慢性腎臟病的發(fā)病機制及辨治思路

慢性腎臟病的發(fā)病機制及辨治思路

慢性腎衰竭（kd）是未經(jīng)未經(jīng)適當控制的不同腎臟疾病的聯(lián)合結果。這是臨床綜合征。目前國際上公認的定義為:腎臟損害≥3個月,表現(xiàn)下列之一者:腎臟病理異常和/或尿成分異常(如有血尿、電解質異常、PH值異常)和/或影像學異常;或GFR<60ml*min-1*1.73m2,有或無腎臟損害。中醫(yī)文獻中無慢性腎臟病的名詞,在慢性腎臟病的診斷上主要通過臨床表現(xiàn)的觀察來進行命名。在臨床上包括了慢性腎小球腎炎、腎病綜合征、IgA腎病、慢性間質性腎炎、各種繼發(fā)性腎病以及慢性腎功能衰竭等。屬中醫(yī)水腫、尿血、腰痛、虛勞、癃閉、溺毒、關格的范疇。1“酒色傷腎,資傷精”慢性腎臟病臨床表現(xiàn)繁多,病機錯綜難辨。前賢對慢腎病病機的認識見仁見智,概括起來以邪實立論者居多。如巢元方認為是“陰陽氣不和,營衛(wèi)不通”;朱丹溪認為是“痰阻”;李東垣認為是“邪熱”;張子和認為是“三焦約束不行”等等,而以正虛立論者只有張景岳一家,他認為是因于“酒色傷腎,情欲傷精”。但目前多數(shù)醫(yī)家認同脾腎衰敗為本,痰濁壅塞三焦為標這一正虛邪實的病機特點。近年來,亦有不少醫(yī)家提出邪實之說。傅曉駿提出“瘀濁”之邪(瘀指瘀血,濁指濕熱、痰濁、水飲)是慢性腎功能不全的主要邪實因素。孫偉以腎虛濕瘀立論,腎虛以腎氣虛為主,濕為濕熱之邪,瘀為瘀血。腎虛為發(fā)病之根,濕熱為進展之基,瘀血為疾病之果。葉氏認為CRF的病機是本虛標實,并在國內首先提出可逆性尿毒癥之說,認為本病存在著虛、濁、瘀、毒四大病理機制,以脾腎虛衰濁毒潴留為病機關鍵,四大因素互為因果,形成惡性循環(huán)。總之,筆者認為慢性腎臟病的病因病機總為本虛標實,虛實夾雜。病位不外脾腎這個中心;風邪、濕熱、瘀血、濁毒是貫穿始終的病理因素;腎元虧虛,開合不利則為其主要病機。2慢性腎炎方證慢性腎臟病的辨證分型方法很多,可謂百家爭鳴。朱宗元教授提出治療應重視氣機升降,調節(jié)機體免疫功能;佐以健脾固堤,補腎攝精之品;并強調必須抓住兼癥,截斷病邪,阻其發(fā)展。孫偉倡導腎虛是慢性腎臟病發(fā)病的內在基礎,濕(熱)與瘀既是病理產(chǎn)物又是致病因素。濕瘀愈明顯,腎損害愈重。腎臟病變越重,則濕瘀更易產(chǎn)生,且不易消散,反過來又會加重腎虛。腎虛、濕、瘀三大病機相互影響,貫穿于慢性腎臟疾病的整個病程中。以腎虛濕瘀立論,對于慢性腎病的治療,創(chuàng)立了益腎清利活血治療大法,益腎即維護腎氣,扶正固本;清利即清濕熱、利小便(減少炎癥刺激、抑制炎癥介質、調節(jié)免疫反應);活血即流暢氣機、彰顯腎氣(改善血循環(huán),抑制增生,防止硬化)。