心源性休克在急性心肌梗死中的臨床應用

心源性休克在急性心肌梗死中的臨床應用

心源性休克是由心臟疾病或伴有心率障礙的心外疾病引起的心外疾病引起的。其原因包括心肌病變、心臟機械結構異常或心律失常等。急性心肌梗死(acutemyocardialinfarction,AMI)是心源性休克最常見的原因,而心源性休克是AMI住院患者的主要死因。1心源性休克的發(fā)生率自1975年和上世紀80年代后期,心源性休克的發(fā)生率穩(wěn)定在7.5%左右,其中ST段抬高型心肌梗死(STsegmentelevationmyocardialinfarction,STEMI)伴發(fā)心源性休克發(fā)生率在5%~8%左右,非ST段抬高型心肌梗死(non-STsegmentelevationmyocardialinfarction,non-STEMI)伴發(fā)心源性休克發(fā)生率在2.5%左右。由于經皮冠狀動脈介入術(percutaneouscoronaryintervention,PCI)的增長,從上世紀90年代起,心源性休克的發(fā)生率呈現下降趨勢,2003年為4.1%。美國國家心肌梗死注冊數據庫的研究表明,伴發(fā)心源性休克的AMI患者中29%在接診時即為休克,71%在住院期間發(fā)展為休克。心源性休克的總死亡率在50%~80%,30d病死率為58%~64%,并占到STEMI溶栓治療后死亡患者死因的60%。2心源性休克的治療與護理左室衰竭是心源性休克最常見的原因(74.5%),其它常見原因有急性二尖瓣反流(8.3%)、室間隔缺損(4.6%)、右心室梗死所致的右心室功能不全(3.4%)及左室游離壁破裂(1.7%)等。梗死延展和梗死心肌的擴張是AMI伴發(fā)心源性休克的重要原因之一。梗死延展是壞死區(qū)域向梗死邊緣缺血區(qū)域的延展。梗死心肌擴張過程中沒有壞死過程的進展,而是由于心室收縮期的切應力使得壞死心肌的肌束斷裂,導致梗死區(qū)域變薄和擴張,進而導致左心室功能的惡化。心源性休克時冠狀動脈灌注壓下降影響心室泵血,使得心排出量下降,進而進一步降低了心臟和其他重要器官的灌注,從而形成惡性循環(huán)。在許多病例中,僅有收縮功能的嚴重下降并不一定出現休克,相反在伴發(fā)心源性休克患者中左室射血分值(leftventricularejectionfraction,LVEF)可能僅有中度降低,大約50%的心源性休克患者的左室較小或正常,提示心源性休克病理生理機制的復雜性。右室功能不全為主的心源性休克占到AMI伴發(fā)心源性休克的5%。傳統(tǒng)觀念認為,右心室功能不全性休克患者的治療側重于維持適當的右室充盈壓以維持心排出量和適當的左室前負荷。然而,由于此時患者的右室舒張末期壓較高,常>20mmHg(1mmHg=0.1333kPa),導致室間隔向左室腔移動,這種凸向左室的機械作用降低了左室充盈,同時這種幾何形態(tài)的改變也降低了左室的收縮功能。因此,右室休克時積極的補液治療并非十分恰當,在一定程度上并有一定的誤導性。心源性休克時由于左室泵血功能下降,心排出量減少,反射性地引起血管收縮和體液潴留。同時腎臟灌注降低激活了腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(reninangiotensin-aldosterone,RAAS)、血管緊張素Ⅱ(angiotensinⅡ,AngⅡ)及血管加壓素水平升高,從而使得冠狀動脈和外周灌注得到改善。但這種改善是以增加后負荷作為代價,這種后負荷的增加可進一步惡化心肌缺血。心源性休克時缺血和再灌注過程中再灌注損傷隨之發(fā)生,并促發(fā)各種炎癥過程。腫瘤壞死因子-α(tumornecrosisfactoralpha,TNF-α)和白細胞介素6(interleukin,IL-6)等炎癥介質升高,降低心肌收縮力,并誘發(fā)了冠狀動脈內皮細胞功能紊亂,進而減少了冠狀動脈血流和其他器官的血流灌注,促發(fā)和參與了系統(tǒng)性炎癥反應綜合征(systematicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS)的發(fā)生。