扶陽派醫(yī)案中姜附劑之服藥反應(yīng)探析

扶陽派醫(yī)案中姜附劑之服藥反應(yīng)探析

根據(jù)《傷寒論》中的用藥反應(yīng)記錄，例如服用辛溫湯后的易怒、出血、口渴、低利等癥狀惡化，癥狀加重，實(shí)際癥狀惡化。扶陽派醫(yī)家深得張仲景辨治之妙,對服用姜、桂、附等溫?zé)崴幬锏乃幒蠓磻?yīng)體會深刻,積累了豐富經(jīng)驗(yàn),臨證之際應(yīng)對自如,膽識過人。筆者立足《傷寒論》,就扶陽派醫(yī)案中姜附劑之服藥反應(yīng)探析如下。1中醫(yī)對于患者反應(yīng)的認(rèn)識《傷寒論》對服藥后反應(yīng)的記載,簡明精要,但有的看似癥狀加重,病情加劇,實(shí)則為服藥后的正常反應(yīng),是對初診辨證論治的進(jìn)一步延伸,充分體現(xiàn)了張仲景嚴(yán)密的辨證思維、精準(zhǔn)的用藥法度、細(xì)致的臨床判斷力及預(yù)見力。從某種程度上講,醫(yī)家結(jié)合病人的藥后反應(yīng),對疾病進(jìn)行再辨證、再論治,比初診時的辨證論治意義更為重大,是醫(yī)家掌握患者病情,提高臨床療效的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。對藥后反應(yīng)了然于心,臨證時方不足為怪。扶陽派醫(yī)家精研《傷寒論》學(xué)術(shù),對服用姜、桂、附等溫?zé)崴幬锏乃幒蠓磻?yīng)體會深刻,臨證時應(yīng)對自如。如《吳佩衡醫(yī)案》中記載常見的藥后反應(yīng)為嘔吐涎痰或涎水、大便泄瀉或水瀉、煩躁、出血(包括吐血、衄血、痰中帶血、便血)、周身浮腫等,以及原有的癥狀如腹痛、肢體脹痛、面足浮腫等加重。范中林同樣強(qiáng)調(diào):“陽虛陰盛之人,初服辛溫大熱之品,常有心中煩躁、鼻出黑血、喉干、目澀或赤、咳嗽痰多、面目及周身浮腫、或腹痛泄瀉、或更加困倦等,此并非藥誤,而是陽藥運(yùn)行,陰去陽升,邪消正長,從陰出陽之佳兆?！边@些見解豐富充實(shí)了鄭壽全在《醫(yī)法圓通》中所總結(jié)的“陽藥運(yùn)行,陰邪化去”的經(jīng)驗(yàn)認(rèn)識。2“溫病合用”與“傷寒論”后效反應(yīng)與扶陽派姜附劑后反應(yīng)的比較2.1但是，2.1.1太少兩病傳變應(yīng)注意使用桂枝湯《傷寒論》原文第24條曰:“太陽病,初服桂枝湯,反煩不解者,先刺風(fēng)池、風(fēng)府,卻與桂枝湯則愈?！北緱l即服用桂枝湯后出現(xiàn)的一種服藥反應(yīng)。由于太陽中風(fēng)病情較重,服桂枝湯后病不解而反增煩躁。此時須仔細(xì)分析,除反增煩躁外,若其他太陽中風(fēng)的典型證候如發(fā)熱、汗出、惡風(fēng)等仍在,則知疾病未發(fā)生傳變,藥后煩躁的出現(xiàn)并非藥不對證,而是病重藥輕,正邪相爭所致,確認(rèn)辨證無誤后,配合針刺加強(qiáng)疏散風(fēng)邪,再服桂枝湯解肌祛風(fēng),針?biāo)幉⒂?病即痊愈。臨證中常會出現(xiàn)辨證用藥并無差錯,但有病重藥輕,藥病相爭的現(xiàn)象,此時不必畏懼,可大膽堅持治療。2.1.2陰寒太盛,陽氣虛血《吳佩衡醫(yī)案》:傷寒病少陰陰極似陽證。患者服藥后(第二診方,方中附子300g,干姜30g,肉桂15g)當(dāng)晚整夜煩躁不寧,不能入睡。詳查病情,脈稍有力,熱較前稍降,神情淡漠,不渴飲。斷定此為陰寒太盛,陽氣太虛,雖得陽藥之助,然病重藥輕,藥力與病邪相攻,藥不勝病,雖見煩躁不寧,為藥病相爭之兆,不必驚疑,需加重藥力始能克之。用大劑四逆湯加味治之(第三診方,方中附子400g,干姜150g,肉桂20g)。服后病勢大松,煩躁平定。