重癥肺炎的診療和治療

重癥肺炎診療與治療重癥肺炎的診療和治療第1頁內(nèi)容提要重癥肺炎的診療和治療第2頁定義肺炎是嚴(yán)重危害人類健康一個(gè)疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人類總死亡率中排第5~6位。重癥肺炎除含有肺炎常見呼吸系統(tǒng)癥狀外,還有呼吸衰竭和其它系統(tǒng)顯著受累表現(xiàn),既可發(fā)生于小區(qū)取得性肺炎(community-acquiredpneumonia,CAP),亦可發(fā)生于醫(yī)院取得性肺炎(hospitalacquiredpneumonia,HAP)。重癥肺炎通常被認(rèn)為是需要收入ICU肺炎。過去—中毒休克性肺炎當(dāng)前—重癥肺炎被普遍采取重癥肺炎的診療和治療第3頁重癥肺炎類型小區(qū)取得性(CAP)醫(yī)院取得性(HAP)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)醫(yī)療護(hù)理相關(guān)性肺炎（HCAP）免疫抑制宿主肺炎其它：重?；颊叻窝字匕Y肺炎的診療和治療第4頁概念小區(qū)取得性肺炎：CommunityAcquiredPneumonia(CAP)醫(yī)院取得性肺炎：HospitalAcquiredPneumonia（HAP）呼吸機(jī)相關(guān)肺炎：Ventilator-AssociatedPneumonia(VAP)（美國NNIS定義）病人必須是經(jīng)氣管切開或氣管插管接收支持或控制通氣機(jī)械通氣時(shí)間48h以上或停頓機(jī)械通氣或去除人工氣道48h之內(nèi)出現(xiàn)肺炎重癥肺炎的診療和治療第5頁IDSA/ATS:主要標(biāo)準(zhǔn)：①需要?jiǎng)?chuàng)傷性機(jī)械通氣②需要應(yīng)用升壓藥品膿毒性血癥休克。次要標(biāo)準(zhǔn)包含：①呼吸頻率>30次/min;②氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)<250,③多肺葉受累,④意識(shí)障礙⑤尿毒癥（BUN>20mg/dL）⑥白細(xì)胞降低癥（WBC計(jì)數(shù)＜4×109/L）⑦血小板降低癥（血小板計(jì)數(shù)＜100×109/L）⑧體溫降低（中心體溫＜36℃）⑨低血壓需要液體復(fù)蘇。符合1條主要標(biāo)準(zhǔn)，或最少3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診療。重癥肺炎的診療和治療第6頁主要標(biāo)準(zhǔn)次要標(biāo)準(zhǔn)1.意識(shí)障礙2.感染性休克3.腎功效損害：尿量<80ml/4h或原無腎功效損害者血肌酐升高4.氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)或肺順應(yīng)性進(jìn)行性下降，或氣道阻力進(jìn)行性升高而未發(fā)覺非感染性原因能夠解釋5.X線上肺部浸潤(rùn)影48h內(nèi)擴(kuò)大>50%1.高熱(≥39℃)或體溫不升(≤36℃)2.周圍血白細(xì)胞>11×109/l或帶狀核粒細(xì)胞≥0.5×109/l3.X線上肺部浸潤(rùn)累及多葉或雙側(cè)4.收縮壓<90mmHg5.舒張壓<60mmHg6.肝功效損害(排除基礎(chǔ)肝病和藥品性損害)診療：符合1條主要標(biāo)準(zhǔn)，或2條次要標(biāo)準(zhǔn)HAP中晚發(fā)性發(fā)病(入院>5d、機(jī)械通氣>4d)和存在高危原因者,即使不完全符合重癥肺炎要求標(biāo)準(zhǔn),亦視為重癥。重癥肺炎診療標(biāo)準(zhǔn)重癥肺炎的診療和治療第7頁輔助檢驗(yàn)血培養(yǎng)、痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學(xué)檢驗(yàn)、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團(tuán)菌抗原快速診療技術(shù)。經(jīng)皮肺穿刺活檢、經(jīng)過防污染毛刷（PSB）經(jīng)過支氣管鏡檢驗(yàn)或支氣管肺泡灌洗（BAL）。重癥肺炎的診療和治療第8頁臨床表現(xiàn)重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)燒、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼吸系統(tǒng)癥狀外，可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙、休克、腎功效不全、肝功效不全等其它系統(tǒng)表現(xiàn)。少部分病人甚至可沒有經(jīng)典呼吸系統(tǒng)癥狀，輕易引發(fā)誤診。也可起病時(shí)較輕，病情逐步惡化，最終到達(dá)重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)。重癥肺炎的診療和治療第9頁肺炎嚴(yán)重程度評(píng)定CURB-65評(píng)分系統(tǒng)肺炎PORT評(píng)分系統(tǒng)SMARTCOP評(píng)分系統(tǒng)重癥肺炎的診療和治療第10頁CURB-65評(píng)分系統(tǒng)0或1分2分3+分下述任何項(xiàng)目：Confusion意識(shí)障礙Urea血尿素氮>7mmol/lRespiratoryRate呼吸頻率≥30/minBloodpressure血壓（收縮壓<90mmHg或舒張壓≤60mmHg）年紀(jì)≥65歲組1死亡風(fēng)險(xiǎn)低

