外感溫病治療經(jīng)驗(yàn)

外感溫病治療經(jīng)驗(yàn)

浦福周先生的“普通話辨證論治”一文發(fā)表在蒲老所著的《中醫(yī)辨證治療中各種急性傳染病的辨證論治》一書中。文中將麻疹、疹后肺炎、肺炎合并論述,并提出相應(yīng)治則,雖然是對(duì)幾種傳染病的治法,但實(shí)際上對(duì)一般外感溫病的治療也有啟發(fā)意義。麻疹由外感溫毒所發(fā),初起常有噴嚏、咳嗽等癥狀,蒲老認(rèn)為其“由胃經(jīng)而肺經(jīng),出于膚表”。由于與普通外感溫病具有相同的病因病機(jī),所以蒲老在對(duì)麻疹治療的總結(jié)中說“治麻疹如此,治疹后肺炎亦如此,即治其他溫病亦莫不如此”。因此,麻疹的治療原則,也是一般外感溫?zé)岵〉闹委熢瓌t。1宣透治乃麻黃之基對(duì)于麻疹的治療,蒲老首重宣透,“麻疹是春季常見疾病,冬、夏、秋三季則少發(fā)生。春季麻疹,與夏暑、秋燥、冬寒時(shí)間所發(fā)生的麻疹不盡相同……所同者均宜宣透,所異者則根據(jù)三時(shí)氣候之燥暑濕寒而酌增苦辛或苦辛微溫的方劑”。在其后的具體治療原則當(dāng)中,蒲老以時(shí)令劃分,對(duì)不同節(jié)氣的麻疹治療列出了方藥,但總體治則仍不離宣透。在疹后肺炎的治療原則中,蒲老提出“痧透后,痰多氣急咳嗽者,余熱郁于肺也,宜宣之開之”“如痧疹雖透,而咳嗽聲啞喉痛者,此痧毒不能盡發(fā),郁于氣分也,亦宜宣通肺氣”“凡痧疹透發(fā)不盡,毒邪干肺,喘急昏悶者,危癥也,宜急透之”“痧疹隱沒太早,以致發(fā)熱咳喘者,此伏邪在肺也,速宜開宣肺氣”,只有毒邪透發(fā)已盡,才能使用清熱、涼血、解毒等法。以上說明宣透法是麻疹及疹后肺炎,也是一般外感溫病重要的治療方法,是病證初起的首選治療方法。究其原因,外感病病位在表、在皮毛、在肺,急以宣肺透邪,使邪外出,方不致閉門留寇。所以蒲老也說“麻疹與肺炎,同是肺經(jīng)受病,其部位在上,其病機(jī)在衛(wèi),故其治法,必須嚴(yán)格遵照古人‘病在上上取之’和‘在衛(wèi)汗之可也’的精神,直宣肺氣,使肺衛(wèi)通調(diào),則麻疹自透、肺炎自清,決不致釀成疹后肺炎或內(nèi)閉外脫之變”。2肺的開放是治療外感疾病的一個(gè)重要階段2.1增強(qiáng)對(duì)感冒溫病的治療,掌握正確的兩法對(duì)于麻疹、疹后肺炎和病毒性肺炎的具體治法,蒲老提出四法:(1)宣透法。麻疹與肺炎,在初起必須急用此法,不可過早使用寒凝涼血之品,致使邪無透發(fā)之機(jī)。方選杏蘇飲、銀翹散、桑菊飲、升麻葛根湯、蔥豉湯、三拗湯、蔥豉桔梗湯,或從涼解,或從辛散。(2)表里兩解法。麻疹、病毒性肺炎,初起失于宣透,則病邪由衛(wèi)而氣,以致肺胃同病,表里受邪,內(nèi)結(jié)胸中,此時(shí)必須兩解,由衛(wèi)透氣,否則表里郁閉,熱甚津傷而成陷脫。方選麻杏石甘湯、五虎湯、梔子豉湯、涼膈散、三黃石膏湯、小陷胸湯、瓜蔞薤白湯。(3)清熱救陰法。在用宣透或表里兩解法后,一般只需調(diào)和肺胃微兼生津之品即可。若熱邪尚盛,陰液受傷,或治療不當(dāng),熱邪郁閉而傷陰,則當(dāng)用清熱救陰之法。方選竹葉石膏湯、白虎湯、人參白虎湯、瀉白散、千金葦莖湯、玉女煎、犀角地黃湯之類。(4)生津固脫法。麻疹、疹后肺炎、病毒性肺炎,誤用溫燥或過用寒涼,以致邪陷不解,正脫津傷,或飲食不節(jié),或重感風(fēng)寒,患者反復(fù)遷延,而氣液兩傷,正潰津涸,此時(shí)惟宜急扶正氣,力救津液,迨正氣來復(fù)而邪氣始有外出之可能。方選獨(dú)參湯、參麥散、千金麥門冬湯、益胃煎之類。以上四法中,生津固脫法屬疹后變證、肺炎變證的治療,與其他危重證候的治療相類似。清熱救陰一法已為臨床所習(xí)用,究其原因,一方面西學(xué)東漸,清熱解毒一說漸入人心,另一方面,在外感溫病的發(fā)病過程中確也常見發(fā)熱、咳喘、口干便難、痰黃舌紅、脈數(shù)脈滑等癥狀體征,容易使人誤認(rèn)熱證而一味清熱、解毒、養(yǎng)陰。實(shí)際上,對(duì)外感溫病的治療,清法尚在其次,而宣法實(shí)首當(dāng)其沖。葉天士在《溫?zé)嵴摗分兄赋觥霸谛l(wèi)汗之可也,到氣才可清氣”,說明只有到氣分證方可使用清法,而衛(wèi)分證、衛(wèi)氣同病者,均應(yīng)重視宣透法。