2.1.3下服熱以養(yǎng)血扶陽派醫(yī)家對藥后反應(yīng)的誤辨誤治同樣在其醫(yī)案中予以客觀分析,啟發(fā)后學(xué)良多,彰顯了大家風(fēng)范。舉《吳佩衡醫(yī)案》:病后體弱出麻疹變證嚴(yán)重案。患兒出麻疹,發(fā)熱,涕清咳嗽,目赤多淚,耳指冷,面部隱隱現(xiàn)紅點(diǎn),曾患慢脾風(fēng),體質(zhì)尚未復(fù)元,治以桂枝湯加附子、細(xì)辛(方中生姜10g,桂枝6g,附子15g),服藥1劑,麻疹漸出,2劑透齊,3劑漸瘥。但微見煩躁,因當(dāng)時經(jīng)驗(yàn)不足,疑為服溫?zé)崴幒笾锵?認(rèn)為陽熱偏重,以前方去細(xì)辛、附子,倍用白芍,加當(dāng)歸補(bǔ)陰血、麥冬滋陰清熱。服后患兒脈反緊急,發(fā)熱煩亂,喘掙痰鳴,鼻翼煽動,唇色青烏,舌苔白滑,指紋青黑出二關(guān),有欲作驚風(fēng)之狀,此為陰盛格陽之變證,當(dāng)即以四逆湯加肉桂、茯苓(方中附子24g,干姜10g,肉桂6g)扶陽抑陰,服后手足抽掣,角弓反張,再以藥飲之,則涌吐涎沫,泄瀉綠糞,癥狀頗危篤,但診其脈象,已較前緩和,身熱減退,知為藥病相爭之瞑眩反應(yīng),遂加大劑量(方中附子50g,干姜15g,肉桂6g)服用,后脈靜身涼,喘平,泄瀉止。2.2血液檢測2.2.1見病機(jī),發(fā)響應(yīng),以和氣郁閉《傷寒論》原文第46條曰:“太陽病,脈浮緊,無汗,發(fā)熱,身疼痛,八九日不解,表證仍在,此當(dāng)發(fā)其汗,麻黃湯主之。服藥已微除,其人發(fā)煩目瞑,劇者必衄,衄乃解。所以然者,陽氣重故也?！碧杺韺?shí)證,雖經(jīng)八九日之久,但脈浮緊、無汗、發(fā)熱、身疼痛等典型的太陽傷寒脈證仍在,說明病邪尚未傳變,仍以麻黃湯治療。因本證病在太陽遷延日久,邪氣郁閉較重,服用麻黃湯后,常會引起一定的服藥反應(yīng)。藥后反應(yīng)輕者,可見心煩、目睛畏光,為久郁之陽得辛溫發(fā)汗藥力鼓動,祛邪外出,正邪交爭,欲解未解之象,待正勝邪退,則汗出病解。本條之“發(fā)煩,目瞑”,與24條藥后“反煩不解”的桂枝湯證,機(jī)理一致,均屬正邪相爭。反應(yīng)劇烈者則見鼻衄,為陽郁太甚致陽絡(luò)損傷。仲景自注曰:“所以然者,陽氣重故也”,說明發(fā)煩、目瞑、流鼻血,皆為陽氣郁閉太甚所致。因“血汗同源”,雖不得汗解,但一衄之后,郁熱得除,外邪得泄,所謂汗不解,衄乃解,故后世醫(yī)家將此種衄血稱之為“紅汗”。2.2.2呼吸及回生之影《范中林醫(yī)案》:服通脈四逆湯后流鼻血,少陰證下利虛脫案。本案為少陰陰寒極盛,陽氣欲脫之險證,以大劑量通脈四逆湯灌服急救。處方:附子(久煎)、干姜各120g,炙甘草60g。以該方連夜頻頻灌服,翌日凌晨,患兒鼻中出血,再診時,患兒外形、病狀雖與昨日相似,但呼吸已稍轉(zhuǎn)接續(xù)、均勻,初露回生之兆。繼守原法,以通脈四逆湯加倍用量再服。處方:附子(久煎)、干姜各500g,炙甘草250g。以肥母雞一只熬湯,另以雞湯煎附子1.5h,再入姜、草。藥后約2h,患兒忽從鼻中流出紫黑色凝血2條,約3寸長,口中亦吐出若干血塊,神志開始清醒,并開口說話。遂遵原方,再進(jìn)4劑。此案初診服藥后患兒鼻中出血,為大劑量通脈四逆湯回陽返本之效,陽藥運(yùn)行,冰伏凝聚之血脈為之溫通,血從上竅而出,且患兒呼吸已稍見接續(xù)、均勻,為起死回生之兆,絕非誤服姜附之變證。二診緊抓陽氣回復(fù)轉(zhuǎn)機(jī),在初診基礎(chǔ)上干姜、附子用量翻倍,回陽通脈,峻逐陰寒,寒邪隨衄血、吐血而去,患兒轉(zhuǎn)危為安。藥后衄血一癥,既可能是邪有出路之表現(xiàn),亦可能是藥后陽復(fù)太過、迫血妄行所致,只有根據(jù)病人的舌、脈象及其他癥狀綜合分析,方能得出正確的判斷。