不孕癥與輔助生殖技術(shù)-第七講

1不孕癥與幫助生殖技術(shù)

漫行培訓(xùn)2不孕癥病因及治療簡介

定義一對配偶未避孕、有正常性生活至少12個月而未獲得臨床妊娠，女方稱為不孕癥，男方稱為不育癥既往從未有過妊娠史，未避孕而從未妊娠者，稱為原發(fā)性不孕；既往有過妊娠史，而后未避孕連續(xù)12個月不孕者，稱為繼發(fā)性不孕。不孕癥發(fā)病率因國家、民族和地區(qū)不同存在差異，我國不孕癥發(fā)病率約為7%～10%。

3不孕不育癥的病因女方因素盆腔因素排卵障礙男方因素不明緣由不孕4女性不孕癥盆腔因素約占不孕不育癥病因的35%，常見病因包括：輸卵管特別，慢性輸卵管炎、輸卵管完全堵塞或積水；盆腔局部或廣泛的疏松或致密粘連，盆腔和輸卵管功能和構(gòu)造的破壞；子宮內(nèi)膜異位癥，典型病例為盆腔痛和不孕，由盆腔和宮腔免疫機(jī)制紊亂導(dǎo)致排卵、輸卵管功能、受精、黃體生成、和子宮內(nèi)膜承受性多個環(huán)節(jié)對妊娠產(chǎn)生影響；子宮內(nèi)膜炎癥、粘連、息肉等；子宮黏膜下和直徑較大肌瘤、影響宮腔形態(tài)可對妊娠產(chǎn)生影響；生殖器腫瘤與不孕的關(guān)系并不確定，卵巢內(nèi)分泌性腫瘤可造成持續(xù)無排卵；生殖道發(fā)育畸形，子宮畸形〔子宮縱隔和雙角子宮較為常見〕、先天性輸卵管發(fā)育特別等；5女性不孕癥排卵障礙占25%～35%。排卵障礙的病因一般按下丘腦性、垂體性、卵巢性、全身性的構(gòu)造和功能特別分類。常見緣由有：①持續(xù)性無排卵；②多囊卵巢綜合征；③卵巢早衰和卵巢功能減退；④先天性性腺發(fā)育不良；⑤低促性腺激素性性腺功能不良；⑥高催乳素血癥；⑦黃素化不裂開綜合征等。對月經(jīng)周期紊亂、年齡≥35歲、卵巢竇計數(shù)持續(xù)削減、長期不明緣由不孕的夫婦，需要首先考慮排卵障礙的病因。6男性不育癥