（1.5%）（n=324，死亡=5）組2中度死亡風(fēng)險(xiǎn)（9.2%）（n=184，死亡=17）組3死亡風(fēng)險(xiǎn)高（22%）（n=210，死亡=47）可能適合進(jìn)行家庭治療應(yīng)考慮住院監(jiān)護(hù)治療治療方案可包含：短期住院治療；醫(yī)院-監(jiān)護(hù)門診治療考慮嚴(yán)重肺炎患者，給予住院治療尤其是CURB-65評(píng)分=4或5時(shí)，應(yīng)進(jìn)行ICU治療評(píng)定重癥肺炎的診療和治療第11頁肺炎PORT評(píng)分系統(tǒng)人口學(xué)原因年紀(jì)：男年紀(jì)女-10住護(hù)理院+10伴隨病

腫瘤+30

肝病+20

充血性心衰+10

腦血管病+10

腎病+10

物理檢驗(yàn)發(fā)覺精神狀態(tài)改變+20R>30次/min+20SBP<90mmHg+20T<35C°或>40C°+15P>125/min+10試驗(yàn)室和X線發(fā)覺

pH<7.35+30BUN>30mg/dl+20Na<130mmol/L+20Glu>250mg/dl+10

血細(xì)胞壓積<30%+10PaO2<60mmHg+10

胸腔積液+10死亡危險(xiǎn)分級(jí)死亡率I-II:<700.1%~0.6%III:71–900.9%IV:91–1309.3%V:>13027.0%重癥肺炎的診療和治療第12頁常見病原菌SCAP：肺炎鏈球菌、流感桿菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、革蘭氏陰性菌（綠膿桿菌、卡他莫拉氏菌等）、肺炎支原體、肺炎衣原體、卡氏肺孢子蟲、結(jié)核分枝桿菌、病毒、厭氧菌等。SCAP病原體分布規(guī)律：仍以肺炎鏈球菌為主老年人尤其是吸煙者流感嗜血桿菌百分比增加，其它G_桿菌亦多見軍團(tuán)菌能夠是相當(dāng)常見病原體有慢性肺部疾病者G_桿菌包含銅綠假單孢菌增加免疫抑制宿主特殊病原體百分比顯著增加重癥肺炎的診療和治療第13頁常見病原菌SHAP院內(nèi)感染常見關(guān)鍵病原體：腸桿菌屬需氧G_桿菌：銅綠假單孢菌不動(dòng)桿菌金黃色葡萄球菌：尤其耐甲氧西林金葡SVAP同SHAP+嗜麥芽窄食假單胞菌重癥肺炎的診療和治療第14頁早期中期晚期135101520鏈球菌流感桿菌金葡菌MRSA腸桿菌肺克，大腸綠膿桿菌不動(dòng)桿菌嗜麥芽窄食單胞菌入院天數(shù)常見病原菌重癥肺炎的診療和治療第15頁抗菌藥品治療藥品選擇用藥時(shí)機(jī)用藥療程重癥肺炎的診療和治療第16頁經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療方案制訂基本標(biāo)準(zhǔn)病人年紀(jì)、基礎(chǔ)疾病以及免疫狀態(tài)病原體流行病學(xué)分布所在地域耐藥情況臨床病情肝腎功效重癥肺炎的診療和治療第17頁經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療—SCAP大環(huán)內(nèi)酯類+含有抗單胞菌活性三代頭孢或其抗假單胞菌藥品ATS提議：在最初3天內(nèi)加用氨基糖甙