傳染病學(xué)腎綜合癥出血熱

腎綜合癥出血熱

hemorrhagicfeverwithrenalsyndrome

HFRS目的要求一．掌握腎綜合征出血熱的臨床特征及治療原則。二．熟悉腎綜合征出血熱的病理改變、實(shí)驗(yàn)室檢查、并發(fā)癥及診斷依據(jù)。三．了解腎綜合征出血熱的病原學(xué)、流行病學(xué)、發(fā)病機(jī)制、鑒別診斷及預(yù)防措施。2概述(Introduction)腎綜合征出血熱又稱流行性出血熱(epidemichemorrhagicfever,EHF)漢坦病毒的各型病毒引起主要傳染源：鼠自然疫源性疾病基本病理變化：全身小血管和毛細(xì)血管廣泛性損害臨床特征：發(fā)熱、低血壓休克、充血出血及腎臟損害。典型病例呈五期經(jīng)過(guò)3病原學(xué)漢坦病毒布尼亞病毒科，漢坦病毒屬負(fù)性單鏈RNA病毒形態(tài)：圓形或卵圓形包括外膜和核心4HFRS基因組S基因：核衣殼蛋白（NP)M基因：膜蛋白（一種糖蛋白）L基因：聚合酶5免疫原性核蛋白免疫原性強(qiáng)，抗原決定簇穩(wěn)定。核蛋白抗體有利于早期診斷膜蛋白中含中和抗原和血凝抗原誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生保護(hù)性抗體（中和抗體）血凝抗原有利于病毒感染靶細(xì)胞6血清學(xué)分型至少可分20個(gè)以上血清型：漢灘病毒（野鼠型）漢城病毒（家鼠型）普馬拿病毒（棕背鲆型）希望山病毒（田鼠型）漢灘病毒、漢城病毒、普馬拿病毒、多布拉伐-貝爾格萊德病毒引起人類(lèi)HFRS我國(guó)主要流行漢灘病毒和漢城病毒7抵抗力對(duì)外界抵抗力不強(qiáng)對(duì)乙醚、氯仿和去氧膽酸鹽敏感不耐熱、不耐酸對(duì)紫外線、酒精和碘酒敏感8流行病學(xué)9流行病學(xué)傳染源：鼠（黑線姬鼠和褐家屬、大林姬鼠）人不是主要傳染源黑線姬鼠褐家鼠10傳播途徑動(dòng)物傳播呼吸道傳播接觸傳播消化道傳播蟲(chóng)媒傳播（螨媒傳播）垂直傳播：母嬰傳播11易感人群人群普遍易感本病隱性感染率低:在流行區(qū)隱性感染率達(dá)3.5％－4.3％感染后大多發(fā)病并獲得穩(wěn)定的免疫力12流行特征地區(qū)性：主要分布于亞洲，我國(guó)疫情最重季節(jié)性和周期性：四季均可發(fā)病，有明顯高峰季節(jié)黑線姬鼠：11月-次年1月高峰，5-7月小高峰家鼠：3-5月高峰林區(qū)姬鼠：夏季高峰人群分布：男性青壯年農(nóng)民和工人發(fā)病較多。男:女為2:1，16～60歲年齡段人群發(fā)病占發(fā)病90%，農(nóng)民占發(fā)病的80%。131415發(fā)病機(jī)制EHFV侵入人體血流全身與血小板、內(nèi)皮細(xì)胞和單核細(xì)胞表面受體結(jié)合進(jìn)入血管內(nèi)皮細(xì)胞并侵入骨髓、肝、脾、肺、腎及淋巴結(jié)等組織增殖入血病毒血癥16細(xì)胞和器官損害機(jī)制病毒直接作用病毒血癥期，中毒癥狀癥狀的輕重與病毒抗原的差異和毒力相關(guān)組織中能檢出病毒抗原，有抗原分布的細(xì)胞發(fā)生病變EHFV可引起培養(yǎng)細(xì)胞病變17免疫作用免疫復(fù)合物引起損傷（Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)）：免疫復(fù)合物是血管和腎臟損害的原因其他免疫應(yīng)答：早期特異性IgE抗體升高，存在Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)血小板減少和腎小管損害與Ⅱ型變態(tài)反應(yīng)有關(guān)通過(guò)CTL細(xì)胞介導(dǎo)損傷機(jī)體細(xì)胞，Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)（淋巴細(xì)胞攻擊腎小管上皮細(xì)胞）18各種細(xì)胞因子和介質(zhì)的作用EHFV誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞和T細(xì)胞釋放細(xì)胞因子和介質(zhì)IL-1和TNF：發(fā)熱TNF：休克和器官衰竭內(nèi)皮素、血栓素B2、AT-2升高，減少腎血流量和腎小球?yàn)V過(guò)率，促進(jìn)腎功衰竭19休克的發(fā)生機(jī)制原發(fā)性休克（病程３－７天）血管通透性增加，血漿外滲，血容量下降血液濃縮，血粘度升高和DIC循環(huán)淤滯有效血容量進(jìn)一步降低繼發(fā)性休克（少尿期以后的休克）大出血繼發(fā)感染水電解質(zhì)補(bǔ)充不足20出血的發(fā)生機(jī)制血管壁損傷血小板減少和功能障礙肝素類(lèi)物質(zhì)增加DIC所致的凝血機(jī)制異常21急性腎功能衰竭的發(fā)生機(jī)制腎血流不足腎小球和腎小管基底膜的免疫損傷腎間質(zhì)水腫和出血腎小球微血栓形成和缺血性壞死腎素、血管緊張素的激活腎小管管腔阻塞22病理解剖基本病理變化：全身小血管廣泛損傷導(dǎo)致多臟器病變血管變化：小血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、變性和壞死管壁呈不規(guī)則收縮和擴(kuò)張纖維素樣壞死和崩解管腔內(nèi)可有微血栓形成23腎臟變化腫大,水腫,包膜緊張破裂皮質(zhì)蒼白,髓質(zhì)充血出血腎小球充血、基底膜增厚、微血栓形成,腎小管上皮細(xì)胞變性、壞死，管腔內(nèi)出現(xiàn)各種脫落細(xì)胞及管型24（A）腎小球大部分呈凝固性壞死，毛細(xì)血管襻及鮑曼氏囊結(jié)構(gòu)破壞，模糊不清，細(xì)胞色淡，內(nèi)殘存少數(shù)細(xì)胞核；（B）腎小管普遍壞死，上皮細(xì)胞及基底膜分離，多數(shù)小管內(nèi)皮細(xì)胞破碎消失。25心臟心內(nèi)膜下出血,心纖維變性,炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)腦垂體水腫出血,變性壞死,皮層、海馬回基底節(jié)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)肺間質(zhì)水腫、出血、肺實(shí)變、肺泡壁增厚、肺內(nèi)水腫肝、脾、腎上腺、胸腺、胰腺、胃腸

