醫(yī)學影像學 骨關(guān)節(jié)基本病變的X線表現(xiàn)

第三章

骨關(guān)節(jié)基本病變的X線表現(xiàn)2概述骨與關(guān)節(jié)病變雖多，但若仔細分析，都是由幾種基本改變在不同的情況下組合而成，如果能掌握這些基本改變，再全面地結(jié)合生理、病理和臨床資料，加以綜合分析，就比較容易提出診斷意見。3骨與關(guān)節(jié)疾病的病理幾乎都包括在密度、外形、結(jié)構(gòu)、數(shù)量、大小等方面；從分類而言，骨與關(guān)節(jié)病變的基本X線表現(xiàn)可分為軟組織改變、骨膜改變、骨質(zhì)改變及關(guān)節(jié)改變等幾方面。4第一節(jié)骨骼基本病變的X線表現(xiàn)

一、骨質(zhì)疏松（osteoporosis）

1、定義：指一定單位體積內(nèi)骨量（正常鈣化骨組織數(shù)量）的減少，（骨組織有機成分與無機成分等比例減少，單位重量或體積內(nèi)骨的有機成分與鈣磷比例仍正常），骨的顯微結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，力學強度下降，易發(fā)骨折的一種病理變化。52、X線表現(xiàn)：總體上表現(xiàn)為：松質(zhì)骨密度減低，骨小梁變細，數(shù)量減少，小梁間隙增寬（網(wǎng)眼變大），或骨小梁模糊不清，呈磨砂玻璃樣改變，或見骨小梁中斷不連續(xù)、缺損。骨皮質(zhì)變薄，或呈分層樣改變，如鉛筆勾畫出一般，骨髓腔相應增寬。6789一、骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松在不同骨骼的表現(xiàn)各有特點：對于長管狀骨，可見骨皮質(zhì)變薄，骨小梁易于顯像，少而細的骨小梁形成稀疏的格子狀。有時在早期骨皮質(zhì)整體變薄以前，皮質(zhì)區(qū)可以出現(xiàn)大小不等的蟲蝕樣缺損透亮區(qū)。在骨干的兩端，如有生長障礙線則顯像異常清晰。干骺端的骺痕白線也顯像突出。如骨質(zhì)疏松發(fā)生于青少年，可見干骺后端臨時生長鈣化帶增寬（厚），呈齒狀或骨刺樣特征性改變。101112一、骨質(zhì)疏松對于脊椎骨，椎體影像顯示密度減低，顯出骨小梁呈柵欄狀，骨皮質(zhì)密度下降且變薄，嚴重時骨小梁的影像顯示不清，椎體高度變小，上下面呈雙凹魚椎狀。如果椎體骨密度明顯下降，負重作用使椎間盤向椎體內(nèi)凹陷，則形成schmorl結(jié)節(jié)（許莫氏結(jié)節(jié)），表現(xiàn)為椎間隙相對增寬，呈雙凸棱形，或深陷入椎體內(nèi)，尤其在腰椎。由于椎體疏松，整體可壓縮變形，在腰椎、胸椎可出現(xiàn)椎體前緣變扁，呈楔形。對于全身性退化性骨質(zhì)疏松，脊椎骨的變化早于四肢骨，因為其骨轉(zhuǎn)換率是長管狀皮質(zhì)骨的多倍。13141516一、骨質(zhì)疏松

許莫氏結(jié)節(jié)：由于椎體骨質(zhì)疏松等退行性改變，椎體的骨密度下降，在負重作用下使椎間盤向下椎體內(nèi)鍥入，表現(xiàn)為X線片上椎間隙相對增寬，如雙凸形，有部份陷入椎體內(nèi)，邊緣有硬化緣，多見于腰椎。17一、骨質(zhì)疏松盡管X線片上可以顯示骨質(zhì)疏松的病理變化，但必須在骨量丟失大于30%以上才可以顯示，故對于早期的變化意義不大。近年來又發(fā)展起來其他多種骨密度的檢測儀器，如單光子骨密度儀，雙能X線骨密度儀，超聲骨密度儀等，這些檢查方法的優(yōu)點是敏感性、精確度大大提高，骨量改變只要≥1%即可發(fā)現(xiàn)。1819一、骨質(zhì)疏松

