病歷書寫規(guī)范試題及參考答案

《病歷書寫基本規(guī)范》崗前培訓(xùn)考試試卷（一）姓名成績(jī)一、選擇題上級(jí)醫(yī)務(wù)人員檢查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，涉及住院病歷、入院統(tǒng)計(jì)、護(hù)理統(tǒng)計(jì)均應(yīng)在（）內(nèi)完畢，涉及節(jié)假日、雙休日。A．24小時(shí)B．48小時(shí)C．72小時(shí)2．病歷首頁(yè)中，無過敏藥品史的對(duì)的體現(xiàn)方式為（）。A．“―”B．陰性C．無3．需長(zhǎng)久或終身隨訪的病例，如肝癌、糖尿病、器官移植等，用（）體現(xiàn)。A．長(zhǎng)久定時(shí)隨訪B．終身隨訪C．≥5年4．初次病程錄涉及診療對(duì)的及診療計(jì)劃的抉擇，因此必須由（）審簽。高年資住院醫(yī)師B．高年資主治醫(yī)師C．主治醫(yī)師5．多科或多人的會(huì)診統(tǒng)計(jì)、疑難病例討論統(tǒng)計(jì)、術(shù)前討論統(tǒng)計(jì)可用（）統(tǒng)計(jì)。綜合方式B．選擇性C．按講話人分列6．患者離院請(qǐng)假，采用（）方式解決，書面材料歸入病歷中歸檔。經(jīng)治醫(yī)師書寫由患者簽名B．《醫(yī)患合同書》C．患者書寫請(qǐng)假條交護(hù)士長(zhǎng)、科主任同意7．初次病程錄應(yīng)在患者入院后及時(shí)書寫，具體時(shí)間為入院（）內(nèi)完畢，并注明時(shí)間。A．6小時(shí)B．8小時(shí)C．12小時(shí)8．主治醫(yī)師初次查房統(tǒng)計(jì)最少應(yīng)在患者入院（）內(nèi)完畢。A．24小時(shí)B．48小時(shí)C．72小時(shí)9．經(jīng)治醫(yī)師變更時(shí)，交接班醫(yī)師分別對(duì)患者進(jìn)行簡(jiǎn)短的總結(jié)統(tǒng)計(jì)，交班統(tǒng)計(jì)應(yīng)在交班前完畢，接班統(tǒng)計(jì)應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師在接受病人（）內(nèi)完畢。A．8小時(shí)B．12小時(shí)C．24小時(shí)10．死亡統(tǒng)計(jì)應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師在患者死亡后（）。A．24小時(shí)內(nèi)完畢B．12小時(shí)內(nèi)完畢C．及時(shí)完畢，最遲不超出24小時(shí)二、填空題1．進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由_________的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際狀況______可否書寫病歷。2．各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)的時(shí)間應(yīng)注明____、_____、______，急診急救和初次病程等統(tǒng)計(jì)的時(shí)間應(yīng)注明至____、_______，采用__________制和________統(tǒng)計(jì)方式。3．門診___次不能確診的患者，接診醫(yī)師應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診，上級(jí)醫(yī)師應(yīng)書寫_______、_________，并簽字確認(rèn)。4．主訴是患者就診最重要的因素，涉及_______、________、________。主訴應(yīng)能造成第一診療，總字?jǐn)?shù)不超出_____個(gè)。5．處方書寫格式以“每藥兩行全量書寫法”為準(zhǔn)，即第一行為藥品_______、_______、規(guī)格（含量、濃度）、________、________；第二行為使用方法，涉及劑量、_________、_______、________等。三、判斷題1．手術(shù)統(tǒng)計(jì)由手術(shù)者書寫，特殊狀況由一助書寫，屬于新、大疑難、特殊的手術(shù)必須由主刀醫(yī)師書寫。（）2．死亡討論統(tǒng)計(jì)在患者死亡二周內(nèi)進(jìn)行，特殊狀況及時(shí)進(jìn)行。（）3．入院診療是指由接診住院醫(yī)師所作的診療。（）4．上級(jí)醫(yī)師修改病歷能夠簽名或蓋章以示負(fù)責(zé)。