脛骨中下段開放性骨折治療方法選擇

脛骨中下段開放性骨折治療方法選擇

中、下段開放骨折是一種常見的骨折。目前的治療方法有很多。據(jù)報道，包括清創(chuàng)縫合和骨牽引、多功能臂外固定架固定、半環(huán)組合外固定架固定、解剖鋼板固定、帶鎖髓內(nèi)釘固定等。但由于選擇的病例和治療效果評估的方法不同,相互間無法構(gòu)成比較。本文總結(jié)我院骨科2004年1月至2010年12月急診處理的72例脛骨中下段開放性骨折,結(jié)合國內(nèi)外的相關(guān)文獻(xiàn),探討各種類型脛骨中下段開放性骨折適宜的治療方法及預(yù)后。1數(shù)據(jù)和方法1.1gnuselo-etson分類本組72例,男50例,女22例;年齡18~55歲,平均36.5歲;左側(cè)33例,右側(cè)36例,雙側(cè)3例;根據(jù)Gustilo-Anderson分類,Ⅰ型12肢,Ⅱ型22肢,ⅢA型17肢,ⅢB型9肢,和ⅢC型15肢。所有患者均在傷后2~4h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療。1.2手術(shù)方法肥皂水刷洗創(chuàng)面周圍皮膚,3%雙氧水、大量生理鹽水反復(fù)沖洗傷口,碘伏液常規(guī)消毒。除3例IIIB型傷口二期閉合外,其余均一期閉合。1.3固定方式的選擇根據(jù)骨折周圍軟組織損傷的嚴(yán)重程度及患者的身體狀況選擇內(nèi)固定方式,GustiloⅠ型、Ⅱ型清創(chuàng)后以帶鎖髓內(nèi)釘及解剖鋼板內(nèi)固定治療為主要手段;GustiloⅢA型,依據(jù)清創(chuàng)后的軟組織損傷程度、局部覆蓋能力確定選擇固定方式;GustiloIIIC型均選擇外固定,見表1。2表淺感染及骨折12肢I(xiàn)型開放骨折無感染發(fā)生,22肢Ⅱ型開放骨折有1例感染,17肢ⅢA型開放骨折有2例感染,9肢ⅢB型開放骨折有3例感染,15肢ⅢC型開放骨折中3例立即截肢,傷口一期閉合,12例保留肢體,3例持續(xù)存在嚴(yán)重感染,1例取出鋼板,改外固定架固定,1例采用創(chuàng)面清理、皮瓣轉(zhuǎn)移方法閉合傷口,1例轉(zhuǎn)院后截肢治療,4例表淺感染通過換藥逐漸愈合。Ⅰ型、Ⅱ型、ⅢA型、ⅢB型、ⅢC型各組感染率分別為0、4.5%、11.8%、33.3%、46.7%。12肢Ⅰ型開放骨折有1例骨折不愈合,22肢I(xiàn)I型開放骨折有1例骨折不愈合,1例延遲愈合,1例畸形愈合,11肢ⅢC型未截肢,骨折均愈合。Ⅰ型、Ⅱ型、ⅢA型、ⅢB型各組總的骨折不愈合率分別為8.3%、4.5%、5.8%、22.2%。3討論3.1鞋劑保鮮gnussp.小腿中下段存在重要結(jié)構(gòu)集中、軟組織緩沖能量能力弱、血液供應(yīng)相對薄弱等特點,一旦損傷,往往治療的難點在于軟組織損傷的修復(fù)與功能重建,也有人稱此類損傷為“軟組織損傷合并骨折”。對于脛骨開放骨折的分類,目前世界范圍內(nèi)普遍接受的是Gustilo分類方法。Gustilo-Anderson(1976年)根據(jù)開放性骨折軟組織損傷情況、開放傷口大小、創(chuàng)面污染嚴(yán)重程度和骨折情況將脛骨開放性骨折分為三型。Gustilo(1984年)又根據(jù)骨外露范圍、軟組織覆蓋狀況及有無血管修復(fù)要求,將其中的Ⅲ型細(xì)分為3個亞型。