.1局部治療的效果骶尾部窩不需要治療,因僅在骶尾關(guān)節(jié)、骶骨下部和尾骨尖部有一凹陷,無(wú)任何癥狀,臨床上無(wú)需特殊處理。如發(fā)生感染,應(yīng)首先抗感染治療,保持局部清潔,如出現(xiàn)膿腫,應(yīng)切開(kāi)引流并保持通暢。骶尾部皮膚和皮下組織厚硬,早期多無(wú)明顯癥狀,感染向周圍組織擴(kuò)散可引起蜂窩炎,造成深部組織壞死,故應(yīng)及早切開(kāi)引流。某些專家認(rèn)為,擴(kuò)大整塊切除帶來(lái)的并發(fā)癥較原發(fā)病灶更痛苦,且復(fù)發(fā)率高,建議避免進(jìn)行擴(kuò)大整塊切除,而采用等待的策略。在一項(xiàng)研究中,73例以急性膿腫發(fā)病的初發(fā)患者,僅接受簡(jiǎn)單的引流治療而達(dá)到愈合,在之后5年的隨訪中,大部分患者(42/73)未出現(xiàn)復(fù)發(fā)。這表明部分以急性膿腫發(fā)病的患者,可以不采用手術(shù)切除病灶和皮膚而達(dá)到痊愈。陸續(xù)有研究表明,創(chuàng)傷控制性手術(shù)對(duì)于慢性藏毛竇也可達(dá)到滿意的結(jié)果,隨訪1～10年,復(fù)發(fā)率為1%～6%。此類手術(shù)雖然復(fù)發(fā)率相對(duì)較高,但操作簡(jiǎn)便,且易重復(fù)采用,患者無(wú)需住院,且無(wú)喪失勞動(dòng)能力,生活質(zhì)量較高。盡管傷口敞開(kāi)給患者帶來(lái)一些不便,但均可在社區(qū)進(jìn)行自我護(hù)理,能夠盡快工作。硬化治療是向竇道內(nèi)注入腐蝕性藥物,破壞囊內(nèi)和竇內(nèi)上皮,促使囊腔及竇道閉合。1960年開(kāi)始應(yīng)用酚溶液注射療法,但疼痛劇烈,限制了其使用。后在全麻下進(jìn)行,并改用80%濃度。Hegge(1987)用80%酚溶液1～5ml緩慢注入到竇內(nèi),約需15分鐘,緩慢注射可防止皮膚燒傷、脂肪壞死或嚴(yán)重疼痛等并發(fā)癥的發(fā)生。每4～6周可重復(fù)1次,約半數(shù)病人1次注射后即可痊愈,12%需注射5次或更多。43例隨訪1年以上,僅3例(6%)復(fù)發(fā)。Stansby對(duì)104例患者進(jìn)行治療,4例發(fā)生無(wú)菌膿腫,1例蜂窩織炎,無(wú)其他并發(fā)癥,治愈率為75%,隨訪時(shí)間平均8個(gè)月(3個(gè)月至4年),12例復(fù)發(fā)。4.2薄薄質(zhì)保證盡管被某些外科醫(yī)生反對(duì),手術(shù)切除仍是藏毛竇主要的治療方法,細(xì)致的操作及良好的術(shù)后護(hù)理改善了藏毛竇手術(shù)的預(yù)后。急性感染期的病人宜先行局部切開(kāi)引流,待急性感染獲得控制后采用進(jìn)一步的切除手術(shù)。術(shù)前可常規(guī)行泛影葡胺竇道造影,了解藏毛竇的范圍、深度及走向,確定手術(shù)范圍。目前藏毛竇的手術(shù)切除多需住院治療,降低手術(shù)并發(fā)癥、減少住院時(shí)間將帶來(lái)可觀的社會(huì)效益,這成為推動(dòng)藏毛竇手術(shù)方式改進(jìn)的動(dòng)力。目前對(duì)藏毛竇的根治性手術(shù)尚沒(méi)有一種方法稱得上是完全理想的。手術(shù)建議采用腰麻或聯(lián)合麻醉。根據(jù)囊腫與竇道的數(shù)量、分布及有無(wú)并發(fā)感染決定手術(shù)方式。如病灶較小,感染局限,可完整切除病灶,一期縫合傷口。無(wú)感染的患者,如只有囊腫、單一竇道或病變范圍小,只需切除纖維囊壁及周圍的肉芽腫,以及包繞竇口條狀皮膚和膿腔內(nèi)的毛發(fā),切除后逐層縫合關(guān)閉切口。若竇口和竇道較多,可采取病灶切除切口部分縫合術(shù),切除病變組織,縫合傷口兩側(cè)皮膚與骶骨筋膜,使大部分傷口一期愈合,中間一部分傷口由肉芽組織愈合。對(duì)傷口過(guò)大不能縫合和手術(shù)后復(fù)發(fā)患者可采取切除病灶后傷口開(kāi)放式,但愈合時(shí)間較長(zhǎng),瘢痕廣,表面只有一薄層上皮,覆蓋于骶骨,易受損傷而破裂。