時振聲教授治療慢性腎炎蛋白尿屬脾氣虛弱者,用香砂六君子湯、參苓白術散、黃芪大棗湯;腎陰虛用六味地黃丸、左歸丸;腎陽虛用金匱腎氣丸、右歸丸之類;腎氣不固或腎精虧損,則用五子衍宗丸合水陸二仙丹、桑螵蛸散;外感而發(fā)者,用荊防敗毒散、銀翹散、人參敗毒散等;痰熱壅盛者,自擬加味杏仁滑石湯;肺燥化熱,用經(jīng)驗方加竹葉石膏湯;蛋白尿伴肝郁者,用柴胡疏肝散、逍遙散;屬肝陰血虛用四物湯加牛膝、枸杞子或杞菊地黃丸;陰虛陽亢者,用羚羊鉤藤湯;風濕在表,脾虛濕勝之蛋白尿經(jīng)久不消者,用羌活勝濕湯、升陽除濕湯;蛋白尿兼濕熱中阻者,用蘇葉黃連湯、半夏瀉心湯;下焦?jié)駸嵴?用八正散、三仁湯;兼血瘀者,用血府逐瘀湯、桂枝茯苓丸等。呂老治療慢性腎炎蛋白尿基本方:黃芪、當歸、金櫻子、芡實、丹參、豬苓。臨癥加減:脾、腎氣陰兩虛者合健脾湯加減;肝腎氣陰兩虛者,合二至丸或杞菊地黃湯加減;腎陰陽俱虛者,加杜仲、川斷、生地、枸杞、白芍、仙靈脾等調補陰陽;兼氣郁者加柴胡、枳殼、厚樸等;兼血瘀者加川芎、紅花、桃仁、丹參等;兼痰濕者加陳皮、半夏、茯苓、竹茹等;兼濕熱者加蒼術、黃柏、牛膝、車前子;兼熱毒者加銀花、連翹、黃芩、牛蒡子、板蘭根等。曹向平教授治療慢性腎炎的經(jīng)驗為八法:宣肺清利法、固衛(wèi)益氣法、溫經(jīng)化氣法、助陽利水法、健脾消腫法、養(yǎng)榮降濁法、泄熱滋腎法、補氣和營法。易嵐等總結鄒燕勤教授經(jīng)驗從肝論治肝腎同病慢性腎炎,分為:清肝解毒法(常用藥物有山梔子、炒黃芩、半夏、制大黃、貫眾、土茯苓、垂盆草、陽基黃、雞骨草、鳳尾草、白花蛇舌草、五味子等),養(yǎng)肝滋陰法(常用六味地黃丸加減),平肝潛陽法(常用天麻鉤藤飲加減),疏肝活絡法(常用藥物有川芎、郁金、丹參、赤芍、川楝子、佛手、桃仁、澤瀉、車前子等)。戴京璋以血肌酐177mol/L為界,并采取以虛辨主證,以實定兼挾證的方法,將慢性腎炎分為前后兩期。張喜奎教授礎對腎臟病提出以“毒、瘀”立論,首倡“固邪”為發(fā)病前提。在診斷上,結合傳統(tǒng)的宏觀辨證和現(xiàn)代科學手段的微觀辨病;在治療上主張中西醫(yī)結合,不僅提倡應當表里、寒熱、虛實、陰陽兼顧,還特別重視中西藥物聯(lián)合運用,提出一整套的發(fā)病、診斷、治療的思路。鄭平東教授提出重視脾腎倡扶正;降低毒素擅泄?jié)?法不拘一擅變通;善于調理,鞏固療效的法則。董飛俠認為提高中西醫(yī)結合治療慢性腎炎的療效,要注意:(1)注重補虛,勿忘祛邪。(2)溫清消補為綱,升降開闔為目。(3)肝腎同治,調和脾胃。(4)祛皮里膜外之痰,絕慢性腎炎夙根。(5)活血化瘀,貫徹始終。(6)肺脾腎同治,御病邪于外。(7)祛風化濕熱,免疫雙調節(jié)?？傊?各醫(yī)家因為側重點不同在治療慢性腎臟病時也各有差別。但筆者相信隨著醫(yī)者相互間的交流、研討的廣泛和深入,醫(yī)家們應對慢性腎臟的辨證論治達成一定的共識,取長補短,融會新知,而提高慢性腎臟病的辨證論治能力。3復方鱉甲軟肝中通江白鼠腎組織相關基因表達解決方案許多醫(yī)家并不拘泥于辨證分型,常擬定一法一方來治療本病。王炳榮運用過敏煎加味治療21例腎病綜合征,其中,1個療程完全緩解8例38.09%,2個療程完全緩解3例14.29%,基本緩解6例28.57%,部分緩解2例9.52%,總有效率90.48%。