充血、出血,灶性壞死

26HFRS患者尸檢所見(jiàn)，大腦腦回血管普遍擴(kuò)張，充血（如圖所示）27臨床表現(xiàn)（重點(diǎn)）潛伏期：1－2周，2周多見(jiàn)典型病例具有三大主癥：發(fā)熱，出血和腎臟損害典型病例病程分5期：發(fā)熱期低血壓休克期少尿期多尿期恢復(fù)期輕越重疊28發(fā)熱期發(fā)熱：39-40°C之間，稽留熱和弛張熱。體溫越高，熱程越長(zhǎng)，病情越重全身中毒癥狀：三痛、胃腸道癥狀、中毒性神經(jīng)精神癥狀毛細(xì)血管損害：充血、出血和滲出水腫三紅：眼紅、臉紅、上胸紅三出血：眼結(jié)膜軟腭腋胸腎損害：蛋白尿和管型29

男34歲，發(fā)病后第2天，左眼球結(jié)膜明顯出血303132

女，31歲，發(fā)病后第4天。面部、軀干、四肢及內(nèi)臟器官均出血。圖片顯示為胸壁皮膚搔抓出血（↑所示）33發(fā)熱三紅酒醉貌，頭眼腰痛像感冒，腋腭鞭擊出血點(diǎn)，惡心嘔吐蛋白尿。34低血壓休克期（病程4-6日）持續(xù)1-3天。多發(fā)生在第4~6d一般出現(xiàn)在退熱前1～2d，或熱退同時(shí)血壓下降末梢循環(huán)障礙少尿無(wú)尿意識(shí)障礙35持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短與病情輕重、治療措施是否及時(shí)和正確有關(guān)。難治性休克：休克＞24h，心、肝、腦、肺、腎兩衰以上促進(jìn)DIC、腦水腫、ARDS和急性腎功能衰竭的發(fā)生36少尿期（病程第5-8天）繼低血壓休克期出現(xiàn)。少尿無(wú)尿無(wú)少尿型腎功能衰竭主要表現(xiàn)：急性腎功能衰竭：尿毒癥、酸中毒和水、電解質(zhì)紊亂。高血容量綜合征和肺水腫。出血現(xiàn)象加重37急性腎功能衰竭尿毒癥酸中毒電解質(zhì)紊亂腎性腦病高血容量綜合征表淺靜脈充盈血壓增高，脈壓差增大脈搏洪大，血液稀釋心力衰竭，肺水腫和腦水腫等38多尿期（病程第9-14天）根據(jù)尿量和氮質(zhì)血癥分三期移行期：尿量400-2000ml/24h，腎功能損害繼續(xù)加重多尿早期：尿量>2000ml/24h，腎功能未見(jiàn)改善多尿后期：尿量>3000ml/24h，腎功能改善注意水電解質(zhì)補(bǔ)充，防止繼發(fā)感染，避免繼發(fā)性休克39恢復(fù)期尿量<2000ml/24h精神、食欲基本恢復(fù)1-3個(gè)月體力才能完全恢復(fù)后遺癥少數(shù)患者留有高血壓、腎功能障礙、心肌勞損和垂體功能減退40腎綜合癥出血熱的臨床分型

發(fā)熱中毒癥狀出血休克腎損少尿輕型<39℃輕出血點(diǎn)無(wú)輕無(wú)中型<40℃較重明顯有＋＋＋明顯

重型>40℃嚴(yán)重嚴(yán)重嚴(yán)重嚴(yán)重<5天或無(wú)尿<2天危重：難治性休克，重要臟器出血，少尿>5天無(wú)尿>2天，心衰肺水腫，腦水腫腦出血，嚴(yán)重繼發(fā)感染

