基本醫(yī)療保障體系中重復(fù)參?，F(xiàn)象的探討

基本醫(yī)療保障體系中重復(fù)參?，F(xiàn)象的探討

受國(guó)家所有人享受健康政策的影響，我國(guó)的社會(huì)保險(xiǎn)體系正處于快速發(fā)展階段。目前，已經(jīng)形成了三個(gè)基本健康保險(xiǎn)：城市職業(yè)保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱職業(yè)保險(xiǎn)）、城市居民保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱城村保險(xiǎn)）和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱新型農(nóng)村合作醫(yī)療），以“覆蓋所有城市居民”為政策。近年來(lái)為了更好服務(wù)城鄉(xiāng)居民特別是外來(lái)務(wù)工人群,部分城市已經(jīng)逐步取消了基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保戶籍限制,這一方面體現(xiàn)了“以人為本”的執(zhí)政理念,有利于外來(lái)人口平等參加基本醫(yī)療保險(xiǎn),另一方面也為重復(fù)參保埋下隱患。1城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保難2010年所有參保人數(shù)已經(jīng)達(dá)到了12.68億人,參保率達(dá)到了94.69%,基本實(shí)現(xiàn)了“人人享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)”的目標(biāo)。但是人力資源與社會(huì)保障部2010年披露的數(shù)據(jù)表明,全國(guó)范圍內(nèi)約有1億城鄉(xiāng)居民重復(fù)參保,浪費(fèi)了國(guó)家財(cái)政資源,增加了各級(jí)財(cái)政的不合理負(fù)擔(dān)。目前重復(fù)參保種類較多,其主要表現(xiàn)形式為以下兩種。1.1流動(dòng)人口重復(fù)參保現(xiàn)象這部分人群主要是外來(lái)流動(dòng)人口和鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)職工,在參加新農(nóng)合的同時(shí)參加工作地的城職險(xiǎn)。2010年,參加城職險(xiǎn)的流動(dòng)人口為4583萬(wàn)人,這部分人群為重復(fù)參保的“重災(zāi)區(qū)”。課題組為了解流動(dòng)人口重復(fù)參?，F(xiàn)象,分別對(duì)蘇州和東莞的流動(dòng)人口進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查,發(fā)現(xiàn)從重復(fù)參保在這部分人群中很普遍,隨機(jī)調(diào)查的285名外來(lái)人口中,發(fā)現(xiàn)有101人均存在重復(fù)參?，F(xiàn)象,占調(diào)查總數(shù)的35.44%。截至2009年,我國(guó)流動(dòng)人口數(shù)量達(dá)到2.11億人,且規(guī)模仍在不斷擴(kuò)大,可以肯定的是這2億多流動(dòng)人口必然存在大量這一現(xiàn)象。1.2分城市參保人群這部分人群主要是農(nóng)村在校大學(xué)生以及被征地農(nóng)民。這部分人群一方面以家庭為單位參加新農(nóng)合,另一方面因不能參加城職險(xiǎn)被統(tǒng)計(jì)為城市居民而參加城居險(xiǎn)。這部分人群目前也廣泛存在,而且不再集中于東南沿海城市,中西部地區(qū)部分城市也存在這一現(xiàn)象。泰州市2010年7月曾經(jīng)統(tǒng)計(jì)該市重復(fù)參加新農(nóng)合和城居險(xiǎn)的人數(shù),高達(dá)20萬(wàn)人,主要是臨近城市的農(nóng)村居民以及在校農(nóng)村戶籍大學(xué)生,公共財(cái)政重復(fù)補(bǔ)助2000萬(wàn)元;河南省許昌市所轄禹州市城居險(xiǎn)和新農(nóng)合重復(fù)參保達(dá)2.7萬(wàn)人。2重復(fù)參與分析2.1城鄉(xiāng)分化下的制度構(gòu)建著名新制度經(jīng)濟(jì)學(xué)家諾斯認(rèn)為制度如同技術(shù)演進(jìn)一樣,也存在著報(bào)酬遞增和自我強(qiáng)化機(jī)制。這種機(jī)制使制度一旦走上了某一條路徑,它的既定方向會(huì)在以后的發(fā)展中得到自我強(qiáng)化。重復(fù)參?，F(xiàn)象之所以出現(xiàn),顯然受到了原有國(guó)家制度路徑依賴的影響。長(zhǎng)期以來(lái),我國(guó)有一種明顯帶有歧視性的制度便是“城鄉(xiāng)分治,一國(guó)兩策”,城市與鄉(xiāng)村在現(xiàn)代化發(fā)展過(guò)程中采取兩種不同的公共政策與公共物品安排。目前,在農(nóng)村地區(qū)實(shí)行新農(nóng)合制度,在城市地區(qū)實(shí)行城職險(xiǎn)和城居險(xiǎn)制度就是歧視性制度的延續(xù)。新農(nóng)合無(wú)論是籌資水平,還是補(bǔ)償力度都低于城職險(xiǎn)。