7主要為生精障礙和輸精障礙：精液特別：性功能正常，先天或后天緣由所致精液特別，表現(xiàn)為無精、弱精、少精、精子發(fā)育停滯、畸精癥等。性功能特別：外生殖器發(fā)育不良或勃起障礙、早泄、不射精、逆行射精等，使精子不能正常射入陰道內(nèi)，均可造成男性不育。免疫因素：在男性生殖道免疫屏障被破壞的條件下，精子、精漿在體內(nèi)產(chǎn)生抗精子抗體〔antispermantibody，AsAb〕，使射出的精子產(chǎn)生凝集而不能穿過宮頸黏液。不明緣由不孕癥屬于男女雙方均可能同時存在的不孕因素，約占不孕病因的10%~20%。這是一種生育力低下的狀態(tài)，可能的病因包括免疫性因素、潛在的卵子質(zhì)量特別、受精障礙、隱性輸卵管因素、植入失敗、遺傳缺陷等因素，但應(yīng)用目前的檢測手段無法確診。8不孕癥的檢查步驟和診斷——男方9應(yīng)為不孕癥診斷的第一步驟：病史采集：包括不育時間、性生活史、性交頻率和時間，有無勃起和/或射精障礙、近期不育相關(guān)檢查及治療經(jīng)過；既往發(fā)育史，疾病史及相關(guān)治療史，手術(shù)史，個人職業(yè)和環(huán)境暴露史，吸煙、酗酒、吸毒史，藥物治療史及家族史。體格檢查包括全身檢查和局部生殖器檢查。精液常規(guī)是首選的檢查工程。依據(jù)2023年公布的WHO第五版精液檢測手冊進(jìn)展，初診病人一般要進(jìn)展2至3次精液檢查，以獵取基線數(shù)據(jù)。不孕癥的檢查步驟和診斷——女方病史采集：初診時，應(yīng)具體詢問與不孕有關(guān)的病史現(xiàn)病史包括不孕年限、盆腹腔痛、低熱、畏寒、特別、盆腔炎，附件炎，盆腔包塊和/或腹腔手術(shù)史；近期心理、心情、進(jìn)食、過度運動史、泌乳、多毛、痤瘡、體重轉(zhuǎn)變史；近期幫助檢查，治療經(jīng)過。月經(jīng)史：初潮年齡、月經(jīng)周期、經(jīng)期、經(jīng)量變化，及是否伴發(fā)痛經(jīng)及其發(fā)生的時間和嚴(yán)峻程度；婚育史：婚姻及性生活狀況、避孕方法、孕產(chǎn)史及有無并發(fā)癥；既往史：既往結(jié)核等特殊傳染病史、既往性傳播疾病史，以及治療狀況；盆腔或腹腔手術(shù)史、自身免疫性疾病史、既往重病和外傷史以及幼時的特殊患病史、慢性疾病服藥史、藥物過敏史；個人史：吸煙、酗酒、成癮性藥物、吸毒史、職業(yè)以及特殊環(huán)境、毒物接觸史；家族史：家族中有無誕生缺陷及流產(chǎn)史。10不孕癥的檢查步驟和診斷——女方11體格檢查：體格發(fā)育及養(yǎng)分狀況，身高、體重、體脂分布特征、乳房及甲狀腺狀況等；留意有無雄激素過多體征〔多毛、痤瘡、黑棘皮征等〕；婦科檢查：外陰發(fā)育、分布、陰道和宮頸特別排液和分泌物；子宮大小、外形、位置和活動度；附件包塊和壓痛；子宮直腸凹處的包塊、觸痛和結(jié)節(jié)；盆腔和腹壁壓痛和反跳痛；盆腔包塊。不孕癥的檢查步驟和診斷——女方12根底體溫測定：周期性的根底體溫測定可以大致反映排卵和黃體功能，但不能作為獨立的診斷依據(jù)，推舉結(jié)合其他排卵監(jiān)測的方法幫助使用。B型超聲監(jiān)測發(fā)育：推舉使用經(jīng)陰道超聲，檢測包括：子宮：大小和形態(tài)、肌層回聲、子宮內(nèi)膜的厚度和分型。卵巢根底狀態(tài)：卵巢的體積、雙側(cè)卵巢內(nèi)2～10mm直徑的竇計數(shù)、優(yōu)勢的直徑。卵巢內(nèi)特別回聲的大小及回聲特征。是否有輸卵管積水征象、是否有盆腔積液征象。不孕癥的檢查步驟和診斷——女方根底激素水平測定：一般在排卵特別和高育齡婦女〔＞35歲〕中進(jìn)展。周期第2～4d的FSH、LH、E2可反映卵巢的儲藏功能和根底狀態(tài)；P證明是否發(fā)生排卵；TSH反映甲狀腺功能；PRL反映是否存在高催乳素血癥；T反映高雄激素血癥等內(nèi)分泌紊亂導(dǎo)致的排卵障礙。輸卵管通暢度檢查：子宮輸卵管X線造影，在月經(jīng)、短效避孕藥使用周期或無排卵周期，陰道流血潔凈后3～7d進(jìn)展。觀看造影劑注入的動態(tài)變化，留意檢查宮腔形態(tài)、位置；輸卵管走行、形態(tài)、位置；以及盆腔內(nèi)造影劑彌散狀況。子宮輸卵管超聲造影，通過向?qū)m腔注液或造影劑，可在超聲下觀看子宮腔的形態(tài)和占位，同時觀看輸卵管的通暢狀況。13不孕癥的檢查步驟和診斷——女方14宮腔鏡檢查觀看子宮腔形態(tài)、內(nèi)膜的色澤和厚度、雙側(cè)輸卵管開口、是否有宮腔粘連、畸形、息肉、黏膜下肌瘤等病變。聯(lián)合腹腔鏡時可分別在輸卵管內(nèi)口插管，注射染料〔美藍(lán)〕，以判別輸卵管的通暢度。腹腔鏡檢查腹腔鏡診斷可與腹腔鏡治療手術(shù)同時進(jìn)展。用于盆腔狀況的檢查診斷，直視下觀看子宮附件的大小和形態(tài)、輸卵管病變以及有無盆腔粘連，可以同時進(jìn)展腹腔鏡粘連分別術(shù)和異位病灶電灼術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)等。進(jìn)展輸卵管通液試驗可在直視下觀看輸卵管的形態(tài)、通暢度及四周有無粘連。女性不孕的治療15生活方式的改善和調(diào)整掌握體重，改善養(yǎng)分，訂正貧血，留意年齡，調(diào)整心理誘導(dǎo)排卵針對排卵障礙的病因，選擇適當(dāng)?shù)拇倥怕阉幬锖头桨?；留意防范并發(fā)癥盆腔因素的糾治恢復(fù)解剖，重建功能，改善和提高生育力量幫助生殖技術(shù)把握指征，慎重應(yīng)用，提高治療效果女性不孕的治療——盆腔因素輸卵管因素：一般療法：對卵巢功能良好、不孕年限<3年的年輕患者，先試行期盼治療，也可以協(xié)作中醫(yī)藥的調(diào)整。輸卵管成形術(shù)：大多在腹腔鏡下進(jìn)展，恢復(fù)輸卵管傘端構(gòu)造和功能。對輸卵管嚴(yán)峻積水，可行輸卵管切除或阻斷，為幫助生殖技術(shù)預(yù)備。卵巢腫瘤：腹腔鏡下切除有內(nèi)分泌功能的；較大直徑和性質(zhì)不明的卵巢腫瘤，傾向于手術(shù)探查，依據(jù)快速病理診斷考慮是否進(jìn)展保存生育力量的手術(shù)。子宮病變：子宮黏膜下肌瘤、內(nèi)膜息肉、子宮縱隔、宮腔粘連等可行宮腔鏡下切除、粘連分別或矯形手術(shù)。16女性不孕的治療——盆腔因素子宮內(nèi)膜異位癥：首診應(yīng)進(jìn)展腹腔鏡診斷和治療，處理異位病灶，恢復(fù)盆腔構(gòu)造，改善受孕環(huán)境；對中重度病例術(shù)后可輔以孕激素或GnRH-a治療3~6個周期。重癥和復(fù)發(fā)者可考慮幫助生殖技術(shù)幫助妊娠；對于復(fù)發(fā)性內(nèi)異癥、卵巢功能明顯減退的患者，慎重盆腔和卵巢手術(shù)，可直接承受幫助生殖技術(shù)。生殖系統(tǒng)結(jié)核：活動期應(yīng)行抗結(jié)核治療，用藥期間應(yīng)嚴(yán)格避孕。因盆腔結(jié)核多累及輸卵管和子宮內(nèi)膜，多數(shù)患者需借助幫助生殖技術(shù)妊娠。17女性不孕的治療——排卵障礙18誘導(dǎo)排卵常用藥物和方案氯米芬〔克羅米芬〕尿促性腺激素〔hMG〕絨促激素〔hCG〕基因重組FSH〔rFSH〕+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+12345678910111213141516171819202122232425262728氯米芬hMG超聲監(jiān)測