41特殊臨床表現(xiàn)胃腸類(lèi)型:吐瀉,休克和腎衰傷寒型:持續(xù)高熱,相對(duì)緩脈,脾腫大,WBC降低肝炎型:乏力,納差,惡心,嘔吐,黃疸,肝腫大腎炎型:發(fā)熱出血不明顯,浮腫,貧血,蛋白尿,氮質(zhì)血癥急腹癥型:腹痛,惡心,嘔吐,壓痛,反跳痛腦炎型:發(fā)熱,頭痛,嘔吐,反射性亢進(jìn),昏迷,幻覺(jué)肺型:咳嗽,咯痰,呼吸困難,哮喘-ARDS,預(yù)后極差暈厥型:心律失常紫癜型腔道出血型42實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)改變與病期和病情輕重有關(guān)第3病日起，WBC升高，初期中性粒細(xì)胞增多，4-5病日后，淋巴細(xì)胞增多，可見(jiàn)異淋第2病日起，PLT減少，可見(jiàn)異型血小板血液濃縮，RBC和血紅蛋白升高44血常規(guī)白高板低見(jiàn)異淋45尿常規(guī)尿蛋白：本病的重要特點(diǎn)，出現(xiàn)早，進(jìn)展快，時(shí)間長(zhǎng)。第2病日可出現(xiàn)，蛋白量逐漸增多膜狀物：尿蛋白和脫落上皮細(xì)胞的凝聚物巨大融合細(xì)胞：管型和紅細(xì)胞46尿膜狀物提示腎損害程度嚴(yán)重47血液生化檢查BUN和Cr：血?dú)夥治觯喊l(fā)熱期：呼吸性堿中毒休克期和少尿期：代謝性酸中毒血鉀、鈉、氯，血鈣：48凝血功能血小板：減少，粘附、聚集和釋放功能降低DIC：高凝期：凝血時(shí)間縮短消耗性低凝期：纖維蛋白原降低，PT延長(zhǎng)纖溶亢進(jìn)期：FDP升高49免疫學(xué)檢查特異性抗原檢查：血液、尿沉渣細(xì)胞免疫熒光ELISA膠體金特異性抗體檢查：血清（第２日，IgM抗體）50PCR技術(shù)其他檢查肝功能：ALT、TBIL心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)緩、傳導(dǎo)阻滯、心肌損害表現(xiàn)眼壓增高，視乳頭水腫X-線：肺淤血、肺水腫，胸腔積液和胸膜反應(yīng)51并發(fā)癥腔道出血中樞神經(jīng)系統(tǒng)合并癥:腦炎、腦水腫肺水腫急性呼吸窘迫綜合征（ARDS)：肺間質(zhì)水腫導(dǎo)致低氧血癥心源性水腫：其他：腎破裂，繼發(fā)感染等52診斷流行病學(xué)資料：臨床特征性癥狀和體征：早期3種主要表現(xiàn)：發(fā)熱、充血出血、腎損傷病程的5期經(jīng)過(guò)：實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：血液濃縮、異淋出現(xiàn)，血小板減少尿常規(guī)：大量蛋白血清學(xué)檢查RT-PCR檢測(cè)EHF病毒RNA53鑒別診斷發(fā)熱期：上呼吸道感染敗血癥急性胃腸炎和菌痢休克期：其他感染性休克少尿期：急性腎炎其他原因急性腎功能衰竭54鑒別診斷出血：消化性潰瘍出血血小板減少性紫癜其他原因所致DICARDS：其他原因引起的ARDS腹痛：急腹癥55預(yù)后與病情輕重、治療遲早，措施正確與否相關(guān)早期診斷，治療措施改進(jìn)，預(yù)后改善病死率10%，下降為3%－5%56