有學(xué)者提出對(duì)傷口行整形術(shù),“Z”形整形術(shù)或皮瓣移位重建術(shù)等,可消除深的臀間裂及其負(fù)壓力,減少傷口裂開(kāi)、積液和積血,Azab報(bào)道通過(guò)皮瓣移植方法覆蓋囊腫切除后裸露的區(qū)域,即切除后通過(guò)整形方法治療藏毛竇,但移植物和皮瓣容易發(fā)生感染或壞死,致使手術(shù)失敗。袋形縫合是指切開(kāi)竇道,刮除竇道內(nèi)組織,將竇道完整切除后將創(chuàng)緣皮膚與切除的竇腔深部作間斷縫合,紗布填充創(chuàng)面,在保證了將病灶徹底切除的同時(shí),縮小了創(chuàng)面,促進(jìn)愈合,同時(shí)又克服一期縫合的局限性,為介于開(kāi)放傷口和完全閉合傷口之間的方法。但中間部分切口為肉芽組織愈合,當(dāng)肉芽組織生長(zhǎng)超出創(chuàng)緣皮膚時(shí),要采取措施進(jìn)行處理,給患者帶來(lái)痛苦。近年來(lái),雖然手術(shù)方法得到了很多改進(jìn),但藏毛竇仍存在著術(shù)后并發(fā)癥多,復(fù)發(fā)率高的問(wèn)題,人們開(kāi)始意識(shí)到利用傳統(tǒng)的非手術(shù)或手術(shù)方法不能改變藏毛竇預(yù)后差的結(jié)果。近年來(lái),兩項(xiàng)系統(tǒng)回顧表明,offmidline縫合應(yīng)成為擴(kuò)大切除后的標(biāo)準(zhǔn)縫合方式,Karydakis皮瓣和Limberg皮瓣方法因相對(duì)于其他方法復(fù)發(fā)率低、并發(fā)癥少,受到越來(lái)越多研究者的關(guān)注。Karydakis自1966～1990年對(duì)7471例患者進(jìn)行追蹤隨訪,平均住院時(shí)間為1～3天,最快回復(fù)工作時(shí)間為9天,約75例患者復(fù)發(fā),復(fù)發(fā)率為10%。Bascom’s等對(duì)Karydakis皮瓣技術(shù)進(jìn)行了改進(jìn),選用了較薄的皮片及“裂上提”技術(shù),避免了膿腫的切除及傷口的二次裂開(kāi),且操作簡(jiǎn)便,可以在局麻下進(jìn)行操作。近5年來(lái),采用Karydakis皮瓣進(jìn)行治療的報(bào)道很多,均報(bào)道了良好的結(jié)果,但也有報(bào)道認(rèn)為其與Limberg皮瓣相比,傷口并發(fā)癥率較高,約4%～26%,包括皮膚壞死、感染、積液、出血及傷口裂開(kāi),但這些并發(fā)癥均可在門診進(jìn)行處理,約60%～70%的患者傷口在1周內(nèi)愈合,在1～4周內(nèi)回復(fù)工作,沒(méi)有嚴(yán)重并發(fā)癥,帶來(lái)了可觀的社會(huì)效益。而Limberg皮瓣技術(shù)操作相對(duì)復(fù)雜,住院時(shí)間長(zhǎng),而且出現(xiàn)并發(fā)癥后需要住院治療,與Karydakis技術(shù)相比并不能給患者帶來(lái)更多益處。對(duì)于復(fù)發(fā)病變及經(jīng)久不愈的切口,清理切口周圍的毛發(fā)是一項(xiàng)重要的措施,近來(lái)利用激光對(duì)術(shù)后及復(fù)發(fā)性藏毛竇患者進(jìn)行脫毛治療,表明激光治療能夠降低術(shù)后復(fù)發(fā),且患者耐受性好,操作簡(jiǎn)單,值得推廣。LandaN等對(duì)6例藏毛竇患者進(jìn)行激光治療,其中包括數(shù)例復(fù)發(fā)性藏毛竇,隨訪時(shí)間最長(zhǎng)11個(gè)月,沒(méi)有復(fù)發(fā)病例,無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生。Yasemin等對(duì)60例術(shù)后患者進(jìn)行激光治療,隨訪時(shí)間(4.8±0.3)年,總復(fù)發(fā)率為13.3%,提示術(shù)后進(jìn)行激光治療簡(jiǎn)單、迅速,且能夠有效降低復(fù)發(fā)率,建議術(shù)后常規(guī)使用。藏毛竇極少惡變,惡變后病理一般為分化良好鱗狀細(xì)胞癌。Phipshen(1981)復(fù)習(xí)文獻(xiàn)僅有32例。傷口改變應(yīng)除外癌變可能,如潰瘍易破潰、生長(zhǎng)迅速、出現(xiàn)霉菌樣邊緣。出現(xiàn)癌變后需擴(kuò)大手術(shù)切除范圍,降低復(fù)發(fā)幾率。如切