心源性休克的發(fā)展過程中醫(yī)源性因素的作用也不容忽視。3/4的伴發(fā)心源性休克的AMI患者在入院后出現休克,住院期間的藥物使用是休克發(fā)生和發(fā)展的因素。已經證明β受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑(angiotensinconvertingenzyme,ACEI)、利尿劑和嗎啡與休克相關。3心源性休克的臨床表現心源性休克的臨床定義是在合適的灌注壓的條件下心排出量下降,并有組織低灌注的表現:顯著而且持續(xù)(>30min)的低血壓狀態(tài),收縮壓<80~90mmHg或平均動脈壓小于基礎狀態(tài)30mmHg,需要兒茶酚胺類穩(wěn)定血流動力學。左室充盈壓升高(左室舒張末期壓>18mmHg,或右室舒張末期壓>10~15mmHg,肺毛細血管楔壓>15mmHg)。肢端濕冷、發(fā)紺。神經系統(tǒng)低灌注征象(嗜睡和意識模糊)。一些患者可以表現為休克前狀態(tài),收縮壓正常但尿量減少(<30ml/h),且心率>100次/min,如果醫(yī)生沒能認識到心動過速由搏出量的顯著減少所致,因此使用β受體阻滯劑時,心源性休克就可能隨之發(fā)生。在診斷確立之前,必須排除二尖瓣反流和其它機械損傷如室間隔缺損、室壁瘤和假性室壁瘤的存在。由于機械并發(fā)癥的基礎治療需要在主動脈內氣囊反搏(intra-aorticballooncounterpulsation,IABP)的循環(huán)支持下立即行手術治療,早期快速檢出顯得尤為重要。4心源性休克的預防心源性休克30d內病死率分別高達58%、66%和73%。因此,休克的預防是最為有效的治療策略。由于心源性休克通常在入院后的48h內發(fā)生,只有10%~15%在就診時即為心源性休克,因此,預防的時機最為重要。因為早期再灌注治療遏制了心肌的進行性壞死,挽救了瀕死心肌,因此預防AMI中心源性休克的主要方法是縮短有效治療的時間。藥物再血管化治療的患者由于溶栓失敗、再梗死或梗死延展可能發(fā)展為心源性休克,而直接PCI治療可以顯著減少這些并發(fā)癥。5心源性休克的治療盡早發(fā)現高?；颊?盡快實施有效的治療措施是主要策略。急性期力求穩(wěn)定血流動力學狀態(tài),之后梗死相關動脈盡快實施再血管化治療。5.1超聲心動圖和肺動脈導管心源性休克患者通常需要重癥監(jiān)護。常規(guī)監(jiān)測參數包括體溫、脈搏、血壓、中心靜脈壓及實驗室參數如細胞計數、腎功能、肝酶等。特殊監(jiān)測項目包括心電圖、肌鈣蛋白、肌酸激酶(creatinekinase,CK)、肌酸激酶同工酶(creatinekinase-MB,CK-MB)、腦鈉肽(brainnatriureticpeptide,BNP)和超聲心動圖,同時嚴密觀察患者臨床情況的變化。經胸或經食道超聲是診斷和跟蹤評價泵功能的常規(guī)方法,并能盡快發(fā)現機械并發(fā)癥如乳頭肌功能紊亂造成的二尖瓣反流、室間隔缺損或心室穿孔、心包壓塞等。對于合并瓣膜病變者意義尤為重要,因為瓣膜疾病的明確可能改變再血管化治療策略。肺動脈導管有助于心源性休克的鑒別診斷,可以明確以下指標:左/右心充盈壓、心輸出量、體循環(huán)和肺循環(huán)阻力、左心和右心的搏功、氧飽和右室射血分值。一項前瞻性觀察研究提示肺動脈導管與臨床預后較差相關,致使肺動脈導管的應用有所減少,然而在心源性休克中并未發(fā)現類似的相關性。由于并未增加病死率,建議在嚴重低血壓的AMI患者中考慮應用肺動脈導管。5.2對心源性休克的治療AMI伴發(fā)心源性休克的藥物治療并未進行系統(tǒng)的研究。應當依照指南常規(guī)使用阿司匹林和肝素。考慮到冠狀動脈造影后,部分患者可能需要立即進行冠狀動脈旁路移植術(coronaryarterybypassgraft,CABG),因此氯吡格雷可以延遲至急診冠狀動脈造影后應用。應當避免應用負性肌力藥物和包括硝酸酯類在內的血管擴張劑。因為胰島素治療能夠改善高血糖重癥患者的生存率,在合并AMI的糖尿病患者推薦應用胰島素控制血糖。