七氟烷在小兒外科手術(shù)全身麻醉中的應(yīng)用

七氟烷在小兒外科手術(shù)全身麻醉中的應(yīng)用

全身麻醉（全身麻醉）覺醒期的易怒是麻醉覺醒期的一種不恰當行為，它表現(xiàn)為躁動、煩躁、定向障礙、四肢無意識的運動、無語無法語言、尖叫、呻吟和幻想思維等。小兒七氟烷全麻蘇醒期煩躁是指以七氟烷作為小兒全麻誘導(dǎo)及術(shù)中麻醉維持的主要藥物,而在麻醉蘇醒期出現(xiàn)煩躁的臨床現(xiàn)象。自1960起,小兒蘇醒期煩躁已逐漸得到普遍關(guān)注。據(jù)流行病學相關(guān)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示,小兒蘇醒期煩躁發(fā)生率明顯高于成人,多發(fā)生于術(shù)后恢復(fù)期最初30min,部分可延長至患兒返回家中后。Voepel-Lewis等統(tǒng)計顯示,小兒蘇醒期煩躁的發(fā)生時間和平均發(fā)生時間為拔管后(14±11)min;成人發(fā)生率為5.3%,小兒發(fā)生率為12%~13%。但也有學者報道,根據(jù)具體評價標準及定義不同,小兒蘇醒期煩躁發(fā)生率可高達25%~80%。此外,有報道顯示,小兒七氟烷全麻蘇醒期煩躁發(fā)生率高達67%,且相當部分患兒需要進行藥物干預(yù)。1臨床療效評價標準小兒蘇醒期煩躁的評估分級至今尚無統(tǒng)一的評分量表,大部分學者采用自己制定的3~5點的分級標準對小兒蘇醒期煩躁進行評價,較具代表性的5點分級標準如下:①對刺激較遲鈍或無反應(yīng);②睡眠,對移動或刺激有反應(yīng);③清醒,且可安慰;④無法安慰的哭鬧;⑤行為激烈需要約束限制。評分為4級或5級的小兒被認為是小兒蘇醒期煩躁。然而,簡單的分級評判量表多未行可靠性及有效性檢驗,且評估內(nèi)容缺乏特異性和公認性。如哭鬧和興奮并非蘇醒期煩躁小兒所獨有,同樣可出現(xiàn)因術(shù)后疼痛、對蘇醒過程及環(huán)境感到恐懼的小兒。近年來,由Sikich等制定的小兒麻醉蘇醒期煩躁量表(pediatricanesthesiaemergencedeliriumscale,PAED)已充分考慮到此問題,評價體系的可靠性和特異性相對較高。遺憾的是,該量表未指明小兒蘇醒期煩躁的具體評判閾值,仍需進一步發(fā)展及完善。PAED具體評價標準如下:①小兒與醫(yī)護人員的眼部交流;②小兒行為具有目的性;③小兒對其周圍環(huán)境具有意識;④小兒不安靜的程度;⑤小兒無法安慰的程度。2關(guān)于新生兒全麻誘導(dǎo)及維持的控制對照試驗雖然導(dǎo)致小兒七氟烷全麻蘇醒期煩躁高發(fā)的具體原因及機制仍然不明,但從應(yīng)用七氟烷與其他多種麻醉藥物進行小兒全麻誘導(dǎo)及維持的控制對照試驗來看,除Hallue7b0n等報道七氟烷與氟烷引起小兒蘇醒期煩躁發(fā)生的情況無統(tǒng)計學差異外,其余試驗均認為七氟烷顯著增加小兒蘇醒期煩躁發(fā)生率。在保證小兒圍術(shù)期生命體征穩(wěn)定的前提下,蘇醒期煩躁相關(guān)的危險因素主要包括以下幾個方面。2.1焦慮水平與麻思想狀況的關(guān)系Voepel-Lewis等研究顯示,成人蘇醒期煩躁發(fā)生率為5.3%,小兒為12%~13%,其中學齡前兒童的七氟烷全麻蘇醒期煩躁發(fā)病率明顯增高;術(shù)前小兒過度緊張,對醫(yī)護人員、麻醉誘導(dǎo)和陌生環(huán)境的恐懼都會導(dǎo)致小兒蘇醒期煩躁的發(fā)生。