區(qū)域麻醉患者使用咪唑安定術(shù)后鎮(zhèn)靜深度的觀察

區(qū)域麻醉患者使用咪唑安定術(shù)后鎮(zhèn)靜深度的觀察

區(qū)域麻醉是中國最常用的麻醉方法之一。麻醉效果準(zhǔn)確，管理方便。但病人術(shù)中的緊張和焦慮,會使機(jī)體產(chǎn)生強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng),甚至造成遠(yuǎn)期的精神傷害。消除病人麻醉與手術(shù)中的緊張與不良記憶是現(xiàn)代麻醉學(xué)的重要課題。咪唑安定有良好的鎮(zhèn)靜和順行性遺忘作用。本研究探討咪唑安定作為區(qū)域麻醉的輔助用藥時(shí),能否消除病人對麻醉手術(shù)過程中事件的記憶以及合適的用量和鎮(zhèn)靜深度。靜脈和觀察方法一般資料選擇下腹部及上、下肢擇期手術(shù)病人150例,男86例,女64例,年齡15~65歲,體重36~87kg。ASAⅠ~Ⅱ級,均無精神異常及記憶力障礙,無慢性服藥史,無心腦血管疾病或顱內(nèi)占位病變。方法麻醉方法包括硬膜外麻醉和臂叢神經(jīng)阻滯。鎮(zhèn)靜方法:病人入室后,常規(guī)實(shí)施區(qū)域麻醉。待效果確切后,隨機(jī)分為三組,每組50例。A組使用咪唑安定(力月西,恩華藥業(yè))至OAA/S鎮(zhèn)靜評分IV級;B組使用咪唑安定至OAA/S鎮(zhèn)靜評分Ⅲ級,C組使用咪唑安定至OAA/S鎮(zhèn)靜評分Ⅱ級。用藥方法:靜脈注入首劑量咪唑安定0.03mg/kg,3min后作鎮(zhèn)靜深度評定,不足相應(yīng)深度時(shí)追加0.01mg/kg,3min后再次評定,直至達(dá)到預(yù)期深度,統(tǒng)計(jì)每個(gè)病人的總計(jì)咪唑安定用量。試驗(yàn)期間不給其他鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物。鎮(zhèn)靜分級與遺忘調(diào)查根據(jù)OAA/S評分標(biāo)準(zhǔn)評定咪唑安定鎮(zhèn)靜深度。OAA/S鎮(zhèn)靜評分標(biāo)準(zhǔn):Ⅴ級,對正常呼名有正常反應(yīng);Ⅳ級,對正常呼名應(yīng)答遲鈍;Ⅲ級,對正常呼名無反應(yīng),但對反復(fù)大聲呼名能應(yīng)答;Ⅱ級,對大聲呼名無反應(yīng),但對抬頭和搖頭能反應(yīng);Ⅰ級,對抬頭和搖頭無應(yīng)答,對傷害性刺激有反應(yīng)。在用藥前即刻給病人觀察一圖片,在術(shù)后24h調(diào)查對圖片遺忘情況:自行回憶正確為不產(chǎn)生遺忘;經(jīng)提示部分回憶為不全遺忘;經(jīng)提示也不能回憶為完全遺忘。監(jiān)測術(shù)中采用Datex多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測并記錄達(dá)Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級鎮(zhèn)靜深度前、用藥后3、5、10、30及60min的MAP、HR、SpO2。在觀察期間不給病人輔助吸氧。對在觀察期間SpO2下降至93%以下、MAP下降至基礎(chǔ)值20%以下及HR降到60次/分以下的病例數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。記錄每組病人術(shù)中煩躁的發(fā)生例數(shù)。煩燥的判斷:病人術(shù)中出現(xiàn)不自主的肢體扭動,不聽從醫(yī)師的解釋及指令。統(tǒng)計(jì)分析計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(xˉ±s)(xˉ±s)表示,采用單因素方差分析進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析;計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn);等級資料采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為有顯著性差異。不同功能的病人speo的變化三組病人的性別、年齡及體重間無顯著性差異。區(qū)域麻醉效果均較確切。