外科休克病人的護(hù)理

外科休克病人的護(hù)理臨床病例男性,49歲,因急性腹膜炎手術(shù)后第二天,BP80/56mmHg,心率次/分,CVP1.18KPa,血PH7.33。女性,26歲,因右下腹疼痛1小時(shí)就診,診療為宮外孕。此時(shí)病人煩躁不安、皮膚蒼白、濕冷,BP90/70mmHg,P118次/分鐘。1、以上兩個(gè)案例的醫(yī)療診療是什么,診療根據(jù)?2、首要的解決方法?3、病人存在的重要護(hù)理問(wèn)題有哪些?4、你將采用哪些護(hù)理方法?概述休克是多個(gè)強(qiáng)烈致病因子作用于機(jī)體引發(fā)的急性循環(huán)衰竭,其特點(diǎn)是微循環(huán)障礙、重要臟器的灌流局限性和細(xì)胞功效代謝障礙,由此引起的全身性危重的病理過(guò)程。體現(xiàn)為血壓下降,神志遲鈍,面色蒼白,四肢濕冷,尿量減少等。病因和分類(lèi)休克可因病因不同,其早期病理生理變化各異,但均可造成有效血容量局限性、心功效受損、周邊血管阻力減低及血液分布異常等變化。按病因分類(lèi):失血性、創(chuàng)傷性、感染性、心源性、神經(jīng)源性和內(nèi)分泌性等休克;按臨床體現(xiàn)分類(lèi):暖休克和冷休克。近來(lái)主張以血流動(dòng)力學(xué)分類(lèi)。治療原則緊急解決:保持氣道暢通和正常通氣活動(dòng)性出血-盡早手術(shù)治療建立暢通的外周通路-補(bǔ)液吸氧-改善組織氧合提供舒適體位-抬高低肢保暖-避免體溫下降一、擴(kuò)容這是抗休克最基本也是最首要的方法之一,必須及時(shí)、快速、足量地補(bǔ)充血容量。反映良好體現(xiàn)為心率減慢、血壓升高、尿量增加、氧輸送增加1.擴(kuò)充血容量普通采用兩條靜脈通道:一條通道確保擴(kuò)容的需要,予以快速輸液;一條通道確保多個(gè)藥品準(zhǔn)時(shí)輸入,但要注意藥品的配伍,具體統(tǒng)計(jì)給藥種類(lèi)、濃度、時(shí)間、反映等。2.慣用擴(kuò)容液體晶體液:平衡鹽溶液或等滲鹽水,首選乳酸鈉林格液,普通先輸入晶體液增加回心血量,減少血液黏稠度,改善微循環(huán)。血制品:紅細(xì)胞、全血、血漿、白蛋白等。膠體溶液:羥乙基淀粉,明膠、右旋糖酐等;能提高滲入壓,不僅能擴(kuò)容,也可減少血液黏滯度及疏通微循環(huán)二、主動(dòng)解決原發(fā)疾病這是抗休克治療的根本方法但解決原發(fā)疾病應(yīng)在有效擴(kuò)容的同時(shí)主動(dòng)準(zhǔn)備和治療切忌因長(zhǎng)時(shí)間抗休克治療以至延誤原發(fā)病的急救和治療。如由于腹膜炎引發(fā)的休克,應(yīng)在擴(kuò)容的基礎(chǔ)上快速引流腹腔,減少細(xì)菌及毒素腸壞死、中毒性休克時(shí)在急救休克同時(shí)快速開(kāi)腹切除壞死腸管,解除原發(fā)疾病三、糾正酸堿平衡失調(diào)休克時(shí)由于微循環(huán)障礙組織缺氧,產(chǎn)生大量酸性產(chǎn)物,造成代謝性酸中毒。在休克早期主動(dòng)擴(kuò)容改善微循環(huán)障礙狀況下,普通酸中毒較易自行糾正。但重度休克時(shí)酸性產(chǎn)物堆積成果機(jī)體發(fā)生嚴(yán)重酸中毒,慣用藥品5%碳酸氫鈉(1gNaHCO3含有11.9mmol的HCO3,具體劑量應(yīng)視酸中毒程度和血?dú)夥治龀晒麃?lái)擬定。