因為心源性休克的主要始動因素是心肌收縮功能不全,所以正性肌力藥物在治療中居于核心地位。為維持適當的器官灌注,糾正低血壓和低心輸出量狀態(tài)具有十分重要的意義。由于不同劑量的血流動力學效果不同,多巴胺應用過程中劑量控制非常嚴格。(4~5)μg·kg-1·min-1劑量具有血管擴張作用,并增加腎小球濾過率。然而,大型試驗并未顯現以前所倡導的腎臟保護作用。在(5~10)μg·kg-1·min-1劑量時,多巴胺增強心肌收縮力,而在10μg·kg-1·min-1以上時,主要是血管收縮作用。長期使用多巴胺誘發(fā)心動過速,并導致病死率升高。在歐洲,多巴胺的應用受到限制,選用的血管收縮劑是去甲腎上腺素。去甲腎上腺素可以快速糾正顯著的低血壓狀態(tài)(收縮壓<70mmHg)和對多巴胺無反應的心源性休克,是心源性休克時血管收縮劑的第一選擇。由于其高效性,美國心臟病學會/美國心臟協(xié)會(AmericanCollegeofCardiology/AmericanHeartAssociation,ACC/AHA)指南建議去甲腎上腺素用于嚴重的低血壓。靜脈輸注時在(0.1~1)μg·kg-1·min-1劑量范圍內,能夠有效提升平均動脈壓。而在劑量>1μg·kg-1·min-1時,其導致炎癥、心律不齊、心臟毒副作用變得突出和明顯。在酸中毒沒有糾正時,去甲腎上腺素的效果顯著下降。多巴酚丁胺是一種強β1受體激動劑,具有變時和變力作用。起始劑量范圍是(2~3)μg·kg-1·min-1,在(2.5~10)μg·kg-1·min-1劑量范圍內,存在劑量-效應線性關系。當>20μg·kg-1·min-1時不但未顯示進一步的治療益處,而且可以觸發(fā)諸如心動過速等。如果患者已經應用β受體阻滯劑治療,則多巴酚丁胺有時需要更高的劑量。連續(xù)長時間應用時(48h),機體對多巴酚丁胺的敏感性和反應性將快速下降。值得注意的是,多巴酚丁胺的β2受體激動作用可以引起外周擴張作用和體循環(huán)血管阻力(systemicvascularresistance,SVR)下降,所以多巴酚丁胺不推薦作為心源性休克患者的常規(guī)治療。近年來,研究發(fā)現兒茶酚胺可能增加急性心力衰竭患者的病死率。大劑量的兒茶酚胺引發(fā)炎癥反應,進而減低心功能,且能引發(fā)心律失常和進一步的心肌損害。盡管多巴胺和多巴酚丁胺通常能夠改善血流動力學,但卻不能顯著提升生存率,因此心源性休克時血管活性藥物的應用必須謹慎。左西孟旦通過與肌鈣蛋白C結合,穩(wěn)定Ca2+-肌鈣蛋白C復合物,增強心肌收縮力。2003年,Delle等首次報道其在心源性休克患者中的成功應用。研究表明,在對去甲腎上腺素、多巴酚丁胺反應不佳的患者中,加用左西孟旦能夠在幾小時內顯著改善血流動力學,甚至較IABP的作用更為迅速,并能顯著改善右心衰竭的血流動力學。初始量起始(10mg/kg,10min),然后24h持續(xù)靜脈給藥[(0.05~0.2)mg·kg-1·min-1],依血壓調整。由于鉀通道介導的外周血管擴張作用,左西孟旦能夠引起后負荷下降,這種低血壓效應如不加關注可能引起器官灌注下降。磷酸二酯酶Ⅲ抑制劑(phosphodiesteraseⅢinhibitor,PDE-Ⅲi)能夠抑制環(huán)磷酸腺苷(cAMP)的降解,調節(jié)細胞內的鈣蓄積、增強心肌收縮力、擴張血管。代表藥物是米力農[(0.375~0.75)mg·kg-1·min-1]和依諾昔酮[(1.25~7.5)mg·kg-1·min-1]。PDE-Ⅲi可與多巴酚丁胺聯合應用。尤其是β受體阻滯劑治療的患者對這種聯合應用反應良好。PDE-Ⅲi應當避免長期應用,因為PDE-Ⅲi治療與惡性心律失常和病死率升高相關,還可以由于肺內分流的形成導致氧合惡化。在嚴重的低血壓狀態(tài)下,PDE-Ⅲi應當避免首劑應用。5.3心源性休克的患者IABP已逐漸成為心源性休克機械治療的主要方法。其作用機制是舒張期球囊充氣改善冠狀動脈和外周灌注,收縮期球囊排氣使得后負荷快速下降增加左心排出量。