骨質(zhì)疏松的X線檢查測量，常見的有以下幾種方法。（1）掌骨指數(shù)：攝手掌正位片，取第二掌骨中段的橫徑為D，同一部位髓腔內(nèi)徑為d，D-d為骨皮質(zhì)兩側(cè)的厚度和，D-d/D為掌骨指數(shù)，正常在≥44%范圍內(nèi)。（2）股骨指數(shù)：攝股骨正位片，取股骨中點處外徑為D，內(nèi)徑為d，D-d/D為股骨指數(shù)，正常值應≥46%。（3）周圍指數(shù)：股骨指數(shù)和掌骨指數(shù)之和正常時應≥90%，若<88%為周圍型骨質(zhì)疏松。（4）腰椎指數(shù)：攝腰椎段脊柱側(cè)位片，取第3腰椎，在其中心處的高度為h，其前緣的高度為H，h/H為腰椎指數(shù)，正常為80%-97%，若<80%，為脊椎骨質(zhì)疏松。若周圍指數(shù)與腰椎指數(shù)均小于正常范圍，為混合型骨質(zhì)疏松。20一、骨質(zhì)疏松3、引起骨質(zhì)疏松的常見疾?。喝硇裕涸l(fā)性骨質(zhì)疏松，如婦女絕經(jīng)后，老年人>70歲（原發(fā)性I型、Ⅱ型）；繼發(fā)性的如腎上腺皮質(zhì)激素性，甲亢性，糖尿病性，甲旁亢性，Cushingsyndrom，營養(yǎng)不良性（鈣攝入不足、蛋白質(zhì)缺乏），失重性等。21局限性：局部肢體廢用制動，臥床大于4周，每周的骨量丟失率為0.9～1%；肢體損傷后固定制動；截肢后的殘端；偏癱患者；局部感染；局部關(guān)節(jié)少活動等均可引起骨質(zhì)疏松（尤其周圍N損傷在修復過程中易發(fā)生）。22二、骨質(zhì)軟化（osteomalacia）

1、定義：指骨代謝過程中鈣化不足，骨組織的有機成分基本正常，但礦化物含量減少，使骨失去硬度而軟化的一種病理變化。骨質(zhì)軟化時單位體積或單位數(shù)量骨內(nèi)鈣鹽含量降低，未礦化骨（類骨質(zhì)，骨樣組織）含量相對增多。23

242、X線表現(xiàn)：骨密度降低，骨皮質(zhì)變薄，骨小梁變細或模糊不清，骨受重力作用而變形彎曲，如骨盆內(nèi)陷、縮窄，椎體雙凹變形變扁，骨干彎曲等。假骨折線（LOOSER氏帶）的出現(xiàn)是骨質(zhì)軟代的特征征象，表現(xiàn)為寬約1～2mm光滑的密度減低線，與骨皮質(zhì)垂直，邊緣稍致密，常見于恥骨支、肱骨、肋骨、股骨上段、脛骨上段，往往雙側(cè)對稱。骨質(zhì)軟化在四肢骨則先期鈣化帶模糊或消失，干骺端增寬，中央凹陷如杯口狀，干骺端邊緣模糊如毛刷狀。2526佝僂病的骨質(zhì)軟化：A雙側(cè)肱骨遠端、雙側(cè)尺橈骨及雙手、腕諸骨骨質(zhì)密度普遍減低，骨皮質(zhì)變薄、骨小梁稀疏模糊，雙側(cè)尺骨彎曲變形，雙側(cè)尺橈骨遠端干骺端增寬，呈杯口狀凹陷，邊緣模糊，呈毛刷狀，雙側(cè)橈骨遠端骨骺邊緣模糊，以右側(cè)為著。27佝僂病的骨質(zhì)軟化：B雙側(cè)脛、腓骨呈“O”狀變形28二、骨質(zhì)軟化骨質(zhì)疏松與骨質(zhì)軟化的X線表現(xiàn)區(qū)別在于：前者無彎曲變形，而骨質(zhì)軟化因骨干受重力作用常彎曲變形；骨質(zhì)疏松在長骨兩端的骨小梁影像多清晰，而骨質(zhì)軟化的骨小梁多模糊不清；骨質(zhì)疏松沒有Looser帶，而Looser帶是骨質(zhì)軟化的特征征象之一；先期鈣化帶在骨質(zhì)疏松時變厚，在骨質(zhì)軟化時則是模糊或消失。29二、骨質(zhì)軟化3、引起骨質(zhì)軟化的常見原因多種因素均可引起骨質(zhì)軟化，凡能引起骨代謝過程骨樣組織鈣化（鈣鹽沉積）障礙的因素，均會導致骨質(zhì)軟化，常見的有：（1）維生素D不足或VIT-D在體內(nèi)代謝障礙，使鈣鹽的吸收與沉積障礙；（2）腎小管（先天性或后天性）疾病，使鈣鹽丟失過多；（3）腎功能不全，代謝性酸中毒，會導致骨脫鈣而軟化；（4）AKP（ALP）功能低下或功能不全。30骨質(zhì)軟化多發(fā)生于生長期的兒童，即常說的佝僂病，在成人才叫骨質(zhì)軟化癥。常見病癥有：疏松型氟骨病、脂肪痢、腎臟透析、胃切除、癲癇藥用量過大過久、日照不足、慢性肝病（VitD羥化障礙）、慢性腎功能不全、營養(yǎng)缺乏、AKP功能不足癥（AKP通過分解磷酸酯的無機磷，促進D3+的吸收，促進類骨質(zhì)礦化）。3132三、骨質(zhì)破壞（destructionofbone）