3.2預(yù)防感染,恢復(fù)功能搶救生命、保存肢體,與患者及家屬溝通、交代傷情預(yù)后,急診徹底清創(chuàng),固定骨折,閉合傷口,預(yù)防感染,盡早功能鍛煉,恢復(fù)功能。初期評價要點包括:皮膚軟組織損傷程度(外觀照片)、血管神經(jīng)損傷、筋膜間室綜合征、骨折粉碎程度(影像學(xué)檢查)等,必須紀(jì)錄在案,并與患者家屬溝通,交代傷情與預(yù)后。3.3開放骨折治療過程中的危險因素細(xì)致而徹底的清創(chuàng)術(shù)包括兩個基本要求:最大限度地清除污染組織及減少對受傷組織的醫(yī)源性損傷。(1)對于損傷的軟組織,如不能明確是否完全失活,可予以保留,這可以為骨折斷端保留較好的軟組織床,并可能減少軟組織缺損的修復(fù)范圍,如術(shù)后出現(xiàn)組織壞死,再擇期二次清創(chuàng);(2)清除創(chuàng)面異物時,不必為了追求徹底而過分干擾軟組織床及骨折斷端的血供,例如為了清除粘附于骨膜上的少許細(xì)小異物而不惜用剪刀剪除大量骨膜;(3)清創(chuàng)時應(yīng)對小腿血管神經(jīng)再探查。有些被認(rèn)為小腿血供受損的患者實際是肢體受傷后血管扭轉(zhuǎn)所致,骨折重建后患肢即可恢復(fù)血供,無需修復(fù)血管。清創(chuàng)前,術(shù)中與術(shù)后的多次細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏實驗對治療并無多大益處傷口沖洗可以去除異物等碎屑,減少細(xì)菌污染,是對開放骨折進(jìn)行清創(chuàng)時的必要環(huán)節(jié),但沖洗方法應(yīng)用各異。增加沖洗量可以使傷口更干凈,鄧倡等強調(diào)反復(fù)沖洗,他們在一組病例研究顯示,用生理鹽水沖洗,沖洗量不足1L比超過5L組感染率顯著增高,但最佳用量尚不清楚。高壓水流沖洗可更有效的清除細(xì)菌及碎屑,但高壓水流沖洗,可能將細(xì)菌與異物沖進(jìn)組織間隙。沖洗液內(nèi)加入抗生素,可以殺滅傷口內(nèi)細(xì)菌,但其對組織毒性限制了其應(yīng)用,顧立強等研究表明,用生理鹽水內(nèi)加入抗生素的方法并無多大益處。因此,脛骨中下段開放骨折的傷口沖洗應(yīng)注意大量和反復(fù)沖洗。對于碎骨片的去留問題一直是開放骨折治療過程中的難點。應(yīng)去除壞死、失活、有污染的骨干部細(xì)小碎骨片,而關(guān)節(jié)處碎骨片予以保留。對骨干部大塊骨片的去除與保留仍存在爭議,去除的后果是骨缺損,保留則有增加感染的危險?，F(xiàn)在較為一致的觀點是:對于有污染的大塊游離骨片有指征予以去除,尤其是軟組織損傷也嚴(yán)重時。隨著顯微外科復(fù)合骨、軟組織皮瓣移植技術(shù)的普及和骨切斷分離、骨轉(zhuǎn)運-骨再生延長技術(shù)的開展,早期骨清創(chuàng)的重點是力求減少污染、壞死的危險,降低感染率,而不是一味遷就骨缺損與骨重建的問題。3.4解剖鋼板內(nèi)固定術(shù)目前,脛骨中下段開放性骨折的治療方法很多,由于病例選擇沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),所以各種方法之間的比較缺乏嚴(yán)格的數(shù)據(jù)資料,但這并不影響在臨床治療的層面上討論各種治療方法的可行性和適用范圍。