類藥品美國感染性學(xué)會(huì)：大環(huán)內(nèi)酯類或氟喹諾酮類（氧氟沙星、左氧氟沙星）+頭孢塞肟/頭孢曲松或β內(nèi)酰胺類聯(lián)合β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑更換選擇假如當(dāng)?shù)卮嬖陬^孢塞肟/頭孢曲松高耐藥率，則改為萬古霉素假如青霉素過敏則改為氟諾喹酮類聯(lián)合克林霉素假如懷疑吸入性肺炎氟喹諾酮類+克林霉素/甲硝唑/加酶抑制劑β內(nèi)酰胺類抗生素重癥肺炎的診療和治療第18頁重癥CAP經(jīng)驗(yàn)性治療(CAP指南)CAP住院治療ICU無假單胞菌感染風(fēng)險(xiǎn)者對(duì)?-內(nèi)酰胺類不過敏者對(duì)?-內(nèi)酰胺類過敏者?-內(nèi)酰胺類+新大環(huán)內(nèi)酯類或呼吸氟喹諾酮類呼吸氟喹諾酮類+氨曲南有假單胞菌屬感染風(fēng)險(xiǎn)者對(duì)?-內(nèi)酰胺類不過敏者對(duì)?-內(nèi)酰胺類過敏者抗假單胞菌,抗肺炎球菌?-內(nèi)酰胺/青霉烯類+環(huán)丙沙星/左氧氟沙星750或抗假單胞菌，抗肺炎球菌?-內(nèi)酰胺/青霉烯類+氨基糖甙類+阿齊霉素氨曲南+呼吸氟喹諾酮類+氨基糖甙類重癥肺炎的診療和治療第19頁經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療—SHAP氨基糖甙類或環(huán)丙沙星聯(lián)合以下藥品之一抗假單胞菌類β內(nèi)酰胺類（包含含酶抑制劑復(fù)方制劑，4代頭孢）單酰胺類碳青酶烯類多重耐藥多見：假如抗生素覆蓋面不足，可能會(huì)影響預(yù)后產(chǎn)Ampc酶：對(duì)β內(nèi)酰胺類以外抗生素均敏感對(duì)四代頭孢碳青酶烯類產(chǎn)ESBL：碳青酶烯類敏感特制星敏感MRSA：對(duì)萬古霉素敏感“猛擊”標(biāo)準(zhǔn)：2-3天取得敏感抗生素后，換用相對(duì)窄譜抗生素碳青酶烯類：對(duì)Ampc酶和ESBL均穩(wěn)定重癥肺炎的診療和治療第20頁0–30′休克出現(xiàn)到第一次抗生素應(yīng)用時(shí)間（小時(shí)）100806040200病死率(%)30′–1h1–22–33–44–55–66–99–1212–2424–36>36用藥時(shí)機(jī)重癥肺炎的診療和治療第21頁是否覆蓋非經(jīng)典病原體？3.2天3.7天7.1天7.0%11.1%3.8%6.4%6.1天P<0.001P<0.01P<0.01P=0.05覆蓋非經(jīng)典病原體治療可縮短患者到達(dá)臨床穩(wěn)定時(shí)間、LOS，降低總死亡率和CAP相關(guān)死亡率。重癥肺炎的診療和治療第22頁真菌？念珠菌病（監(jiān)護(hù)中心、白血病、燒傷、腫瘤、AIDS、SARS）隱球菌?。ˋIDS、移植、SLE）曲霉?。ò籽　⒁浦?、AIDS、SARS）接合菌?。ò籽?、糖尿病、燒傷）馬內(nèi)菲青霉?。ㄗ匀灰咴矗┖忻鞔_危險(xiǎn)原因：廣譜抗細(xì)菌藥品治療無效，尤其是已調(diào)整改療≥1次，最好有影像學(xué)提醒征象（多發(fā)片狀浸潤(rùn)或結(jié)節(jié)，伴壞死或暈影）重癥肺炎的診療和治療第23頁病毒？