2010年全國(guó)城職險(xiǎn)基金和新農(nóng)合基金總支出為4725.80億元,其中城職險(xiǎn)基金支出3538.00億元,占74.87%,新農(nóng)合基金僅支出1187.8億元。城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的巨大差別產(chǎn)生的一個(gè)后果便是大量流動(dòng)人口在城市工作時(shí)為了提高基本醫(yī)療保障水平,減少疾病費(fèi)用負(fù)擔(dān)選擇參加城職險(xiǎn),進(jìn)而導(dǎo)致重復(fù)參?，F(xiàn)象發(fā)生。2.2保障對(duì)象非統(tǒng)一目前我國(guó)新農(nóng)合制度是一項(xiàng)政府組織、引導(dǎo)、支持和農(nóng)民自愿參加,個(gè)人、集體和政府多方籌資,以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民互助共濟(jì)制度。城職險(xiǎn)的目標(biāo)群體是在企事業(yè)單位工作的城鎮(zhèn)職工。城居險(xiǎn)保障對(duì)象是未納入城職險(xiǎn)制度覆蓋范圍的城鎮(zhèn)居民,包括在校大學(xué)生、非從業(yè)城鎮(zhèn)居民及中小學(xué)生。新農(nóng)合的重要特征便是以戶為單位參加,而近年來(lái)東部沿海發(fā)達(dá)城市逐步放寬參加城職險(xiǎn)和城居險(xiǎn)的戶籍限制,導(dǎo)致三大基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度目標(biāo)群體重疊,進(jìn)而導(dǎo)致重復(fù)參?，F(xiàn)象發(fā)生。2.3管理方式和信息無(wú)法數(shù)據(jù)共享我國(guó)新農(nóng)合由衛(wèi)生行政部門主管,而城職險(xiǎn)和鎮(zhèn)險(xiǎn)由社會(huì)保障部門管理。一方面兩個(gè)部門實(shí)際工作中管理方式和信息系統(tǒng)不統(tǒng)一,信息不能共享;另一方面為了部門利益爭(zhēng)奪參保資源、部門預(yù)算和財(cái)政部補(bǔ)貼,重復(fù)參?，F(xiàn)象難以避免。2.4個(gè)人衛(wèi)生支出及變化盡管我國(guó)政策上已經(jīng)建立了覆蓋全民的基本醫(yī)療保障體系,參保居民在發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用支出時(shí)可以獲得規(guī)定補(bǔ)償,但是我國(guó)“看病貴”現(xiàn)象仍未得到有效解決。2009年全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用達(dá)17541.9億元,其中:政府衛(wèi)生支出為4816.3億元(占27.5%),社會(huì)衛(wèi)生支出為6154.5億元(占35.1%),個(gè)人衛(wèi)生支出為6571.2億元(占37.5%);2010年衛(wèi)生總費(fèi)用達(dá)到19603.0億元,人均衛(wèi)生費(fèi)用為1440.3元。我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用中個(gè)人衛(wèi)生支出仍然占了最大比重。2010年,醫(yī)院門診病人次均醫(yī)藥費(fèi)用為166.8元,按當(dāng)年價(jià)格環(huán)比上漲9.7%;住院病人人均醫(yī)藥費(fèi)用為6193.9元,當(dāng)年價(jià)格環(huán)比上漲9.0%。以重復(fù)參保最大群體流動(dòng)人口為例,2009年流動(dòng)人口平均月收入為2164.8元,這對(duì)于支付高達(dá)6193.9元的平均住院費(fèi)用仍然比較困難。舒爾茨指出:“全世界的農(nóng)民都在與成本、利潤(rùn)和風(fēng)險(xiǎn)打交道,他們都是時(shí)刻算計(jì)個(gè)人收益的經(jīng)濟(jì)人。在自己那個(gè)小小的個(gè)人的分配領(lǐng)域里,這些農(nóng)民都是企業(yè)家”。農(nóng)民工占據(jù)了流動(dòng)人口的絕大多數(shù),這一群體如果只參加新農(nóng)合則會(huì)陷入異地報(bào)銷困境,報(bào)銷程序復(fù)雜,補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)降低。因此在經(jīng)濟(jì)人假設(shè)下,為了實(shí)現(xiàn)自身利益最大化,流動(dòng)人口選擇參加工作地基本醫(yī)療保險(xiǎn),從而產(chǎn)生了重復(fù)參保現(xiàn)象。3重復(fù)參與造成的負(fù)面影響3.1重復(fù)參?，F(xiàn)象已發(fā)生,相關(guān)人群因衛(wèi)生正義是一種良好的涉及健康實(shí)現(xiàn)的社會(huì)秩序,實(shí)質(zhì)是各類社會(huì)主體在享用衛(wèi)生資源中的地位與占有比例的公平性和平等性?；踞t(yī)療保障體系建設(shè)的公平正義直接關(guān)系到13.39億人民切身利益,關(guān)系到社會(huì)的穩(wěn)定與發(fā)展。