慢性病管理工作方案

慢性病管理工作方案慢性病管理工作方案隨著經(jīng)濟(jì)的進(jìn)展，生活方式的轉(zhuǎn)變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病等慢性疾病發(fā)病率呈上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴(yán)峻影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的預(yù)防是慢性病防治最有效的手段，慢性病防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果，我區(qū)20xx年創(chuàng)省級慢病示范區(qū)領(lǐng)導(dǎo)辦公室充分熟識到慢性病防治的重要性，將健康教育；高血壓、糖尿病、重性精神病人的管理基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作列為重點，實行指派專人管理，成立“健康教育慢病管理”科室，特制定今年健康教育，慢性病管理方案如下：20xx年度健康教育與慢性病科年度工作方案表月份123456789月20號全國愛牙日10月8號全國高血壓日、10月10號世界精神衛(wèi)生日11月11月14號世界糖尿病日129重性精神病、高血壓、糖尿病、死因監(jiān)測季度督導(dǎo)、指導(dǎo)重性精神病、高血壓、糖尿病、死因監(jiān)測季度督導(dǎo)、指導(dǎo)4月7號世界衛(wèi)生日（15--21）號全國腫瘤防治宣揚(yáng)周5月31號世界無煙日重性精神病、高血壓、糖尿病、死因監(jiān)測季度督導(dǎo)、指導(dǎo)重性精神病、高血壓、糖尿病、死因監(jiān)測季度督導(dǎo)、指導(dǎo)開展創(chuàng)建省級慢性病示范區(qū)工作宣揚(yáng)主題備注1：慢性病備注2：健康教育備注：3正常工作開展，收集匯總報表。一、老年人管理、督導(dǎo)1、對轄區(qū)65歲及以上老年人進(jìn)行登記管理。2、每年為65歲及以上老年人進(jìn)行1次健康管理，包括影響健康的危險因素詢問指導(dǎo)和干預(yù)，進(jìn)行一般體格檢查、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、空腹血糖、血脂和心電圖檢測等。3、對發(fā)覺已確診的原發(fā)性高血壓和2型糖尿病等患者納入相應(yīng)的慢性病患者健康管理。對存在危險因素且未納入其他疾病健康管理的居民建議定期復(fù)查。對老年居民進(jìn)行慢性病危險因素和疫苗接種、骨質(zhì)疏松預(yù)防及防跌倒措施、意外損害和自救等健康指導(dǎo)。二、高血壓管理、督導(dǎo)1、對35歲以上人群實行門診首診測血壓，對血壓特殊者應(yīng)登記造冊。2、對高血壓患者進(jìn)行登記管理，每年對原發(fā)性高血壓患者進(jìn)行面對面隨訪至少4次，每次隨訪要詢問病情、進(jìn)行體格檢查及用藥、飲食、運(yùn)動、心理等健康指導(dǎo)。3、每年至少進(jìn)行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，內(nèi)容包括血壓、體重，一般體格檢查和口腔、視力、聽力、運(yùn)動力氣檢查，并進(jìn)行健康評價和健康指導(dǎo)。4、管理人群血壓把握狀況。三、糖尿病管理、督導(dǎo)1、重點對35歲以上人群進(jìn)行篩查（門診服務(wù)、健康體檢等）。2、對2型糖尿病患者進(jìn)行登記管理，每年對確診的2型糖尿病患者進(jìn)行至少4次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進(jìn)行一般體格檢查、免費空腹血糖檢測及用藥、飲食、運(yùn)動、心理等健康指導(dǎo)。3、每年至少進(jìn)行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，內(nèi)容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查（含足背動脈搏動檢查）和口腔、視力、聽力、運(yùn)動力氣檢查，并進(jìn)行健康評價和健康指導(dǎo)。