1、定義：是指一種比較局限的骨質(zhì)缺損，即骨組織被炎癥、腫瘤、肉芽組織或其它病理組織所替代而造成局部骨組織的溶解、吸收而消失。骨質(zhì)破壞可以直接由病理組織所破壞，也可以是病理變化所引起的局部代謝異常、破骨細胞生成過多或活性增強所致。骨質(zhì)破壞區(qū)可以在松質(zhì)骨發(fā)生也可以在皮質(zhì)骨發(fā)生。33三、骨質(zhì)破壞2、X線表現(xiàn)：局限性的骨密度減低，局部骨小梁破壞與骨皮質(zhì)影像模糊或完全消失。皮質(zhì)骨破骨細胞性的骨質(zhì)破壞常在哈氏管周圍開始，管腔擴大，呈篩孔樣表現(xiàn)，繼之才出現(xiàn)骨表面蟲蝕樣缺損。骨質(zhì)破壞如發(fā)展較緩慢，在骨質(zhì)缺損破壞的邊緣常有一圈硬化緣。34

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373839三、骨質(zhì)破壞按照病因不同，可有以下幾種不同表現(xiàn)：（1）進展性破壞：a、進展迅速的見于急性感染性炎癥、結(jié)核發(fā)展期、惡性腫瘤等。表現(xiàn)為破壞的區(qū)域形態(tài)不定，呈斑片狀，邊緣不規(guī)則且不清晰，破壞區(qū)與正常組織間分界常呈移行性，其中惡性腫瘤的破壞常是大片的，常用消失來形容，有人稱之為溶解狀（溶骨性）。b、進展緩慢的常見于良性腫瘤或慢性炎癥，雖也是活動進展性，但進展緩慢，破壞區(qū)與周圍的界限清楚，有時可見一致密的帶狀影圍繞，周圍局部的骨質(zhì)輪廓有膨脹現(xiàn)象。4041424344

45464748495051三、骨質(zhì)破壞（2）壓迫性骨質(zhì)缺損破壞：因骨局部受壓而萎縮，以致缺損、吸收、消失。如鄰近骨表面的軟組織腫物壓迫骨質(zhì)，出現(xiàn)蝶狀的骨質(zhì)缺損區(qū)。壓迫性骨質(zhì)缺損邊緣相當銳利，與正常骨組織有明顯的分界線，且?？梢姷杰浗M織的腫物影像，如骨軟骨瘤引起的破壞。52535455三、骨質(zhì)破壞（3）神經(jīng)營養(yǎng)性骨質(zhì)缺損：當骨組織失去中樞N或周圍N支配時，局部受到多次、反復、無保護的外傷后，會造成骨質(zhì)缺損，X線片上常見到骨關(guān)節(jié)周圍有骨質(zhì)碎片，且見到缺損灶，典型的是Charcot關(guān)節(jié)（夏科式關(guān)節(jié)）。56三、骨質(zhì)破壞3、常見病癥：骨骼急慢性的炎癥感染、骨結(jié)核、骨骼良惡性腫瘤或瘤樣病變、骨骼失去神經(jīng)營養(yǎng)支配等。5758四、骨質(zhì)增生硬化