正如羅爾斯所說(shuō)“所有的社會(huì)基本善———自由和機(jī)會(huì)、收入和財(cái)富及自尊的基礎(chǔ)———都應(yīng)被平等地分配,除非對(duì)一些或所有社會(huì)基本善的一種不平等分配有利于最不利者”。重復(fù)參?，F(xiàn)象的出現(xiàn)則破壞了這一點(diǎn):一方面截止到2010年全國(guó)仍然有7100萬(wàn)城鄉(xiāng)居民未能獲得任何基本醫(yī)療保障,醫(yī)藥衛(wèi)生費(fèi)用全部自費(fèi),這部分人“因病致貧、因病返貧”現(xiàn)況十分嚴(yán)重;另一方面,2010年全國(guó)有將近1億人重復(fù)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn),這部分人群占有了兩種甚至3種基本醫(yī)療保障資源。因此為了實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生正義,必須消除重復(fù)參?，F(xiàn)象,真正實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋全體城鄉(xiāng)居民,實(shí)現(xiàn)“病有所醫(yī),費(fèi)有所報(bào)”。3.2城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資我國(guó)新農(nóng)合制度由個(gè)人、集體和政府多方籌資,政府在籌資環(huán)節(jié)承擔(dān)著重要責(zé)任。2010年新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)為200元,2011年新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)更是大幅提高到250元,財(cái)政補(bǔ)貼空前提高到200元。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)也是實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)與財(cái)政補(bǔ)貼相結(jié)合的籌資制度。一旦出現(xiàn)重復(fù)參?，F(xiàn)狀,也就意味著財(cái)政的重復(fù)投入,國(guó)家財(cái)政將為這1億重復(fù)參保人群投入120億元(每人按120元計(jì)算),而同年中央政府對(duì)農(nóng)村低保戶補(bǔ)貼也僅僅只有200億元。因此,在國(guó)家財(cái)政有限的情況下,為了避免財(cái)政重復(fù)投入,必須采取各種措施消除重復(fù)參?，F(xiàn)象。3.3醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用實(shí)時(shí)報(bào)銷問(wèn)題我國(guó)3大基本醫(yī)療保險(xiǎn)都規(guī)定了參保居民發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用時(shí)只要其費(fèi)用在政策報(bào)銷范圍內(nèi)都會(huì)得到補(bǔ)償,重復(fù)參保居民必將多次享受醫(yī)保補(bǔ)償。而目前各地大力推廣的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)時(shí)報(bào)銷更為多頭報(bào)銷提供了便利。對(duì)于醫(yī)保政策中報(bào)銷比例較高的尿毒癥等慢性疾病,一旦發(fā)生重復(fù)參保,則可能產(chǎn)生報(bào)銷費(fèi)用超過(guò)本身治療所產(chǎn)生的費(fèi)用的情況。這對(duì)于保證醫(yī)?；鸷侠硎褂眉熬S護(hù)基金安全將產(chǎn)生巨大威脅,也會(huì)導(dǎo)致重復(fù)參保現(xiàn)象愈演愈烈,陷入惡性循環(huán)境地。因此,必須采取多種措施遏制重復(fù)參保現(xiàn)象的發(fā)生。4有效整合醫(yī)保資源在城鄉(xiāng)一體化進(jìn)程加快、人口流動(dòng)加劇與人員身份變化頻繁導(dǎo)致重復(fù)參?，F(xiàn)象日益嚴(yán)重的情況下,要認(rèn)真研究城職險(xiǎn)、城居險(xiǎn)和新農(nóng)合等制度的銜接問(wèn)題;同時(shí)做好醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù),逐步整合管理資源,減少管理成本。在確?；踞t(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋全體城鄉(xiāng)居民的前提下,逐步消除重復(fù)參?，F(xiàn)象。4.1大力推進(jìn)新農(nóng)合與城居險(xiǎn)制度并軌,建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)生重復(fù)參?，F(xiàn)象的重要原因是目前我國(guó)存在著3大險(xiǎn)種:新農(nóng)合、城職險(xiǎn)和城居險(xiǎn),前者屬于衛(wèi)生部門管轄,后兩者屬于社保部門管理,險(xiǎn)種之間相互獨(dú)立,未能實(shí)現(xiàn)信息共享,因此消除重復(fù)參?