枳實(shí)白桂枝湯臨床運(yùn)用體會(huì)

枳實(shí)白桂枝湯臨床運(yùn)用體會(huì)

《傷寒雜病論》中的萊西白桂枝湯主要用于“胸悶、胸悶、胸悶、胸悶、囊泡、心煩意亂”。張仲景不僅明確表示病是“胸悶”，還強(qiáng)調(diào)病變部位的“心腐”，強(qiáng)調(diào)病證的“腹下心亂”。這種辨證思維是什么？臨床的具體指導(dǎo)意義是什么？結(jié)合多年來(lái)的治療經(jīng)驗(yàn)和長(zhǎng)期使用蜀枝安肝湯，以吸引公眾的淺識(shí)和。1枳實(shí)白桂枝湯組枳實(shí)薤白桂枝湯由枳實(shí)四枚(4g),厚樸四兩(12g),薤白半斤(24g),桂枝一兩(3g),瓜蔞實(shí)搗、一枚(15g)組成,對(duì)此只有從多方位、多角度、多層次研究其作用及病位,配伍及用量,才能學(xué)好用活枳實(shí)薤白桂枝湯辨治諸多疑難雜病。1.1脾約病證研究方藥性味歸經(jīng)包括:①性味主導(dǎo)藥用功效。如味辛主行散,味苦主降泄,亦即非辛不足以行散,非苦不足于降泄;②歸經(jīng)只是藥用之專(zhuān)長(zhǎng),并非治療病證只局限于某經(jīng)。如芍藥歸肝、脾經(jīng),不等于芍藥僅能治肝脾,如張仲景設(shè)小青龍湯中用芍藥可治肺病證,真武湯、黃連阿膠湯中用芍藥可治少陰病證,麻子仁丸中用芍藥可治脾約病證,所以運(yùn)用藥用歸經(jīng)治病不能受限于歸經(jīng)。枳實(shí)行氣破滯:橘枳姜湯中用枳實(shí)可治上焦病證;清氣化痰丸中用枳實(shí)可治上焦肺病證;枳實(shí)梔子豉湯和厚樸梔子湯及枳術(shù)湯中用枳實(shí)可治中焦病證;大承氣湯、小承氣湯和麻子仁丸中用枳實(shí)可治下焦病證。厚樸下氣降逆:半夏厚樸湯中用厚樸可治咽喉病證;厚樸麻黃湯和桂枝加厚樸杏仁湯中用厚樸可治上焦肺病證;厚樸生姜半夏甘草人參湯中用厚樸可治中焦病證;大承氣湯、小承氣湯和麻子仁丸中用厚樸可治下焦病證。桂枝溫陽(yáng)通經(jīng):炙甘草湯和桂枝甘草龍骨牡蠣湯中用桂枝可治心病證;桂苓五味甘草湯和澤漆湯中用桂枝可治肺病證;黃連湯中用桂枝可治脾胃病證;腎氣丸中用桂枝可治腎病證;桃核承氣湯中用桂枝可治瘀熱病證。瓜蔞實(shí)清熱化痰:瓜蔞薤白白酒湯和瓜蔞薤白半夏湯中用瓜蔞實(shí)可治上焦病證;小陷胸湯中用瓜蔞實(shí)可治上中焦病證;咳血方中用瓜蔞仁可治肺病證。薤白行氣散瘀:枳實(shí)薤白桂枝湯中用薤白可治上焦病證;四逆散加味中用薤白可治下焦病證。1.2枳實(shí)、產(chǎn)生瓜實(shí)、克氏原螯蝦配方詮釋用藥要點(diǎn):方中瓜蔞實(shí)寬胸理氣,滌痰通脈;薤白開(kāi)胸理氣,化痰通脈;枳實(shí)行氣解郁,散結(jié)除滿;厚樸行氣通陽(yáng),下氣消痰;桂枝溫陽(yáng)通脈,行滯散瘀。剖析方藥配伍:枳實(shí)與薤白,屬于相使配伍,行氣通陽(yáng);枳實(shí)與桂枝,屬于相使配伍,行氣通脈;枳實(shí)與瓜蔞實(shí),屬于相使配伍,行氣化痰;薤白與瓜蔞實(shí),屬于相使配伍,寬胸行氣化痰;枳實(shí)與厚樸,屬于相須配伍,增強(qiáng)行氣降逆;薤白與桂枝,屬于相使配伍,行氣通陽(yáng)散瘀。權(quán)衡用量比例:枳實(shí)與薤白用量比例1∶6,提示藥效行氣與通陽(yáng)之間的用量調(diào)配關(guān)系,以治氣郁;枳實(shí)與瓜蔞實(shí)用量比例近1∶4,提示藥效行氣與化痰之間的用量調(diào)配關(guān)系,以治痰氣膠結(jié);枳實(shí)與厚樸用量比例1∶4,以治氣郁;桂枝與薤白用量比例1∶8,提示藥效通經(jīng)散瘀與通陽(yáng)之間的用量調(diào)配關(guān)系,以治陽(yáng)郁氣滯。