本組病例固定方法以外固定架治療31例(32肢),解剖鋼板固定18例,不擴髓交鎖釘16例(18肢),跟骨牽引4例。外固定架治療脛骨中下段開放性骨折,利用開放骨折已存在的軟組織路徑即可使骨折接近解剖復(fù)位,通過相對完整的皮膚穿針,不再加重骨折局部血液供應(yīng)的破壞;同時,可提供多種生物力學(xué)環(huán)境、可改變固定剛度、術(shù)后允許再調(diào)整等優(yōu)勢得到了越來越多的學(xué)者認(rèn)同,它幾乎可以用于治療任何類型的脛骨中下段開放性骨折,甚至可以使某些瀕于截肢的肢體得以保留。但術(shù)后要進(jìn)行經(jīng)常性管理,粗直徑鋼針的針孔將留下難看的瘢痕,患者對體外裝置有恐懼感等方面為其弱點。解剖鋼板固定,適用于傷口經(jīng)清創(chuàng)后相對整潔,骨折碎裂不嚴(yán)重的Ⅱ型或ⅢA型患者,它可提供早期有效固定,允許早期不負(fù)重練習(xí)關(guān)節(jié)功能,但發(fā)生感染和骨折不愈合的幾率較其他方法為高。不擴髓交鎖釘理論上具有保護(hù)血運、減少感染和促進(jìn)愈合的優(yōu)點,但脛骨遠(yuǎn)端骨折相對疏松,臨床上發(fā)生骨折對位改變,鎖釘自行脫出等現(xiàn)象時有發(fā)生,延遲愈合以及不愈合發(fā)生率較高。適用于骨折線不侵及距干骺段5cm的Ⅰ型或Ⅱ型患者。清創(chuàng)縫合跟骨牽引是傳統(tǒng)、有效的治療方法,需要精心的術(shù)后管理與患者積極的配合,適用于經(jīng)濟(jì)條件較困難的Ⅰ型或Ⅱ型患者。3.5氣夾膜桿菌感染的預(yù)防皮膚軟組織缺損修復(fù)的傳統(tǒng)方法是延遲軟組織覆蓋,適用于污染嚴(yán)重、肌肉軟組織挫傷腫脹明顯、皮膚張力大時,尤其是疑有產(chǎn)氣夾膜桿菌感染的患者,慎重縫合傷口,預(yù)防氣性壞疽、脫套皮膚壞死等。我們采用反復(fù)多次清創(chuàng),一般間隔2d。對于局部張力較大、內(nèi)固定裝置或骨質(zhì)外露、不能一期閉合傷口時,則果斷采取內(nèi)側(cè)、外側(cè)或內(nèi)外側(cè)聯(lián)合縱向切口減張,通過橋式皮瓣覆蓋外露的骨質(zhì)及內(nèi)固定裝置,減張切口生理鹽水紗布濕敷或采用“VSD”技術(shù)外接持續(xù)負(fù)壓吸引,留待二期行游離植皮治療。3.6損傷嚴(yán)重程度本組病例總體感染率為17.3%,分析脛骨開放骨折感染率比較高的可能原因有:(1)清創(chuàng)術(shù)前未用抗生素;(2)感染率與損傷嚴(yán)重程度呈正比;(3)小腿下段血供薄弱。需要指出,抗生素治療僅僅是徹底和細(xì)致清創(chuàng)的輔助治療,不能依賴抗生素在一個清創(chuàng)不徹底的傷口上預(yù)防感染。3.7嚴(yán)重?fù)p傷的患者對肢體嚴(yán)重創(chuàng)傷的保肢與截肢選擇仍有爭議,一個勉強保留而踝足關(guān)節(jié)僵硬、足底無感覺的肢體,功能上不如截肢后使用義肢。保肢的目的是恢復(fù)肢體功能,對于下肢嚴(yán)重?fù)p傷的患者,雖然保肢會帶來更好的功能,但同時意味著需反復(fù)多次手術(shù),給患者身體和心理都造成嚴(yán)