（hyperosteogeny、osteosclerosis）

1、定義：指單位體積內(nèi)骨量增多或骨質(zhì)向周圍突出成骨贅的一種病理變化，從組織學上看，表現(xiàn)為骨皮質(zhì)增厚，骨輪廓增粗，骨小梁增粗、數(shù)量變多；從病理過程看，主要是由成骨過多或破骨活動減少或二者同時存在所引起。多數(shù)情況下一般是由成骨過多所引起，屬于機體的代償性反應，少數(shù)骨質(zhì)增生是由于病理組織性成骨，如腫瘤細胞的成骨所致（成骨肉瘤的瘤骨）。59

60四、骨質(zhì)增生硬化

2、X線表現(xiàn)：骨質(zhì)密度升高，有時伴骨骼粗大，局部骨贅異常突起。在骨小梁則出現(xiàn)小梁增粗，增多、密集，失去海綿狀結(jié)構(gòu)，骨皮質(zhì)增厚，致密，髓腔變窄，明顯者骨皮質(zhì)與骨松質(zhì)界限不清，長骨干粗大，骨髓腔消失，在骨端則常見骨贅突起。

61四、骨質(zhì)增生硬化

3、常見病癥：可見于多種病癥，多種情況下是局限的，如慢性骨骼的炎癥感染，局部外傷的修復期，某些成骨性的惡性腫瘤（硬化本身是惡性腫瘤內(nèi)的成骨，屬于惡性腫瘤的一部分，稱為瘤骨），如骨肉瘤和成骨性轉(zhuǎn)移瘤，也可見于金屬中毒，如鉛過量進入體內(nèi)，沉積于生長活躍的干骺端，引起橫行的數(shù)條致密帶。62

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64四、骨質(zhì)增生硬化少數(shù)骨質(zhì)硬化是全身性的，表現(xiàn)為普遍性的骨皮質(zhì)與骨松質(zhì)同時受累，如甲狀腺功能低下、石骨癥、硬化型氟骨癥。一類局限性的骨質(zhì)增生發(fā)生于骨端邊緣，如骨嵴、骨突的肌腱韌帶附著處或骨間膜的連接處，俗稱骨刺、骨贅，按增生的形態(tài)可分為三種，骨刺、骨橋、骨唇。骨刺如刺狀，較銳利，一般呈縱向生長；骨橋架于骨端之間；骨唇一般呈橫向生長，尖部較厚、較鈍。65

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70五、骨膜增生

1、定義：是指骨膜因受到刺激而引起骨膜內(nèi)層的成骨細胞活動增加，骨膜內(nèi)生骨，出現(xiàn)骨膜內(nèi)骨質(zhì)增生的一種病理變化。骨膜正常情況下不顯影，但其內(nèi)層骨質(zhì)增生后可顯示出骨膜所在的位置，并表明病變所在。從組織學上講，骨膜增生表現(xiàn)為骨膜內(nèi)層成骨細胞的增多并出現(xiàn)成骨活動增強，有新生的骨質(zhì)出現(xiàn)。對于惡性腫瘤，骨膜增生又稱為骨膜反應。71五、骨膜增生

2、X線表現(xiàn)：早期骨膜增生呈一段長短不定，與骨皮質(zhì)近乎平行的細線狀致密影，一般與骨皮間有1～2mm寬的透亮間隙（低密度線）；隨著骨膜新生骨的增厚，由于新生骨小梁的生長速度與排列形式不同而表現(xiàn)各異。如與骨皮質(zhì)平行的線狀、層狀、花邊狀、蔥皮樣；也可與骨皮質(zhì)不平行的放射狀、毛刷狀、垂直條索狀及不規(guī)則形。72

73五、骨膜增生由于骨膜增生的厚度、范圍、形態(tài)與病變發(fā)生部位的性質(zhì)、發(fā)展階段、類型、患者年齡等有密切相關(guān)，故可以從骨膜增生的外形、厚度、范圍、增長速度等而得出一些有意義的診斷信息。以下幾點可供臨床參考。74五、骨膜增生（1）后天性梅毒，脛骨干廣泛的毛狀骨膜增生；（2）尤文氏肉瘤及骨囊腫、骨囊狀