趙氏等經(jīng)動物實驗與細胞實驗研究發(fā)現(xiàn)復方鱉甲軟肝方可明顯降低CRF大鼠血清BUN、Scr含量,降低大鼠腎組織TGF～β、ET～1、CTGF等因子的表達,并下調GMCs胞漿內TGF～βmRNA、ET～lmRNA、CTGFmRNA基因的表達,呈劑量依賴關系,進而延緩CRF。姜桂芹等用歸脾湯治療慢性腎衰腎性貧血。根據(jù)腎性貧血的諸多成因進行加減以達到治療目的,一般Hb、RBC、HCT等多在4周后開始升高,且隨著使用時間的延長而增加。總之,從文獻可以看出,中醫(yī)藥治療慢性腎病具有多樣性優(yōu)勢,中醫(yī)藥對于該病目前并沒有一成不變的方藥或是治療原則,而是不同的醫(yī)家根據(jù)自己的經(jīng)驗提出了不同的治法。實踐表明,大多數(shù)行之有效,可以為我們臨床工作者提供參考。4慢性腎衰的治療一些單味中藥治療腎功能不全也具有較好的療效,報道比較多的如大黃、黃芪等。大黃是通腑泄?jié)嶂委熉阅I衰的代表藥物。它能延緩慢性腎衰的進展,并能明顯改善患者的營養(yǎng)狀態(tài),已成為公認的治療慢性腎衰的必用藥。其作用機制可能為:①抑制系膜細胞及腎小管上皮細胞的增生;②減輕腎受損后的代償性,抑制殘余腎的高代謝狀態(tài);③能糾正腎衰時的脂質紊亂;④能供給一些必需的氨基酸。黃芪可使腎病綜合征大鼠對白蛋白的排泄率降低,同時升高白蛋白,降低血膽固醇及甘油三酯,可促使腎急性缺血再灌注后腎小球濾過率及腎血漿流量恢復,減輕鈉排泄分數(shù)升高的幅度。5中藥足浴法中藥灌腸治療:中藥灌腸是仿腹透原理,通過彌散作用和超濾作用,使血中中分子物質清除掉,從而改善腎功能,是公認的治療慢性腎衰的有效方法,也是中醫(yī)通腑泄?jié)岱ǖ木唧w運用和體現(xiàn)。常用藥物是大黃、牡蠣、附子、蒲公英、丹參等。中藥藥浴法利用了中醫(yī)“開鬼門”的方法,適于腎衰水腫用利尿劑無效而又不能透析的患者以及透析患者有皮膚瘙癢者。常用橘子葉、生姜、麻黃、桂枝、柚子皮等透表發(fā)汗藥,煮開加入浴缸溫浴(38～40℃),浸浴20min左右即可。近年來中藥足浴法使用也較廣泛,收效甚佳,在此不細述。綜上所述,慢性腎臟病臨床表現(xiàn)繁多,病機錯綜難辨,臨床治療更是百花齊放,百家爭鳴,但歸納起來不外以下幾個方面。慢性腎臟病臨床往往累及多個臟腑,但其病位不外脾腎這個中心,其中尤以腎元虧虛為內在基礎,或由腎臟病證,或由它臟之病,日久及腎,致使腎失蒸化、開合失司、濁毒瘀血內停,波及諸個臟腑的虛實夾雜的病證。本虛即氣、血、陰、陽及五臟六腑的虛損;邪實則以風邪、濕熱、瘀血、濁毒為要。在治療上或以補虛為主兼祛邪實,或以祛邪為要兼以補虛,或通補兼施,截斷病邪,以期根治。臨床實踐也證明中醫(yī)藥對改善臨床癥狀、提高生活質量取得良好療效。但我們亦清醒地認識到,慢性腎臟病目前仍然是世界性難治病之一,對于慢性腎臟病的病因病機研究以及治療的探索任務依然任重而道遠。筆者認為,今后應在以下幾個方面需要加強,首先,必須深化中醫(yī)對慢性腎臟病病因病機研究,使其更加科學化、