（）5．初次病程錄，不管是急診還是門診都必須注明書寫日期和時(shí)間。（）四、問答題1．病史統(tǒng)計(jì)內(nèi)容有哪些？現(xiàn)病史書寫應(yīng)注意哪四個(gè)方面？2．體格檢查的規(guī)定是哪些？《病歷書寫基本規(guī)范》崗前培訓(xùn)考試試卷（二）姓名成績(jī)一、選擇題1．上級(jí)醫(yī)務(wù)人員檢查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，涉及住院病歷、入院統(tǒng)計(jì)、護(hù)理統(tǒng)計(jì)均應(yīng)在（）內(nèi)完畢，涉及節(jié)假日、雙休日。A．24小時(shí)B．48小時(shí)C．72小時(shí)2．急救危重患者，未能及時(shí)書寫病歷，允許在急救結(jié)束后（）內(nèi)及時(shí)補(bǔ)記有關(guān)病歷。A．24小時(shí)B．12小時(shí)C．6小時(shí)3．病歷首頁(yè)中，無過敏藥品史的對(duì)的體現(xiàn)方式為（）。A．“―”B．陰性C．無4．衛(wèi)生部《查房制度》規(guī)定：科主任、主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師查房應(yīng)為（）。A．2-3次/周B．3-4次/周C．1-2次/周5．多科或多人的會(huì)診統(tǒng)計(jì)、疑難病例討論統(tǒng)計(jì)、術(shù)前討論統(tǒng)計(jì)可用（）統(tǒng)計(jì)。A．綜合方式B．選擇性C．按講話人分列6．實(shí)施病人選擇醫(yī)療小組的科室，病例討論根據(jù)衛(wèi)生部規(guī)定應(yīng)由（）組織人員參加討論。A．主治醫(yī)師B．副主任以上醫(yī)師C．臨床科主任7．死亡統(tǒng)計(jì)應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師在患者死亡后（）。A．24小時(shí)內(nèi)完畢B．12小時(shí)內(nèi)完畢C．及時(shí)完畢，最遲不超出24小時(shí)8．病毒肝炎肝硬化肝功效失代償期的患者，住院期間并發(fā)“食道、胃靜脈破裂”致上消化道大出血，死亡因素應(yīng)選擇（）。A．上消化道大出血B．食道靜脈曲張破裂C．病毒性肝炎肝硬化失代償期9．質(zhì)控醫(yī)師是指各科指定的對(duì)病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的（）。A．主治醫(yī)師B．副主任醫(yī)師C．主治醫(yī)師或以上人員10．住院病歷、入院統(tǒng)計(jì)應(yīng)在次日查房前完畢，最遲應(yīng)在患者入院后（）完畢。A．24小時(shí)內(nèi)B．12小時(shí)內(nèi)C．6小時(shí)內(nèi)二、填空題1．實(shí)習(xí)、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)正當(dāng)執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員_____、____并______才含有法律效力。2．各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)書寫結(jié)束時(shí)，應(yīng)在______簽名，筆跡應(yīng)清晰易認(rèn)。上級(jí)醫(yī)師用_____筆簽全名于簽名醫(yī)師的____側(cè)，并以____相隔。3．書寫嬰幼兒病歷時(shí)，年紀(jì)記載患兒____年紀(jì)，一種月內(nèi)寫_____，半歲以內(nèi)寫________，半歲以上寫______，一歲以上寫___________。4．出院統(tǒng)計(jì)由______醫(yī)師書寫，_____醫(yī)師審簽，出院醫(yī)囑涉及：______________________；___________、___________________；_______________________。5．_______、_______醫(yī)務(wù)人員不許使用表格式病歷。三、判斷題1．來自三級(jí)醫(yī)院不同時(shí)期的多個(gè)檢查報(bào)告或復(fù)印件留存病案中，都可作為入院診療根據(jù)。（）2．初次病程錄、術(shù)后初次病程錄必須由本院醫(yī)師書寫，每三次病程錄中必須有一次是本院醫(yī)師書寫的。（）3．示教病例是指有教育意義的病歷。（）4．病歷評(píng)分低于70分的即為丙級(jí)病歷。（）5．