2.3從“不渴”到“熱”《傷寒論》服小青龍湯后口渴?！秱摗吩牡?1條曰:“傷寒心下有水氣,咳而微喘,發(fā)熱不渴,小青龍湯主之。服湯已渴者,此寒去欲解也?！敝v述小青龍湯的藥后反應(yīng)。表寒與里飲相合為病的小青龍湯證,未服藥之前的癥狀除了主證“咳而微喘”,還見“發(fā)熱不渴”,“發(fā)熱”為表邪不解,“不渴”為里有寒飲?！胺芽收摺?服了小青龍湯后,由之前的“不渴”轉(zhuǎn)為“口渴”,并非誤治,而是藥物的正常作用。小青龍湯方中以麻黃、細(xì)辛、干姜、桂枝、半夏等辛溫之藥溫化寒飲,這種口渴是服用小青龍湯后出現(xiàn)的反應(yīng),雖渴而不甚,提示服藥后寒飲得以溫化,在溫解之余,津液一時不足便會出現(xiàn)口渴。因此,張仲景在條文的自注中明確指出:“此寒去欲解也?！闭f明口渴是寒飲得以溫化,寒飲消退的表現(xiàn)。筆者研究發(fā)現(xiàn),在扶陽派醫(yī)家醫(yī)案的復(fù)診記錄中,雖少有涉及“口渴”這一藥后反應(yīng),但在臨床上同樣不可忽視。如前所述,范中林就指出:“陽虛陰盛之人,初服辛溫大熱之品,常有心中煩躁,鼻出黑血,喉干”,說明喉干或口渴是服用姜、桂、附辛熱藥物后的常見反應(yīng)。2.4夏洛2.4.1脾家實(shí),腐私家車下利脾家實(shí)的概念見于《傷寒論》太陰病篇第278條曰:“傷寒,脈浮而緩,手足自溫者,系在太陰……至七八日,雖暴煩下利,日十余行,必自止,以脾家實(shí),腐穢當(dāng)去故也?！逼⒓覍?shí)即正氣充實(shí),脾陽恢復(fù)之義。“雖暴煩下利,日十余行”,太陰病,病至七八日,突然出現(xiàn)煩熱、下利,甚至一天中下利十余次,此非脾陽虛衰,寒濕下注之下利,而是“脾家實(shí),腐穢當(dāng)去”,突發(fā)煩熱為陽氣來復(fù),祛邪外出,正邪劇爭的表現(xiàn);此處下利則是脾陽恢復(fù),正氣得以驅(qū)邪外出的表現(xiàn)。脾陽恢復(fù),傳導(dǎo)運(yùn)化的功能恢復(fù)正常,清陽得升,濁陰得降,所以腐穢自下。這種“下利日十余行”,腹瀉次數(shù)雖多,而瀉出物皆為滯留腸中的寒濕濁邪,待邪氣排出,腹瀉自止,其病隨之而愈?！捌⒓覍?shí),腐穢當(dāng)去”這種陽氣恢復(fù)之下利是對《傷寒論》“扶正以祛邪”治療思想極佳的闡釋?？梢?下利也可以是人體正氣驅(qū)邪外出的一種方式。2.4.2陰邪不全血藥內(nèi)瀉,色不清,兩病共病,病機(jī)應(yīng)在真陽扶陽派醫(yī)家治病著眼于陽氣這一根本,治療虛寒性疾病從溫扶陽氣入手,通過姜、桂、附的溫陽作用,使脾陽得以恢復(fù),常能收“脾家實(shí),腐穢當(dāng)去”之效。如《吳佩衡醫(yī)案》:傷寒病少陰陰極似陽證(藥后煩躁案)?；颊叻?第三診方,方中附子400g,干姜150g,肉桂20g)后,煩躁平定。照原方連進(jìn),大便始通,瀉出醬黑稀糞3次,發(fā)熱退去大半,煩亂譫語已不再作。于三診方基礎(chǔ)上加砂仁、蒼術(shù)各10g,吳茱萸8g。服后24h內(nèi)大便共泄瀉十余次,色仍醬黑,身熱退凈。此由寒濕陰邪內(nèi)盛,腹中有如冰霜凝聚,今得陽藥溫化運(yùn)行,陰邪潰退,真陽返回而使冰霜化行。所擬方藥,均非瀉下之劑,排出物皆為內(nèi)停之寒濕污穢,系病除佳兆,邪去正自安。繼續(xù)用姜附大劑治療(第五診方,方中附子400g,干姜80g,肉桂20g),服后大便又瀉十余次,色逐漸轉(zhuǎn)黃,食欲恢復(fù)。第六診方姜、桂、附用量同第五診方,服藥后大便僅瀉2次,色黃而溏,脈靜身涼,大病悉退。善后調(diào)理用四逆湯加參、芪,后體質(zhì)健康如常。綜上所述,“觀其脈證,知犯何逆,隨證治之”,這種具體問題具體分析處理的臨床辨證思維方