4、管理人群血糖把握狀況。四、重性精神病管理、督導(dǎo)1、對轄區(qū)確診的重性精神病患者進(jìn)行登記管理。2、在專業(yè)機(jī)構(gòu)指導(dǎo)下對在家居住的病情穩(wěn)定和基本穩(wěn)定患者進(jìn)行治療隨訪，填寫隨訪記錄表，每年隨訪不少于4次。3、對重性精神病患者進(jìn)行健康檢查。在患者病情許可的狀況下，征得監(jiān)護(hù)人與患者本人同意后，每年進(jìn)行1次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括一般體格檢查、血壓、體重、血常規(guī)(含白細(xì)胞分類)、轉(zhuǎn)氨酶、血糖、心電圖。4、留意重性精神疾病患者管理各環(huán)節(jié)規(guī)范；每年至少進(jìn)行1次綜合評價；對恢復(fù)期重性精神病患者進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)，實施康復(fù)訓(xùn)練；發(fā)覺復(fù)發(fā)或加重征兆時，賜予相應(yīng)處理或指導(dǎo)轉(zhuǎn)診，并進(jìn)行危機(jī)干預(yù)。五、健康教育1、針對健康素養(yǎng)基本學(xué)問和技能、優(yōu)生優(yōu)育、食品安全問題等內(nèi)容，向轄區(qū)居民，尤其是重點人群供應(yīng)健康教育宣揚(yáng)信息，利用各種健康主題日或節(jié)假日開展健康教育詢問服務(wù)，在醒目位置設(shè)置健康教育宣揚(yáng)欄并定期更新內(nèi)容。2、針對轄區(qū)重點健康問題，定期舉辦健康學(xué)問講座，講授健康素養(yǎng)基本學(xué)問和技能，指導(dǎo)居民訂正不利于身心健康的行為和生活方式。3、針對公共衛(wèi)生問題，協(xié)作開展突發(fā)大事應(yīng)對的宣揚(yáng)教育。六、死因監(jiān)測管理、督導(dǎo)1.轄區(qū)內(nèi)上報死亡人數(shù)達(dá)標(biāo)率是否有6‰。2.轄區(qū)內(nèi)上報死亡準(zhǔn)時率是否大于50%。3.轄區(qū)內(nèi)上報死亡報告完整率是否大于95%。慢性病管理工作方案2為建立健全符合我鎮(zhèn)社會進(jìn)展水平的慢性病管理系統(tǒng)，對城鄉(xiāng)居民的慢性病實施干預(yù)措施，削減主要健康危險因素暴露，有效預(yù)防和把握高血壓、糖尿病等慢性病，貫徹落實好《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》及上級有關(guān)部門要求，結(jié)合我鎮(zhèn)實際狀況，特制定本方案：一、居民健康檔案管理1、摸清轄區(qū)內(nèi)居民總戶數(shù)和總?cè)丝跀?shù)。2、為轄區(qū)內(nèi)居民建立健康檔案，在20xx年建檔率30%的基礎(chǔ)上，今年要求完成80%，力爭100%。3、通過建檔，把握0~36個月兒童、孕產(chǎn)婦、高血壓、2型糖尿病、重性精神病以及65歲以上老年人基數(shù)，并實行分類指導(dǎo)和管理。4、依據(jù)規(guī)范化管理要求，妥當(dāng)記錄、整理、保存、上報并準(zhǔn)時更新各種數(shù)據(jù)資料。二、65歲以上老年人健康管理1、摸清轄區(qū)內(nèi)65歲以上老年人基數(shù)，各衛(wèi)生所要登記、造冊、保留基數(shù)并上報衛(wèi)生院匯總。2、為65歲以上老年人每年進(jìn)行一次健康體檢，并做好記錄20xx年慢性病管理工作方案5篇20xx年慢性病管理工作方案5篇。3、為65歲以上老年人每年進(jìn)行一次免費血糖化驗，并做好記錄。4、通過入戶調(diào)查，建立健康檔案，要求開展村建檔率達(dá)到95%以上，力爭100%，并達(dá)到規(guī)范化管理。三、高血壓病患者健康管理（共青團(tuán)工作方案）1、建立35歲以上人群首診測血壓制度，準(zhǔn)時篩查和發(fā)覺高血壓病人，要求35歲以上人群首診測血壓比例達(dá)到95%以上。2、建立35歲以上高血壓患者登記冊，實行分類管理，要求開展村建檔率均要達(dá)到95%以上，力爭100%。3、對35歲以上高血壓