hCG幫助生殖技術(shù)

19幫助生殖技術(shù)幫助生殖技術(shù)(assistedreproductivetechniques,ART)指在體外對配子和胚胎承受顯微操作技術(shù)，幫助不孕夫婦受孕的一組方法：人工授精〔Artificialinsemination,AI〕夫精人工授精〔Artificialinseminationwithhusbandsperm,AIH〕供精人工授精〔Artificialinseminationbydonor,AID〕體外受精-胚胎移植〔InvitroFertilizationandembryotransfer,IVF-ET)其他衍生技術(shù)單精子卵漿內(nèi)注射〔ICSI〕，囊胚培育，配子和胚胎冷凍，未成熟卵母細(xì)胞體外成熟〔IVM〕，卵母細(xì)胞捐贈，胚胎植入前遺傳學(xué)診斷〔PGD〕20子宮腔內(nèi)人工授精〔Intra-uterineinsemination，IUI〕宮腔內(nèi)人工授精：將精液洗滌處理后，去除精漿，取0.3～0.5ml精子懸浮液，在女方排卵期間，通過導(dǎo)管經(jīng)宮頸管注入宮腔內(nèi)授精。人工授精可在自然周期和促排卵周期進(jìn)展，在促排卵周期中應(yīng)掌握數(shù)目，以免增加多胎妊娠發(fā)生率。21體外受精-胚胎移植〔InvitroFertilizationandEmbryoTransfer〕適應(yīng)證：輸卵管性不孕癥、緣由不明的不孕癥、子宮內(nèi)膜異位癥、男性因素不孕癥、排卵特別、宮頸因素等不孕癥患者，通過其他常規(guī)治療無法妊娠者。技術(shù)步驟：22誘導(dǎo)排卵超聲取卵體外授精體外培養(yǎng)胚胎移植黃體支持幫助生殖技術(shù)的并發(fā)癥卵巢過度刺激綜合征〔OvarianHyperstimulationSyndrome,OHSS〕誘導(dǎo)排卵時顆粒細(xì)胞的黃素化、過多生長、過高E2水平，引起全身血管通透性增加，水分滲出，血液濃縮，腹水胸水等病理轉(zhuǎn)變。預(yù)防為主，擴(kuò)容治療。多胎妊娠〔MultiplePregnancy)移植多枚胚胎造成雙胎及以上的多胎妊娠，造成高危妊娠，對母嬰安全產(chǎn)生風(fēng)險。削減胚胎移植的數(shù)目，推行單胚胎移植策略。23體外受精及其衍生技術(shù)——ICSI適應(yīng)證重度少、弱、畸精子癥IVF受精失敗技術(shù)步驟選擇單個精子注射到卵母細(xì)胞胞漿的授精技術(shù)24體外受精及其衍生技術(shù)——ICSI適應(yīng)證染色體構(gòu)造或數(shù)目特別單基因遺傳性疾病技術(shù)步驟在卵裂期或囊胚期取單個卵裂球或少量細(xì)胞，進(jìn)展遺傳學(xué)診斷，剔除特別胚胎，移植能產(chǎn)生安康孩子的胚胎進(jìn)入宮腔25正常胚胎1正常胚胎2異常胚胎1異常胚胎2異常胚胎3配子輸卵管內(nèi)移植配子輸卵管內(nèi)移植(GIFT)是將取出的成熟卵子與處理過的精子通過輸卵管傘端注入輸卵管壺腹部，使精子、卵子在輸卵管結(jié)合授精，并自動移行至子