2方證探索2.1“在”與“乳”“留氣結(jié)在胸”之“留”者即留守、留駐;“氣”者即氣不得行而壅滯;“結(jié)”者即糾結(jié)、郁結(jié)、阻結(jié);“在”者即病邪存在、處于某部位?！靶亍闭呒?①心胸之胸在心中;②胸肺之胸在肺中;③胸脅之胸在胸膜?！傲魵狻奔葱皻饬赳v郁結(jié)在心中或肺中或胸膜之間,亦即郁、瘀、痰之邪阻結(jié)在心胸或胸肺或胸膜之間,而枳實(shí)薤白桂枝湯方藥相互聚合藥力正是針對(duì)邪氣阻結(jié)之郁、瘀、痰。2.2建立氣氣結(jié)合病病“心中痞”之“心”者,病變部位在心臟;“中”者,中間,或在內(nèi),亦即病變所處部位;“痞”者,滿悶、痞塞或疼痛,亦即滿悶者較輕,病以氣機(jī)壅滯不暢為主,兼有痰瘀;痞塞者,病以氣機(jī)阻滯不利為主,兼有郁瘀,疼痛者較重,病以氣機(jī)梗阻不通,兼有痰瘀?！靶闹衅Α奔葱闹衅炞枞?病變證機(jī)是心氣郁滯,陽(yáng)氣被遏,瘀從郁生,痰瘀為患;而枳實(shí)薤白桂枝湯中用枳實(shí)、厚樸可理心氣,降濁氣;桂枝可通心脈,行心血;薤白可通心陽(yáng),行血脈;《本草匯言》曰瓜蔞“入手少陰”,可行心氣、化心痰,方藥正好能辨治“心中痞”。2.3肺滿而熱之病“胸滿”之“滿”:①心胸之胸滿,邪氣郁滯,處于心中,病以心中滿悶、胸中阻塞、上氣不接下氣為主;②胸肺之胸滿,邪氣郁結(jié),處于肺中,病以肺中痰盛、呼吸不暢、胸中滿悶痞脹為主;③胸脅之胸滿,邪氣膠結(jié),處于胸脅,病以飲逆胸脅、脈絡(luò)不通、濁氣逆行心胸脅肋為主。“胸滿”病變部位既可在心,又可在肺,更可在胸膜,而枳實(shí)薤白桂枝湯中用枳實(shí)、厚樸可行心氣,降肺氣,理胸膜;桂枝可通心脈,化肺飲,溫通胸膜脈絡(luò);薤白可通心陽(yáng),化肺痰,開(kāi)胸通絡(luò);瓜蔞實(shí)可寬心氣,祛肺痰,燮理胸脅脈絡(luò)。2.4牽引、氣,滌痰、潤(rùn)“脅下逆搶心”:①脅者,胸脅之脅,脅肋之脅;②下者,里也,內(nèi)也,病變?cè)谛孛{之內(nèi),或在脅肋之里;③逆者,邪氣留結(jié),逆亂妄行;④搶者,搶占,霸占,攻占,引申為波及、牽引,亦即邪氣由此及彼;⑤心者,心胸,部位概念?！懊{下逆搶心”,亦即胸脅病變可及于心,心胸病變可及于脅肋,病變證機(jī)是郁、瘀、痰,枳實(shí)薤白桂枝湯功效能行氣散瘀化痰。枳實(shí)薤白桂枝湯中用枳實(shí)、厚樸行氣,降濁;桂枝通經(jīng),理血,散瘀;薤白通陽(yáng),行氣,理血;瓜蔞實(shí)行氣,滌痰,兼潤(rùn)。方藥雖有其各自作用的特殊性,但組方合用更具有聚合作用,其聚合作用以行氣為主,兼以理血滌痰,針對(duì)病變證機(jī)是郁、瘀、痰,病證表現(xiàn)是痞塞、疼痛和滿悶,病變部位可在心,又可在肺,更可在胸膜,以此認(rèn)識(shí)、理解和運(yùn)用枳實(shí)薤白桂枝湯,才能辨治諸多疑難雜病。3臨床實(shí)例運(yùn)用枳實(shí)薤白桂枝湯方證的特點(diǎn)是審明病變證機(jī),而不局限于病變部位,只要辨清病變是郁、瘀、痰,即可以法選用治之。3.1辛湯與四君子湯合方患者,女,55歲。有多年支氣管哮喘病史,近因病證加重前來(lái)診治?？淘\:哮喘,胸中、喉中痰鳴,胸脅脹悶,心中痞塞,動(dòng)則氣喘,手足不溫,舌質(zhì)淡紅、苔薄白,脈沉弱。