初次病程錄涉及診療及診療計(jì)劃的抉擇，因此必須由主治醫(yī)師審簽。（）四、問答題1．病歷書寫的定義和價(jià)值，臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)如何對(duì)的看待它？2．病史統(tǒng)計(jì)內(nèi)容有哪些？現(xiàn)病史書寫應(yīng)注意哪四個(gè)方面？《病歷書寫基本規(guī)范》崗前培訓(xùn)考試試卷（三）姓名成績(jī)一、選擇題1．初次病程錄涉及診療對(duì)的及診療計(jì)劃的抉擇，因此必須由（）審簽。A．高年資住院醫(yī)師B．高年資主治醫(yī)師C．主治醫(yī)師2．初次病程錄應(yīng)在患者入院后及時(shí)書寫，具體時(shí)間為入院（）內(nèi)完畢，并注明時(shí)間。A．6小時(shí)B．8小時(shí)C．12小時(shí)3．主治醫(yī)師初次查房統(tǒng)計(jì)最少應(yīng)在患者入院（）內(nèi)完畢。A．24小時(shí)B．48小時(shí)C．72小時(shí)4．經(jīng)治醫(yī)師變更時(shí)，交接班醫(yī)師分別對(duì)患者進(jìn)行簡(jiǎn)短的總結(jié)統(tǒng)計(jì)，交班統(tǒng)計(jì)應(yīng)在交班前完畢，接班統(tǒng)計(jì)應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師在接受病人（）內(nèi)完畢。A．8小時(shí)B．12小時(shí)C．24小時(shí)5．公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需查閱、復(fù)印及復(fù)制病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在公安，司法機(jī)關(guān)出具（）后，才予以協(xié)助。A．公安、司法機(jī)關(guān)的法定證明和有效身份證明B．采集證據(jù)的法定證明C．執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明6．轉(zhuǎn)入科如修正診療后增加新診療，()。A．需要在病歷的入院統(tǒng)計(jì)上修改B．需要在住院病歷及入院統(tǒng)計(jì)上修改C．僅在轉(zhuǎn)入統(tǒng)計(jì)、出院（死亡）統(tǒng)計(jì)、病理首頁(yè)上修改7．住院病歷、入院統(tǒng)計(jì)應(yīng)在次日查房前完畢，最遲應(yīng)在患者入院后（）完畢。A．24小時(shí)內(nèi)B．12小時(shí)內(nèi)C．6小時(shí)內(nèi)8．二級(jí)下列醫(yī)院所發(fā)的病理、X線報(bào)告等，需（），才可作為診療根據(jù)。A．將報(bào)告或復(fù)印件留在病案中B．統(tǒng)計(jì)有關(guān)檢查成果C．經(jīng)本院有關(guān)科室會(huì)診并出具會(huì)診報(bào)告，在病案中留存9．疑難病例討論是指：（）討論。A．危重病員，診療不明B．老年患者有多個(gè)疾病C．對(duì)確診困難或療效不佳病例10．手術(shù)統(tǒng)計(jì)由（）完畢。A．手術(shù)者書寫B(tài)．手術(shù)者書寫后一助二助書寫C．一助書寫，手術(shù)者簽字二、填空題1．實(shí)習(xí)、試用期間住院醫(yī)師書寫的住院病歷，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師_____、_____、______并_____以示負(fù)責(zé)后，該上級(jí)醫(yī)師可不再寫入院錄，但必須認(rèn)真書寫___________。2．病員住院治療必須做到_____、______、______。如不對(duì)的、不及時(shí)、不合理，病歷評(píng)價(jià)時(shí)各扣5分，延誤急救和誤治不得分。3．會(huì)診申請(qǐng)內(nèi)容由__________書寫。________審簽。院外會(huì)診需經(jīng)__________或_________審簽。本院醫(yī)療機(jī)構(gòu)__________同意和同意，院內(nèi)普通會(huì)診應(yīng)在__________完畢。急診應(yīng)_________完畢。4．根據(jù)《規(guī)范》規(guī)定，凡在臨床診治過程中，需行手術(shù)治療、__________、__________、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療和__________的患者，應(yīng)對(duì)其推行告知義務(wù)，應(yīng)詳盡填寫___________。