糾正代謝性酸中毒時(shí)補(bǔ)充堿量可用下式計(jì)算:補(bǔ)充堿(mmol=(正常CO2CP-測(cè)定CO2CP×體重(kg×0.2或=(正常SB-測(cè)定SB×體重(kg×0.2臨床上可先補(bǔ)給計(jì)算量的1/2~1/3,再結(jié)合癥狀及血液化驗(yàn)成果,調(diào)整補(bǔ)堿量。注意事項(xiàng):①?lài)?yán)重酸中毒不適宜將pH糾正到正常,普通先將pH糾正至7.20即可。②過(guò)快糾正酸中毒可使PCO2上升,因CO2很易通過(guò)血腦屏障,使腦脊液中pH下降,故可加劇中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,并可使血紅蛋白解離曲線(xiàn)左移,組織缺氧進(jìn)一步加重。③代謝性酸中毒容易引發(fā)細(xì)胞內(nèi)失鉀,故即使血鉀正常仍應(yīng)注意補(bǔ)鉀。四、應(yīng)用血管活性藥品血管活性物質(zhì)的應(yīng)用有兩大類(lèi)。血管收縮劑:升壓藥品慣用的有間羥胺、去甲腎上腺素,該類(lèi)藥除過(guò)敏性休克、神經(jīng)性休克外,休克早期不用。血管擴(kuò)張藥:慣用的為小劑量多巴胺、多巴酚酊胺、酚妥拉明等,該類(lèi)藥要在擴(kuò)容完畢之后應(yīng)用。具體何時(shí)應(yīng)用血管收縮藥,何時(shí)應(yīng)用血管擴(kuò)張藥應(yīng)視病情發(fā)展而定普通狀況下液體復(fù)蘇后CI<4.5L/min.m2,MAP<70mmHg-應(yīng)用正性肌力藥多巴胺血壓升高而心排量低-酌情應(yīng)用血管擴(kuò)張藥血壓、心排量均低-多巴酚丁胺,去甲腎上腺素對(duì)兒茶酚胺不敏感-糾正酸中毒和低鈣血癥有心衰時(shí)可應(yīng)用某些強(qiáng)心藥品,以增加心肌收縮力和增加心搏出量。慣用中劑量多巴胺、西地蘭等。器官灌注充足標(biāo)志:血流功力血穩(wěn)定,尿量滿(mǎn)意,血乳酸濃度下降,血?dú)鈾z查無(wú)明顯酸中毒,混合靜脈氧飽和度不不大于75%五確保組織氧合組織供氧量(DO2=CIⅹCaO2ⅹ10組織耗氧量(VO2=CIⅹCa-Vo2ⅹ10組織氧攝取率ERO2=VO2/DO2提高心排血量、增加吸入氧濃度及調(diào)節(jié)紅細(xì)胞比積等辦法提高DO2護(hù)理方法休克病人的護(hù)理常規(guī):1、絕對(duì)臥床休息,避免不必要的搬動(dòng),應(yīng)取平臥位或頭和腳抬高30度,注意保溫。2、盡快消除休克因素,如止血,包扎固定,鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛(有呼吸困難者禁用嗎啡,抗過(guò)敏,抗感染。3、給氧,鼻導(dǎo)管給氧2-4L/分,每4小時(shí)清洗導(dǎo)管一次,保持通暢,必要時(shí)可用面罩吸氧。呼吸衰竭時(shí)可給呼吸興奮藥。4、保持靜脈輸液暢通,必要時(shí)可做靜脈切開(kāi),以利于血容量的補(bǔ)充和用藥及糾正水、電解質(zhì)紊亂,酸中毒,按病情掌握藥量、滴速,確保精確及時(shí)給藥。5、保持呼吸道暢通,及時(shí)吸痰,必要時(shí)用藥品霧化吸入,有支氣管痙攣可給氨茶堿、氫化可的松,藥品劑量遵醫(yī)囑執(zhí)行,如出現(xiàn)喉頭梗阻時(shí),行氣管切開(kāi)。