辨為氣郁痰阻傷氣證;治當(dāng)通陽(yáng)行氣,寬胸化痰,兼以益氣;給予枳實(shí)薤白桂枝湯、苓甘五味姜辛湯與四君子湯合方。處方:枳實(shí)5g,厚樸12g,薤白24g,桂枝10g,瓜蔞15g,茯苓12g,細(xì)辛10g,干姜10g,五味子12g,姜半夏12g,紅參12g,白術(shù)12g,炙甘草12g。6劑,水煎服,每日分3次服。二診:哮喘減輕,以前方6劑。三診:胸中痰鳴好轉(zhuǎn),以前方6劑。四診:哮喘好轉(zhuǎn)明顯,喉中痰鳴減輕,以前方6劑。五診:心中痞塞解除,以前方6劑。六診:哮喘止,痰鳴基本解除,以前方6劑。七診:諸癥基本解除,以前方6劑。之后,為了鞏固療效,以前方60余劑,諸癥悉除。隨訪1年,一切尚好。用方提示:根據(jù)哮喘、手足不溫辨為寒,再根據(jù)胸脅脹悶、心中痞塞辨為氣滯,因動(dòng)則氣喘、脈沉弱辨為氣虛,因胸中、喉中痰鳴辨為痰阻,以此辨為氣郁痰阻傷氣證。方以枳實(shí)薤白桂枝湯通陽(yáng)寬胸,行氣化痰;以苓甘五味姜辛湯溫肺化飲;以四君子湯健脾益氣,化生氣血。3.2白桂枝湯、人參湯加味患者,男,37歲。半年前被診斷為結(jié)核性胸膜炎,雖服用中西藥,但胸痛、胸悶癥狀沒(méi)有得到有效控制,近因胸痛、胸悶加重前來(lái)診治?？淘\:輕微咳嗽,胸竄痛如針刺,胸悶,因勞累及情緒異常加重,倦怠乏力,舌質(zhì)暗紅、苔白略膩,脈沉略澀。辨為郁瘀痰蘊(yùn),氣虛血瘀;治當(dāng)行氣活血,益氣化痰,活血止痛;給予枳實(shí)薤白桂枝湯、桂枝人參湯與失笑散合方加味。處方:枳實(shí)5g,厚樸12g,薤白24g,桂枝12g,瓜蔞15g,五靈脂10g,蒲黃10g,紅參10g,白術(shù)10g,干姜10g,半夏12g,甘遂3g,炙甘草10g。6劑,水煎服,每日分3次服。二診:胸痛減輕,苔膩好轉(zhuǎn),以前方6劑。三診:胸悶、倦怠乏力好轉(zhuǎn),以前方6劑。四診:苔膩退,胸痛止,情緒好轉(zhuǎn),以前方6劑。五診:胸痛未作,以前方6劑。六診:諸癥基本消除,以前方6劑。七診:胸痛、胸悶未再出現(xiàn),以前方治療12劑。隨訪半年,一切尚好。用方提示:根據(jù)胸悶、情緒異常加重可辨為氣郁,再根據(jù)胸痛、勞累加重辨為氣虛,因痛如針刺辨為瘀血,又因苔白厚膩辨為痰,以此辨為郁瘀痰阻、氣虛血瘀證。方以枳實(shí)薤白桂枝湯通陽(yáng)寬胸,行氣化痰;以桂枝人參湯益氣溫陽(yáng);以失笑散活血通絡(luò)止痛,加半夏醒脾燥濕化痰,甘遂通絡(luò)滌痰。3.3枳實(shí)白桂枝湯、四君子湯合方患者,女,38歲。3年前出現(xiàn)心悸、氣短、胸悶、呼吸困難,經(jīng)檢查診斷為風(fēng)濕性心臟病,雖經(jīng)中西藥治療,未能有效控制癥狀,近因病證加重而前來(lái)診治?？淘\:心悸,氣短,胸悶,呼吸困難,時(shí)有胸痛如刺,時(shí)爾咯血,因情緒異常加重,舌質(zhì)暗夾瘀斑、苔白略膩,脈沉弱。辨為心氣虛弱,郁瘀痰阻;治當(dāng)行氣解郁,活血化瘀;給予枳實(shí)薤白桂枝湯、四君子湯與失笑散合方。處方:枳實(shí)4g,厚樸12g,薤白24g,桂枝12g,瓜蔞15g,紅參12g,茯苓12g,白術(shù)12g,桃仁12g,蒲黃10g,五靈脂10g,阿膠10g,炙甘草10g。6劑,水煎服,每日1劑,分3次服。二診:心悸、氣短好轉(zhuǎn),以前方6劑。三診:胸悶減輕,以前方6劑。四診:呼吸困難好轉(zhuǎn),以前方6劑。五診:未再出現(xiàn)胸痛,以前方6劑。六診:用藥后未再咯血,胸痛止,