鎮(zhèn)靜程度與遺忘效果A組50例鎮(zhèn)靜程度均為Ⅳ級,術(shù)中配合良好,27例病人產(chǎn)生完全遺忘,15例不完全遺忘,僅1例發(fā)生煩躁;B組有43例產(chǎn)生完全遺忘,6例不完全遺忘,2例病人發(fā)生煩躁;C組病人術(shù)中49例產(chǎn)生完全遺忘,1例產(chǎn)生不完全遺忘,但有11例病人術(shù)中發(fā)生莫名躁動(表1)。循環(huán)功能改變使用咪唑安定前后,病人的HR無明顯改變。三組病人用藥后5、10minMAP有一定程度的下降,與用藥前相比,下降幅度超過20%的病人A組4例、B組5例、C組5例,但無顯著性差異。呼吸功能改變C組SpO2在用藥后3、5min有明顯下降,共有8例病人的SpO2降至93%以下,與A、B兩組相比,有顯著性差異(P<0.05,P<0.01)(表1)。三組病人達(dá)預(yù)期鎮(zhèn)靜深度的咪唑安定用量:A組(0.04±0.02)mg/kg;B組(0.06±0.03)mg/kg;C組(0.11±0.05)mg/kg。靜脈和局部反應(yīng)咪唑安定為水溶性苯二氮艸卓類中樞鎮(zhèn)靜藥,通過抑制GABA調(diào)節(jié)蛋白,增強(qiáng)GABA作用,達(dá)到鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮及順行性遺忘作用。咪唑安定不僅可作為全身麻醉的誘導(dǎo)和維持藥使用,還可用作麻醉前用藥及輔助區(qū)域麻醉的鎮(zhèn)靜。有研究表明,咪唑安定作為麻醉前用藥,麻醉前30min肌肉注射0.15mg/kg咪唑安定可使100%的病人對椎管內(nèi)麻醉的操作過程完全遺忘。咪唑安定輔助硬膜外麻醉,不僅可消除病人術(shù)中的緊張和恐懼,還可緩解手術(shù)應(yīng)激所致的皮質(zhì)醇升高。咪唑安定的順行性遺忘作用與其鎮(zhèn)靜深度有關(guān),鎮(zhèn)靜的等級與遺忘效果呈顯著一致的變化。有報(bào)道,記憶缺失征象是產(chǎn)生遺忘的可靠依據(jù),臨床上可以根據(jù)用藥后鎮(zhèn)靜出現(xiàn)的個(gè)體差異來指導(dǎo)用藥的個(gè)體化。本研究顯示,鎮(zhèn)靜深度增加,其遺忘作用的發(fā)生率隨之增加,當(dāng)OAA/S為Ⅲ級時(shí)的遺忘發(fā)生率已達(dá)98%以上。Forster等發(fā)現(xiàn),咪唑安定0.15mg/kg可導(dǎo)致健康志愿者呼吸明顯抑制,CO2通氣反應(yīng)曲線斜率亦呈相應(yīng)改變,但不導(dǎo)致阿片類藥物產(chǎn)生的CO2通氣反應(yīng)曲線右移性改變。Power等發(fā)現(xiàn),靜注咪唑安定0.075mg/kg后3minCO2反應(yīng)曲線斜率明顯降低。既往研究中,我們也發(fā)現(xiàn)靜注咪唑安定0.1mg/kg后5min,潮氣量明顯下降,但CO2通氣反應(yīng)曲線斜率無明顯改變。本研究發(fā)現(xiàn),隨著鎮(zhèn)靜深度的增加,SpO2下降的比例增加。在OAA/SⅡ級,有16%病人的SpO2下降至93%以下,說明使用咪唑安定輔助區(qū)域麻醉的鎮(zhèn)靜,深度達(dá)OAA/SⅢ級以上是有一定危險(xiǎn)的。許多文獻(xiàn)報(bào)道,一些病人在使用咪唑安定后可發(fā)生“矛盾性激動”現(xiàn)象。Hall等描述了三種類型的矛盾反應(yīng):抑郁、行為障礙和敵意。其中,敵意為真正意義上的矛盾反應(yīng)。發(fā)生這種現(xiàn)象的原因目前尚不清楚,推測可能與苯二氮艸卓類藥物改變了腦內(nèi)多種神經(jīng)遞質(zhì)如兒茶酚胺、5-羥色胺、乙酰膽堿等的水平,從而可能導(dǎo)致一些敏感個(gè)體產(chǎn)生“去抑制行為”,這種現(xiàn)象在病人處于強(qiáng)烈應(yīng)激狀態(tài)下更易發(fā)生。Roelofse等的研究發(fā)現(xiàn),咪唑安定的煩躁不良反應(yīng)與其使用劑量密切相關(guān)。本研究中我們亦發(fā)現(xiàn),隨著鎮(zhèn)靜深度的增加,煩躁發(fā)生率明顯增加,從OSS/AⅣ級時(shí)的2%直至Ⅱ級的22%。這也提醒我們在使用咪唑安定輔助鎮(zhèn)靜時(shí),不宜采取深度鎮(zhèn)靜。使用咪唑安定發(fā)生煩躁等矛盾反應(yīng)時(shí),可采取加深鎮(zhèn)靜深度、實(shí)施全身麻醉、使用氟馬西尼、氟哌啶醇或毒扁豆堿等措施處理。有研究指出,國人達(dá)OAA/S鎮(zhèn)靜