5．下級(jí)醫(yī)師不能越權(quán)代簽名，上級(jí)醫(yī)師也不能將簽名權(quán)交給下級(jí)醫(yī)師，否則要負(fù)__________。三、判斷題1．剛畢業(yè)來院工作的試用期醫(yī)生，在輪轉(zhuǎn)期間完畢50份住院病歷書寫任務(wù)的自動(dòng)轉(zhuǎn)入書寫入院錄。（）2．嚴(yán)禁任何人篡改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。（）3．科主任能夠在一周、最遲在兩周內(nèi)完畢審簽。（）4．上級(jí)醫(yī)務(wù)人員修改病歷能夠蓋章或簽名。（）5．終止妊娠、避孕、節(jié)育手術(shù)和醫(yī)療美容由就醫(yī)者本人和監(jiān)護(hù)人訂立意見即可行手術(shù)治療。（）四、問答題1．體格檢查的規(guī)定是哪些？2．病程統(tǒng)計(jì)是病歷評(píng)價(jià)中最重的部分，哪些內(nèi)容是必不可少的？參考答案卷一選擇題CCCCCBBBCC填空題1.接受進(jìn)修、認(rèn)定2.年、月、日、時(shí)、分、24小時(shí)、國(guó)際3.三、會(huì)診意見、會(huì)診時(shí)間4.癥狀、部位、持續(xù)時(shí)間、205.名稱、劑型、數(shù)量、總量、給藥途徑、時(shí)間及次數(shù)、特別囑咐判斷題TFFFT簡(jiǎn)答題1.主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個(gè)人史、月經(jīng)史、婚育史、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查；一、主訴中癥狀的具體描述；二、疾病的發(fā)展過程；三、診療通過；四、現(xiàn)在的普通狀況。2.體格檢查必須認(rèn)真、認(rèn)真，按部位和系統(tǒng)次序進(jìn)行，現(xiàn)有所側(cè)重，又不遺漏陽性體征。對(duì)病人態(tài)度要和藹、嚴(yán)肅，集中思想，手法輕柔，注意病人反映，冷天要注意保暖。對(duì)危急病人可先重點(diǎn)檢查，及時(shí)進(jìn)行急救解決，待病情穩(wěn)定后再做具體檢查；不要過多搬動(dòng)，以免加重病情。卷二選擇題CCCCCCCCCA填空題1.審視、修改、簽名2.右下角、紅、左、斜線3.實(shí)足、天數(shù)、幾個(gè)月幾天、幾歲幾個(gè)月4.經(jīng)治、主治、繼續(xù)治療（藥品、劑量、使用方法、療程期限）、休息日期、復(fù)診及應(yīng)注意事項(xiàng)、轉(zhuǎn)院時(shí)病情及注意事項(xiàng)5.實(shí)習(xí)生、試用期判斷題FTTFT簡(jiǎn)答題1.病歷書寫是醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸，進(jìn)行檢查、診療、治療等醫(yī)療活動(dòng)過程的統(tǒng)計(jì)，既是臨床實(shí)踐工作的總結(jié)，又是探索疾病規(guī)律及解決醫(yī)療糾紛的法律根據(jù)，是國(guó)家的貴重財(cái)富，病歷書寫對(duì)醫(yī)療、防止、教學(xué)、科研、醫(yī)院管理等都有重要的作用；書寫完整而規(guī)范的病歷是每個(gè)醫(yī)師必須掌握的一項(xiàng)臨床基本功,各級(jí)醫(yī)師必須以高度負(fù)責(zé)的精神和實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度來看待,努力學(xué)習(xí)和刻苦練習(xí),認(rèn)真地書寫好病歷。2.主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個(gè)人史、月經(jīng)史、婚育史、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查；一、主訴中癥狀的具體描述；二、疾病的發(fā)展過程；三、診療通過；四、現(xiàn)在的普通狀況。卷三選擇題CBBCACACAA填空題1.補(bǔ)充、修改、確認(rèn)、簽字、初次病程錄2.對(duì)的、及時(shí)、合理3.經(jīng)治醫(yī)師、主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師、醫(yī)務(wù)處、24小時(shí)、及時(shí)4.特殊檢查、