6、早期在擴(kuò)容療法同時(shí)可酌情應(yīng)用血管收縮藥,如去甲腎上腺素,間羥胺等藥品提高血壓,普通維持在80-100/60-70mmHg即可,不可過(guò)高,當(dāng)血容量補(bǔ)足時(shí),也可用血管擴(kuò)張藥,如異丙腎、芐胺唑啉等。輸入這類(lèi)藥品時(shí)應(yīng)親密觀察血壓、心率和尿量,避免藥液外溢至血管外。7、親密觀察病情變化,及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并精確統(tǒng)計(jì)。(1親密觀察P、R、BP的變化,根據(jù)病情15-30分鐘測(cè)量一次。(2體溫每四小時(shí)測(cè)一次,低于正常時(shí)要保溫,高溫時(shí)應(yīng)予以物理降溫,避免體溫驟降,以免虛脫加重休克。(3觀察意識(shí),當(dāng)中樞神經(jīng)細(xì)胞輕度缺少氧時(shí),病員體現(xiàn)煩躁不安或興奮,甚至狂燥,隨休克加重,由興奮轉(zhuǎn)克制,病人體現(xiàn)精神不振,反映遲鈍,甚至昏迷,對(duì)此病人應(yīng)適宜加以約束以防意外損傷,亦可使用鎮(zhèn)靜劑,但需注意血壓。(4注意皮膚色澤及肢端溫度,如面色蒼白常表達(dá)有大出血,口唇或指甲發(fā)紺闡明微循環(huán)血流局限性或淤滯,當(dāng)胸前或腹壁有出血時(shí),提示有DIC出現(xiàn),如四肢厥冷表達(dá)休克加重應(yīng)保溫。(5注意尿量、顏色、比重、PH值,病情重或尿少者應(yīng)留置導(dǎo)尿,每小時(shí)統(tǒng)計(jì)一次尿量,如每小時(shí)在15ml下列或尿閉,應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生解決,以防急性腎衰,保持尿管暢通,防止泌尿系逆行感染。(6嚴(yán)密觀察心率變化,如脈速,末稍紫紺伴有頸靜脈怒張,呼吸困難,咳血性泡沫痰,提示心力衰竭,應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生解決。(7測(cè)中心靜脈壓,可做為調(diào)節(jié)血容量及心功效之標(biāo)志。休克期CVP在10厘米水柱下列應(yīng)補(bǔ)充血容量,不適宜使其超出12-15cm水柱,否則有發(fā)生肺水腫危險(xiǎn),如CPV高于15cm水柱,而休克尚未糾正者,應(yīng)予以強(qiáng)心藥。(8休克病人根據(jù)病情立刻抽血驗(yàn)血常規(guī)、血型、血鉀、鈉、氯、CO2結(jié)合力和血漿蛋白,紅細(xì)胞比積等,以做為抗休克治療的用藥根據(jù)。8、準(zhǔn)時(shí)做好褥瘡護(hù)理及口腔護(hù)理,防止并發(fā)癥的發(fā)生。9、飲食可予以高熱量,高維生素的流質(zhì)飲食,不能進(jìn)食者或給予鼻飼。臨床體現(xiàn)評(píng)價(jià)休克時(shí)應(yīng)注意病人的神志,皮膚黏膜的色澤和溫度、血壓、脈搏、體溫、尿量等。臨床上休克可分為休克前期、休克期和休克晚期。隨著病情的逐步變化,各期的特點(diǎn)體現(xiàn)以下:一、休克早期乃機(jī)體對(duì)休克的代償,相稱(chēng)于微循環(huán)的痙攣期。病人神志蘇醒、精神興奮、躁動(dòng)不安、面色蒼白、脈搏增快、血壓變化不大,舒張壓升高脈壓差變小、尿量正?