，F(xiàn)象必須實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的并軌。3大險(xiǎn)種并軌在全國(guó)部分地區(qū)(如昆山、東莞和鎮(zhèn)江等地)已經(jīng)開始實(shí)踐,并取得了積極成果。首先,推動(dòng)新農(nóng)合與城居險(xiǎn)制度并軌,建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。因?yàn)樾罗r(nóng)合與城居險(xiǎn)無(wú)論是在籌資模式與水平還是在補(bǔ)償模式與標(biāo)準(zhǔn)上都比較相似,并軌難度相對(duì)較小。為此必須要整合管理機(jī)構(gòu),本文認(rèn)為統(tǒng)一由社會(huì)保障部門管理更為妥當(dāng);同時(shí)基金一旦合并則可以大大增加基金安全性,更好防范基金出險(xiǎn)。其次,推動(dòng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)與城職險(xiǎn)的銜接,建立全民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。由新農(nóng)合與城居險(xiǎn)并軌形成的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)與城職險(xiǎn)相比已經(jīng)具有同樣的管理部門,基金管理也由社保部門管轄。兩種制度要想實(shí)現(xiàn)并軌必須克服籌資標(biāo)準(zhǔn)和補(bǔ)償水平的差異。本文認(rèn)為可以逐年提高城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資水平與補(bǔ)償水平,我國(guó)近年來(lái)財(cái)政收入連續(xù)保持兩位數(shù)的高速增長(zhǎng),完全有能力完成這一任務(wù);同時(shí)保持城職險(xiǎn)籌資水平勻速發(fā)展。雙管齊下,便可以解決建立全民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的最大難題。4.2醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)。在城職險(xiǎn)部分人群之所以選擇重復(fù)參保的另一個(gè)重要原因便是醫(yī)保關(guān)系難以轉(zhuǎn)移接續(xù),特別是外來(lái)務(wù)工人群,家鄉(xiāng)醫(yī)保關(guān)系難以在工作所在地發(fā)揮作用,不重復(fù)參保便意味著異地報(bào)銷情況出現(xiàn),對(duì)參保人群造成損失,為此必須實(shí)現(xiàn)醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)。國(guó)家層面上,人力資源和社會(huì)保障部于2009年頒布《流動(dòng)就業(yè)人員基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)暫行辦法》,這為縱向?qū)崿F(xiàn)醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)奠定了政策基礎(chǔ)。農(nóng)村戶籍人員在城鎮(zhèn)單位就業(yè)并有穩(wěn)定勞動(dòng)關(guān)系應(yīng)參加城職險(xiǎn),由就業(yè)地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通知戶籍所在地新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)移手續(xù),按當(dāng)?shù)匾?guī)定退出新農(nóng)合,不再享受新農(nóng)合待遇。社會(huì)保障部門和衛(wèi)生行政部門要加強(qiáng)溝通和協(xié)作,共同做好基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)管理服務(wù)工作,簡(jiǎn)化手續(xù),規(guī)范流程,信息共享,方便參保人員接續(xù)基本醫(yī)療保障關(guān)系和享受待遇。4.3有利于改善流動(dòng)人口醫(yī)保關(guān)系以上兩種措施的實(shí)現(xiàn)需要一定的技術(shù)信息平臺(tái),目前新農(nóng)合與城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)采用不同的信息系統(tǒng),信息未能實(shí)現(xiàn)共享,這就為重復(fù)參保埋下隱患。為了實(shí)現(xiàn)醫(yī)保關(guān)系在全國(guó)范圍內(nèi)自由流動(dòng),方便流動(dòng)人口參加醫(yī)療保險(xiǎn),克服重復(fù)參?，F(xiàn)象,建立統(tǒng)一的信息平臺(tái),發(fā)放全國(guó)通用醫(yī)療保險(xiǎn)卡成為有效路徑。人力資源和社會(huì)保障部于2011年8月開始部署全國(guó)社保卡統(tǒng)一工作,居民身份證號(hào)將作為社?？ㄌ?hào),終身不變,新社?？▽⑷珖?guó)通行。社會(huì)保險(xiǎn)卡將集成醫(yī)療、養(yǎng)老和工傷等保險(xiǎn)功能,預(yù)計(jì)