治療（重點(diǎn)）治療原則：三早一就早期發(fā)現(xiàn)、早期休息、早期治療，就近治療綜合療法為主早期抗病毒治療中晚期對(duì)癥治療把好四關(guān)：休克、出血、少尿、感染57發(fā)熱期治療原則：控制感染減輕外滲改善中毒癥狀預(yù)防DIC58控制感染發(fā)病4天內(nèi)抗病毒治療：利巴韋林抑制病毒，減輕病情，縮短病程59減輕外滲早期臥床休息降低血管通透性：路丁、VC補(bǔ)充平衡鹽液和葡萄糖鹽水甘露醇提高血漿滲透壓，減輕外滲和組織水腫60改善中毒癥狀高熱：物理降溫。防止大汗中毒癥狀嚴(yán)重：地塞米松嘔吐：止吐藥61預(yù)防DIC降低血液粘滯性：低分子右旋糖酐、丹參檢查凝血時(shí)間，及時(shí)給與小劑量肝素抗凝62低血壓休克期治療原則補(bǔ)充血容量糾正酸中毒改善微循環(huán)63補(bǔ)充血容量早期快速適量：4小時(shí)內(nèi)血壓穩(wěn)定適量：晶膠結(jié)合，平衡鹽為主。64糾正酸中毒5%碳酸氫鈉溶液改善微循環(huán)血管活性藥物：多巴胺腎上腺皮質(zhì)激素65少尿期治療原則穩(wěn)：穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境促：促進(jìn)利尿?qū)В簩?dǎo)瀉透：透析治療66穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境補(bǔ)液量：前一日尿量+嘔吐量+500-700ml補(bǔ)液成分：高滲葡萄糖液。糾正代謝性酸中毒：5%碳酸氫鈉67促進(jìn)利尿減輕腎間質(zhì)水腫：甘露醇利尿藥物：呋塞米血管擴(kuò)張劑：酚妥拉明、654-268導(dǎo)瀉和放血療法少尿期防止高血容量綜合征和高血鉀導(dǎo)瀉：甘露醇口服、硫酸鎂、中藥大黃放血：少用?？煞?00-400ml。透析療法明顯氮質(zhì)血癥、高血鉀、高血容量綜合征69多尿期治療原則：移行期和多尿早期同少尿期多尿后期：維持水電解質(zhì)平衡防治繼發(fā)感染70維持水電解質(zhì)平衡半流質(zhì)和含鉀食物口服補(bǔ)液為主防治繼發(fā)感染注意口腔衛(wèi)生室內(nèi)空氣消毒感染及時(shí)診斷治療禁用腎毒性藥物71恢復(fù)期治療原則：補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)恢復(fù)工作定期復(fù)查72并發(fā)癥治療消化道出血：病因治療：DIC：補(bǔ)充凝血因子、血小板尿毒癥：透析治療凝血酶口服中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥：抽搐：鎮(zhèn)靜-安定腦水腫或顱內(nèi)高壓：脫水-甘露醇無(wú)尿：透析73并發(fā)癥治療心力衰竭肺水腫：停止輸液強(qiáng)心：西地蘭鎮(zhèn)靜：地西半擴(kuò)血管和利尿藥物導(dǎo)瀉和透析治療ARDS：大劑量腎上腺皮質(zhì)激素呼吸機(jī)治療自發(fā)性腎破裂：手術(shù)74預(yù)防疫情監(jiān)測(cè)防鼠滅鼠做好食品衛(wèi)生和個(gè)人衛(wèi)生疫苗注射75登革熱