；驕p少。如在此期予以診療及抗休克治療,休克癥狀可快速得以控制和逆轉(zhuǎn)。二、休克期機(jī)體失代償進(jìn)入微循環(huán)擴(kuò)張期,精神由興奮轉(zhuǎn)為克制,表情淡漠、感覺(jué)遲鈍、皮膚黏膜由蒼白轉(zhuǎn)為發(fā)紺或出現(xiàn)花斑。四肢濕冷、呼吸淺促、脈搏細(xì)數(shù)、血壓進(jìn)行性下降、脈壓差更小、尿量明顯減小或無(wú)尿,并可出現(xiàn)進(jìn)行性加重的代謝性酸中毒。三、休克晚期病人神志不清、無(wú)脈搏、無(wú)血壓、無(wú)尿、體溫不升、呼吸微弱或不規(guī)則、全身出血傾向,如皮膚、黏膜出現(xiàn)瘀血斑,提示已有DIC的可能。另外見(jiàn)鼻衄、便血、嘔吐、咯血、腹脹,繼之出現(xiàn)多臟器功能衰竭而死亡。休克時(shí)器官出現(xiàn)的損害病人發(fā)生休克后,全身各器官、各系統(tǒng)都會(huì)受到不同程度的損傷,受損較明顯的器官有下列幾項(xiàng):1、肺:休克時(shí)的缺血、缺氧,可使得肺部的毛細(xì)血管、肺泡細(xì)胞受到損傷。并且在治療休克時(shí)還可引發(fā)肺部小血管栓塞,使部分肺泡萎陷、不張、水腫,部分血管閉塞、不暢通,成果就是流入肺部的血液不能較好的從肺得到氧氣,各器官也就供氧局限性。嚴(yán)重時(shí)可造成急性呼吸窘迫綜合征。2、腎:病人處在休克狀態(tài)時(shí),腎臟就不能得到足夠的血液供應(yīng),嚴(yán)重時(shí)可造成腎臟缺血壞死,甚至出現(xiàn)急性腎功效衰竭。3、腦:腦部血流量減少,可造成腦組織缺血、缺氧,而缺血、缺氧又可引發(fā)腦細(xì)胞腫脹、血管通透性升高,從而出現(xiàn)腦水腫和顱內(nèi)壓增高。這時(shí)的病人可出現(xiàn)意識(shí)障礙,嚴(yán)重者可發(fā)生腦疝、昏迷。4、心:休克時(shí)冠狀動(dòng)脈血流減少,從而心肌缺血,最后引發(fā)心臟肌細(xì)胞損傷5、胃腸道:休克可引發(fā)胃腸道潰瘍、腸源性感染。6、肝:休克可引發(fā)肝缺血、缺氧性損傷,肝臟功效障礙精選習(xí)題1、下列有關(guān)休克護(hù)理不當(dāng)?shù)氖茿.平臥位B.常規(guī)吸氧C保暖,給熱水袋D.觀察每小時(shí)尿量E.每l5min測(cè)血壓、脈搏l次2.休克的重要致死因素是A.心功效衰竭B.肺問(wèn)質(zhì)水腫C.DICD.腎小管壞死E.MSOF3.反映休克病人組織灌流量最簡(jiǎn)樸、有效的指標(biāo)是A.血壓B.脈搏C.神志D.尿量E.肢端溫度4.反映休克病人的危重征象的指標(biāo)是A.收縮壓低于l0.7kPa(80mmHgB.伴代謝性酸中毒C.脈搏細(xì)速120次/分D.神志淡漠E.皮膚出現(xiàn)多處瘀點(diǎn)、瘀斑5.休克病人微循環(huán)衰竭期的典型臨床體現(xiàn)是A.表情淡漠B.皮膚蒼白C.尿量減少D.血壓下降E.全身廣泛出血6.微血栓形成在A.微循環(huán)痙攣期B.微循環(huán)擴(kuò)張期C.微循環(huán)衰竭期D.休克早期E.休克期7.休克的實(shí)質(zhì)是A.血壓下降B.中心靜脈壓下降C.脈壓下降D.心臟指數(shù)下降E.微循環(huán)灌流局限性8.中心靜脈壓(CVP是指A.主動(dòng)脈內(nèi)的壓力B.肺動(dòng)脈內(nèi)的壓力C.左心房?jī)?nèi)的壓力D.