Kain等在制定改良耶魯術(shù)前焦慮量表的研究中發(fā)現(xiàn),小兒術(shù)前焦慮水平與七氟烷全麻蘇醒期煩躁的發(fā)生具有正相關(guān)性;與生俱來的對麻醉藥物的興奮,包括吸入麻醉藥物、術(shù)中催眠鎮(zhèn)靜藥物和阿片類藥物的使用,可能與小兒的遺傳有關(guān),需要做進一步探討。2.2心理壓力不穩(wěn)發(fā)生率高有研究顯示,既往有耳、扁桃體、鼻、頸和喉等部位手術(shù)病史的小兒,蘇醒期煩躁和情緒不穩(wěn)發(fā)生率較高。小兒接受耳、鼻和喉科手術(shù)或眼科手術(shù)后,蘇醒期煩躁的發(fā)生率也明顯增高。2.3小兒造林成功原因目前大多學者認為,吸入可揮發(fā)的麻醉藥物是引起躁動的一個比較重要的原因。在排除外科手術(shù)的因素和沒有疼痛刺激的情況下,小兒吸入麻醉藥仍可引起躁動。此外,包括依托咪酯、硫噴妥鈉和氯氨酮等藥物均可導(dǎo)致蘇醒期煩躁。2.4關(guān)于麻醉是否可影響小兒復(fù)蘇期的問題肌松藥的殘留作用也可導(dǎo)致小兒嚴重的焦慮和躁動,有條件時可行肌松監(jiān)測或者常規(guī)拮抗肌松。其他的原因包括氣道梗阻、低氧血癥、低血容量、酸中毒、高碳酸血癥、低鈉血癥、低血糖和膿毒血癥等,均可引起躁動或譫妄。此外,低溫、膀胱脹和尿管的刺激需要在臨床工作中仔細觀察并排除。有學者認為,七氟烷全麻術(shù)后的快速蘇醒可能導(dǎo)致小兒蘇醒期煩躁發(fā)生率的升高,這可能與藥物短期內(nèi)濃度急劇下降,患者感覺已經(jīng)恢復(fù),但意識尚未恢復(fù),對外界刺激呈高敏狀態(tài)等情況有關(guān)。但是,Oh等試圖通過在手術(shù)結(jié)束時以每分鐘0.1%的速度逐漸降低七氟烷吸入濃度,減緩小兒蘇醒速度以降低煩躁發(fā)生率,其試驗結(jié)果否認了快速蘇醒與小兒蘇醒期煩躁的關(guān)聯(lián)。該觀點也得到了相當部分學者的認同。術(shù)后止痛的不完善,各個患者對麻醉藥物的反應(yīng)不一,不同個體存在對麻醉藥物的敏感性差異,某些生理、病理以及藥理因素會影響腦組織對麻醉藥物的敏感性,常規(guī)的用藥不能滿足所有患者的要求,在麻醉蘇醒期有相當多的小兒訴傷口疼痛,這也是比較明確的一種引起躁動的原因。但有研究顯示,疼痛并不能解釋所有的躁動。3干預(yù)措施3.1抗精神藥物一些學者嘗試利用七氟烷進行小兒麻醉誘導(dǎo),放棄其作為術(shù)中麻醉維持藥,使用替代藥物以改善小兒全麻蘇醒期煩躁。Auerswald等利用丙泊酚術(shù)中靜脈輸注維持,Bortone和Mayer等分別使用異氟烷和地氟烷術(shù)中吸入維持替代七氟烷進行隨機控制試驗,結(jié)果顯示均降低了七氟烷誘導(dǎo)的小兒蘇醒期煩躁發(fā)生率。3.2降低藥物代謝由于七氟烷具有低血-氣及血-組織溶解度相對小的血液動力學影響和快速蘇醒的特性已被廣泛應(yīng)用于全麻維持中,更多的學者考慮保留其在麻醉維持中的使用?？焖偬K醒被認為是可能造成小兒蘇醒期煩躁的原因,Oh等試圖通過在手術(shù)結(jié)束時以每分鐘0.1%的速度逐漸降低七氟烷吸入濃度,減慢小兒蘇醒速度以降低煩躁發(fā)生率,但試驗結(jié)果顯示無效。Shibata等則通過手術(shù)結(jié)束后給予N2O/O2吸入維持以排除大部分七氟烷,減緩小兒蘇醒速度,有效地降低了煩躁的發(fā)生率。