外感溫病初起,病邪在表、在衛(wèi)、在皮毛、在肺、在上焦,散表邪、開肺氣、使邪外出方為正治,所謂網(wǎng)開一面,給邪以出路,所以宣透法既包括發(fā)汗解表法、解肌透表法,也包括宣暢肺氣法。蒲老所提的宣透法就包括了發(fā)汗解表法和解肌透表法,而宣暢肺氣法則包括在了蒲老所提的表里兩解法中。發(fā)汗解表法和解肌透表法適用于外感初起,這類患者在臨床中相對(duì)較易鑒別,這時(shí)根據(jù)證候寒熱溫涼不同、虛實(shí)挾兼不同,需要選擇不同的主方和加減,而宣暢肺氣法在臨床中較易混淆。2.2“麻杏石甘湯”案適用于宣暢肺氣法的患者多已出現(xiàn)了表里同病、衛(wèi)氣同病、肺胃同病,有的表證仍重,有的表證已罷,有的高熱甚至神昏,有的胸痛咳喘,有的心下痞堅(jiān),有的腹?jié)M便干,有的痰黃溲黃,有的舌紅苔黃,有的脈數(shù)而實(shí),這些癥狀都容易使人誤認(rèn)為里熱證而貿(mào)然使用清熱法。俞長(zhǎng)榮先生在《傷寒論匯要分析》一書中有一醫(yī)案:“有邱某者,患肺炎,高熱不退,咳嗽頻劇,呼吸喘促,胸膈疼痛,痰中夾有淺褐色血液,間有譫妄如見鬼狀,請(qǐng)我及某醫(yī)師會(huì)診?；颊唧w溫四十度,脈象洪大。我擬給與麻杏石甘湯,某醫(yī)師不大同意。他認(rèn)為痰中夾血,難勝麻黃辛散,主張注射青霉素兼進(jìn)白虎湯……至于用白虎湯似嫌太早,因白虎以清熱擅長(zhǎng),而平喘止咳之功則不若麻杏石甘湯。此證高熱喘促,是熱邪迫肺;痰中夾血,血色帶褐,胸膈疼痛,均系內(nèi)熱壅盛肺氣閉塞之故。正宜麻黃、杏仁宣肺氣,疏肺邪,石膏清里熱,甘草和中緩急……”說明在麻黃湯類解表方與白虎湯類清里方之間有一類方劑,適用于表里雙解,即麻杏石甘湯類,既要用麻、杏以開肺氣,又要用石膏以清里熱。蒲老文中所列梔子豉湯、涼膈散及《溫病條辨》中宣痹湯莫不屬于此類。因此,在外感溫病的發(fā)展過程中,應(yīng)重視發(fā)汗解表法、解肌透表法和宣暢肺氣法的應(yīng)用,特別是宣暢肺氣法,萬不可下之過早,閉門留寇。對(duì)于表里兩解法對(duì)應(yīng)的具體癥狀,蒲老在書中并未詳細(xì)提及,只是從其醫(yī)案中總結(jié)出以下特點(diǎn):對(duì)發(fā)熱(有些是高熱)、神昏、無汗、或但頭汗出、或有汗不暢,咳喘胸悶、疹出不透、惡寒等癥狀,均應(yīng)提高警惕,考慮是否有宣暢肺氣的需要。對(duì)于清熱法,只有出現(xiàn)發(fā)熱、汗出、渴飲喜冷、腹?jié)M便結(jié)、腹痛拒按、舌紅苔黃或燥、脈洪數(shù)盛實(shí)等確為里實(shí)熱證時(shí)方可放心使用。當(dāng)然,表里同病的過程中亦有偏表或偏里的不同,如麻杏石甘湯偏表,對(duì)兼有無汗惡寒者蒲老常與蔥豉湯合用;梔子豉湯治胸膈肺胃虛熱,病位則相對(duì)偏里;小陷胸湯治心下、胃口之痰熱,病位亦偏里。所以同是表里雙解,亦有表里之分,全在臨床辨識(shí)。2.3風(fēng)邪土,寒水失于宣散,水濕留于表面,熱隨太陽對(duì)于外感溫病失于透發(fā)所致的諸多變證,蒲老只強(qiáng)調(diào)了內(nèi)閉外脫之神昏證,但從古籍上來看,外感病失于透發(fā)所致的變證非常多,甚至目前臨床上的某些慢病、雜病,甚至疑難病,均與外感失于透發(fā)有關(guān)。外邪在皮毛失于宣散,寒水留于腠理成風(fēng)濕、風(fēng)水、皮水、溢飲;風(fēng)邪留于血脈成血痹;水濕留于關(guān)節(jié)變生歷節(jié);寒水留于少陽三焦成瘧,留于胸肺成支飲、懸飲,甚生胸痹短氣,留于胃口心下成痞、成結(jié)胸,留于下焦成小便不利;熱隨太陽內(nèi)陷成陽明實(shí)熱、血結(jié)膀胱。諸多變證不一而足。張子和倡汗、吐、下三法,看似猛浪,其實(shí)不然。痰飲、水液、宿食、瘀血留于腠理、血脈、經(jīng)絡(luò),阻滯氣血營(yíng)衛(wèi),大氣不轉(zhuǎn),必生病變,而痰、水、食、血等物排出體外,汗、吐、下是三條重要的途徑。所以使用宣透法,將溫邪、寒水從皮毛、腠理、肺衛(wèi)而解,確實(shí)是祛邪外出、保證健康的重要方法。3失于宣透的情況綜上所述,宣透邪氣、驅(qū)邪外出是治療外感溫病的重要方法?！靶狈ǖ氖褂貌粌H適用