在STEMI患者中,IABP主要應用于三種情況:血流動力學不穩(wěn)定,但需要在循環(huán)支持下行外科或PCI再灌注治療。對藥物治療無反應的心源性休克患者,個別情況下,用于對100%純氧吸入,β受體阻滯劑、硝酸酯類藥物無反應的持續(xù)性胸痛患者。在伴發(fā)心源性休克的AMI患者中,在IABP的輔助下實施直接PCI較PCI后接受IABP治療的住院終點較好,住院病死率較低。然而,IABP并不能改善患者的總體生存率,且并非每一位患者對IABP都有血流動力學反應。在心源性休克患者中,改善通常是暫時的,更多的患者不能成功脫機,“球囊依賴”司空見慣。許多醫(yī)院的經驗表明,IABP能夠獲得初步的血流動力學穩(wěn)定。不管是否使用PCI、溶栓治療等再灌注療法,在IABP使用率高的中心,IABP的使用與生存率獨立相關,然而尚無研究闡明其益處,也缺乏IABP聯合PCI改善生存率的隨機對照研究證據。在歐洲,約1/4的實施直接PCI的心源性休克患者中使用IABP,然而沒有看到IABP帶來終點獲益。因此,目前的觀點認為除了與更為確定的治療方法聯合應用,心源性休克患者中沒有置入IABP的明確適應證。IABP的并發(fā)癥發(fā)生較少,總的并發(fā)癥和主要并發(fā)癥的發(fā)生率分別是7.2%和2.8%。主要包括了主動脈壁的損傷或穿孔、股動脈球囊插入部位遠段缺血、血小板減少、溶血、腎栓塞、球囊破裂等機械損傷及膿毒癥。5.4心源性休克的治療目前關于溶栓治療在STEMI伴發(fā)心源性休克患者中的作用尚有爭議。一項薈萃研究表明,溶栓能夠使得收縮壓<100mmHg和心率>100bpm的患者的1月內的病死率減低7%(54%vs61%)。而另有研究表明,在AMI早期應用時,溶栓治療能夠減低發(fā)展為心源性休克的可能性,總體來講減少了STEMI患者的死亡風險,然而對于繼發(fā)于AMI的心源性休克患者的獲益卻令人失望。梗死相關血管的再灌注率低是溶栓治療效果不如人意的原因。23個大規(guī)模隨機研究的薈萃分析表明,由于更為有效地恢復冠狀動脈血流、更少的再發(fā)心肌缺血、更少的冠狀動脈再閉塞、改善剩余的左室功能和更佳的臨床終點(包括腦卒中),在STEMI的急性期治療中,直接PCI優(yōu)于溶栓治療。伴發(fā)心源性休克的AMI患者中,早期機械再血管化治療較初始的藥物穩(wěn)定治療(不論隨后是否給予再血管化治療)增加了30d生存率(46.7%vs56%),減低了6個月和12個月內的病死率,1年后絕對風險降低13.2%。癥狀出現后0~6h內實施直接PCI的心源性休克患者病死率最低。SHOCK試驗中,早期再血管化治療在年齡<75歲患者中獲益大,對于高齡患者(>75歲)獲益不明顯,而另外幾項研究表明早期再血管化依然能給高齡患者帶來獲益,減低住院期間病死率和6個月內的病死率。根據最新的ACC/AHA指南,對于年齡<75歲的STEMI患者在AMI后36h內者,適合再血管化治療,且在休克后18h內可以實施PCI術的患者,建議PCI(I類適應證)。對于>75歲的合適患者將早期PCI作為Ⅱa類推薦。伴發(fā)心源性休克的多支血管病變的最佳再血管化策略尚不明了。約1/4的多支血管病變的心源性休克患者中實施了多支血管PCI,然而非罪犯血管的PC術并沒有帶來生存獲益,其終點較單支血管PCI預后為差。AMI非梗死相關血管的早期PCI的并發(fā)癥較延遲進行者為多。ACC/AHA指南對大面積病變者建議外科治療。如果不適合外科手術,可考慮行分期PCI。總體來講,心源性休克時的CABG與較高的外科病死率和病殘率相關。由于PCI的有利結果,不鼓勵常規(guī)的旁路外科手術。SHOCK試驗在128名左心室衰竭患者中評估了急診再血管化治療的效果。81名患者(63.7%)進行PCI,47名患者(37.3%)進行CABG?？偟?0d和1年生存率無統(tǒng)計學差異。然而,行CABG的患者更多地伴發(fā)糖尿病、三支血管病變和左主干病變。伴發(fā)瓣膜病或機械并發(fā)癥如室間隔缺損的心源性休克患者,外科再血管化治療是最佳選擇。5.5非體外循環(huán)技術12%的心源性休克由機械并發(fā)癥引起,包括室間隔、游離壁或乳頭肌破裂。其中室間隔破裂的病死率