Abu-Shahwan等通過手術(shù)結(jié)束前單個劑量或術(shù)中維持靜脈輸注小劑量氯胺酮延緩小兒蘇醒速度,明顯降低了小兒蘇醒期煩躁的發(fā)生。3.3使用這些藥物進行預(yù)防和干預(yù)3.3.1不同藥物的干預(yù)效果從加強小兒圍術(shù)期鎮(zhèn)靜以緩解其術(shù)前和術(shù)后焦慮狀況角度出發(fā),多位學者嘗試通過隨機控制試驗評價苯二氮卓類藥物的干預(yù)效果,所得結(jié)論不一。Ko等術(shù)前給予小兒口服0.2mg/kg的咪達唑侖鎮(zhèn)靜,其結(jié)果顯示有效。而Breschan等嘗試術(shù)前直腸給予小兒1mg/kg的咪達唑侖,結(jié)果顯示該藥物對小兒蘇醒期煩躁現(xiàn)象無效。咪達唑侖作為苯二氮卓類代表藥物,具有鎮(zhèn)靜、催眠及抗焦慮作用,已被普遍應(yīng)用于小兒術(shù)前鎮(zhèn)靜,可明顯緩解小兒術(shù)前焦慮狀態(tài),提高其對七氟烷吸入誘導(dǎo)的配合度。然而,有研究顯示,咪達唑侖可以抑制快動眼睡眠及打斷睡眠周期,且誘導(dǎo)前給藥所產(chǎn)生的環(huán)境遺忘作用可能增加了小兒在蘇醒時的緊張度。因此,該類藥物對小兒蘇醒期煩躁的干預(yù)效果評價目前仍存在爭議。此外,上述研究在給藥方式、劑量和研究樣本上各不相同,術(shù)后煩躁評價標準、評價時刻和持續(xù)時間也存在差異,故其可比性較差。3.3.2不同給藥劑量對小兒中三氟烷的影響術(shù)后疼痛被普遍認同為引起小兒全麻蘇醒期煩躁的主要因素之一,為此學者們使用多種不同的鎮(zhèn)痛藥物進行了嘗試,結(jié)果令人鼓舞。阿片類藥物方面,Galinkin等在小兒七氟烷誘導(dǎo)期間經(jīng)鼻給予2μg/kg的芬太尼有效減少了小兒蘇醒期煩躁的發(fā)生。Hung等在小兒七氟烷吸入誘導(dǎo)期間給予靜脈注射1~1.5μg/kg芬太尼,也有效減少了小兒蘇醒期煩躁的發(fā)生。Demirbilek等雖然誘導(dǎo)期間同樣給予靜脈輸注2.5μg/kg的芬太尼進行干預(yù),結(jié)果卻顯示無效。比較兩者的試驗方法發(fā)現(xiàn),前者因考慮咪達唑侖對小兒蘇醒期行為的影響,術(shù)前未給予藥物鎮(zhèn)靜;而Demirbilek等則在運用咪達唑侖術(shù)前鎮(zhèn)靜及Thiopental復(fù)合七氟烷誘導(dǎo)的基礎(chǔ)上給予芬太尼進行干預(yù)對照比較,因此結(jié)果不具可比性。此外,Cravero等曾嘗試用芬太尼對接受MRI檢查的小兒進行干預(yù),結(jié)果顯示有效。研究顯示,其他鎮(zhèn)痛藥物如納布啡、曲馬多及羥考酮等都能有效降低小兒蘇醒期煩躁的發(fā)生率。3.3.3抗焦矛盾作用α2腎上腺素能受體激動劑因其在脊椎水平激活α2A亞型受體及激活C亞型受體增強阿片類藥物的協(xié)同作用,脊椎上水平通過A亞型受體抑制腎上腺素能遞質(zhì)的釋放和擴散介導(dǎo)鎮(zhèn)痛作用;另外,可能通過對神經(jīng)遞質(zhì)通路的調(diào)節(jié)(包括血清素源性通路)介導(dǎo)抗焦慮作用。Tazeroualti等研究顯示,2μg/kg及以上劑量的可樂定能有效減少小兒蘇醒期煩躁的發(fā)生率。右旋美托咪定具有更高受體特異性,多個研究顯示,圍術(shù)期靜脈給予小劑量維持或單個劑量可明顯減少小兒蘇醒期煩躁。3.3.4抗靜肌藥物的應(yīng)用效果新近有研究顯示,單個小劑量5-羥色胺拮抗劑托烷司瓊對小兒蘇醒期煩躁干預(yù)有效,也有學者嘗試用膽