登革熱是由登革病毒引起的，由伊蚊傳播的急性傳染病。臨床以高熱，肌肉骨關(guān)節(jié)痛，極度乏力，皮疹，出血傾向淋巴結(jié)腫大及白細(xì)胞減少為特征。登革(dengue):西班牙語(yǔ),意指裝腔作勢(shì)。描寫(xiě)本病急性期由于關(guān)節(jié)疼痛,其步態(tài)好像裝腔作勢(shì)的樣子。76廣東省登革熱疫情特點(diǎn)常年存在輸入及輸入引起的本地傳播風(fēng)險(xiǎn)廣東省5～1１月流行，其中8、9月份為高峰近年輸入病例比例呈逐年上升趨勢(shì)東南亞周邊仍是主要來(lái)源地

77臨床表現(xiàn)(一)典型登革熱1、發(fā)熱：成人起病急驟，24小時(shí)內(nèi)體溫可高達(dá)40℃持續(xù)2-7天，體溫下降至正常，1天后又再上升，稱雙峰熱或馬鞍熱；面潮紅、結(jié)膜充血、淺表淋巴結(jié)腫大；兒童起病較慢，癥狀較輕，體溫也較低。2、疼痛：頭、眼球后、腰背部，周身骨、肌肉、關(guān)節(jié)疼痛；3、皮疹：3-6天出現(xiàn)，持續(xù)3-4天，為多樣性皮疹。4、出血：5-8天,牙齦、鼻、皮下、消化道、沁尿系、漿膜等。5、消化道癥狀:納差?lèi)盒膰I吐。7879登革熱診斷依據(jù)流行病學(xué)資料：流行區(qū)夏秋雨季大量高熱病例時(shí)應(yīng)想到本病例。臨床特征：急性起病，高熱、骨關(guān)節(jié)及肌肉疼痛、皮疹、出血傾向、淋巴結(jié)腫大。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC下降，第4～5d降至低點(diǎn)2×109/L），退熱后1周恢復(fù)正常，PLT下降，最低可達(dá)13×109/L；腦型，CSF為無(wú)菌性改變。血清學(xué)檢查：IgM可早期診斷,雙份血清滴度升高4倍以上可確診。病原學(xué)檢查80流行性出血熱的“三痛”是指()A、頭痛、全身痛和腰痛B、頭痛、關(guān)節(jié)痛和腰痛C、頭痛、腓腸肌痛和