1.ICH肺部間質(zhì)性炎癥，應(yīng)考慮CMV，可使用更昔洛韋；2.流行病學(xué)提醒有流行趨勢(shì)或流行（如流感、麻疹） 病毒所致HAP可見于兒童醫(yī)院或兒科ICU，流感、副流感、腺病毒和呼吸道融合病毒占70％。流感應(yīng)使用奧司他韋（Oseltamivir）或扎那米韋（Zanamir），或金剛烷（乙）胺；3.總體而言當(dāng)前缺乏高效、廣譜抗病毒藥品，普通情況下經(jīng)驗(yàn)性抗微生物治療不需要加用抗病毒藥品。重癥肺炎的診療和治療第24頁抗結(jié)核？1.影像學(xué)仍有主要參考意義，需要經(jīng)驗(yàn)；2.ICH或其它器官結(jié)核病史患者應(yīng)更多想到結(jié)核可能；3.普通說經(jīng)驗(yàn)性治療不需覆蓋。重癥肺炎的診療和治療第25頁療效判斷對(duì)治療反應(yīng)評(píng)定主觀反應(yīng)：3-5天內(nèi)能夠看到客觀指標(biāo)：呼吸道癥狀發(fā)燒外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)連續(xù)X-ray檢驗(yàn)改進(jìn)：SCAP最初臨床反應(yīng)良好時(shí)，胸片仍有可能有進(jìn)展，患者年紀(jì)和有沒有基礎(chǔ)疾病是吸收速度關(guān)鍵55%人12內(nèi)完全吸收PaO2水平重癥肺炎的診療和治療第26頁療效判斷最初3天經(jīng)驗(yàn)治療后，需將臨床和試驗(yàn)室病原學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果結(jié)合起來，重新進(jìn)行評(píng)定假如有效，則繼續(xù)原有方案治療假如無效，就病原體分離結(jié)果以及診療意義進(jìn)行評(píng)定假如病原體檢驗(yàn)陰性，又不可能或者并非十分必要應(yīng)用有創(chuàng)診療技術(shù)時(shí)，調(diào)整抗菌治療方案需要非常全方面慎密考慮原方案未能覆蓋可能病原體或未曾預(yù)計(jì)到一些病原體細(xì)菌耐藥抗生素治療不足（劑量和分配不妥）并發(fā)癥（膿胸、敗血癥、肺外遷徙灶）宿主免疫低下重癥肺炎的診療和治療第27頁用藥療程？ATS/IDSA指南常規(guī)抗生素治療時(shí)間為7天銅綠假單胞菌治療時(shí)間為14-21天；VAP患者在接收正確抗生素治療6天內(nèi)會(huì)出現(xiàn)顯著臨床效果。亞洲HAP學(xué)組共識(shí)初始經(jīng)驗(yàn)治療時(shí)間為7~14天；假如證實(shí)存在MDR病原體，治療時(shí)間可延長(zhǎng)至14天；治療期間，需要經(jīng)常評(píng)定患者反應(yīng)，依據(jù)患者情況酌情減量。重癥肺炎的診療和治療第28頁其它治療（1）機(jī)械通氣：（2）抗炎藥品：（3）前列腺素霧化吸入：（4）氧化亞氮（NO）：（5）免疫調(diào)整（粒細(xì)胞集落刺激因子）：（6）重組活化蛋白C（rhAPC）：（7）感染性休克治療重癥肺炎的診療和治療第29頁