廣告經(jīng)營(yíng)資格申請(qǐng)登記表

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基本情況名稱住所郵政編碼法定代表人（負(fù)責(zé)人）電話號(hào)碼登記類注冊(cè)資本(金數(shù)額)固定資本流動(dòng)資本營(yíng)業(yè)期經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所面積(M2)申請(qǐng)經(jīng)營(yíng)范圍從業(yè)人員專業(yè)技術(shù)人員管理人員其它合計(jì)發(fā)起人（股東）名稱（姓名）住所登記類型營(yíng)業(yè)執(zhí)照(身份證)號(hào)碼出資額百分比%注：1、專業(yè)技術(shù)人員：指市場(chǎng)調(diào)查、廣告策劃、創(chuàng)意和設(shè)計(jì)制作等從事業(yè)務(wù)的人員。2、管理人員：指行政、財(cái)務(wù)、人事等人員。3、其它人員：除上述人員以外的人員。4、登記類型：按照《關(guān)于劃分企業(yè)登記注冊(cè)類型的規(guī)定》（國(guó)統(tǒng)字[1998]200號(hào)）填寫。5、在發(fā)起人（股東）一欄中，如發(fā)起人（股東）為自然人的，“登記類型”可不填。

法定代表人（負(fù)責(zé)人）情況姓名性別1寸照片粘貼處出生日期學(xué)歷身份證號(hào)碼聯(lián)系電話住址簡(jiǎn)歷起止年月工作單位和部門職務(wù)（身份證復(fù)印件粘貼處）本人簽字：年月日廣告從業(yè)人員情況姓名性別年齡學(xué)歷專業(yè)擬任職位法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字年月日

四、廣告審查員情況廣告審查員培訓(xùn)情況姓名培訓(xùn)日期發(fā)證機(jī)關(guān)證件號(hào)碼發(fā)證日期廣告專業(yè)技術(shù)崗位培訓(xùn)人員情況姓名培訓(xùn)日期證件編號(hào)發(fā)證日期

內(nèi)部機(jī)構(gòu)及專業(yè)技術(shù)設(shè)備情況內(nèi)部機(jī)構(gòu)設(shè)置情況名稱負(fù)責(zé)人主要專業(yè)技術(shù)設(shè)備名稱型號(hào)數(shù)量?jī)糁底∷ń?jīng)營(yíng)場(chǎng)所）使用證明單位（申請(qǐng)）名稱住所(經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所)產(chǎn)權(quán)單位證明本房產(chǎn)產(chǎn)權(quán)歸所有，同意將M2以提供給企業(yè)使用，期限為年。負(fù)責(zé)人簽字：產(chǎn)權(quán)單位（公章）年月日其他需證明的情況證明單位（公章）年月日說明應(yīng)另附產(chǎn)權(quán)證影印件；無產(chǎn)權(quán)證的由產(chǎn)權(quán)單位的上級(jí)在其他需證明的情況欄內(nèi)說明情況；房產(chǎn)使用期限不得少于一年；產(chǎn)權(quán)提供方式指無償、租賃等；5、如系租用私房，應(yīng)在產(chǎn)權(quán)單位證明欄內(nèi)由產(chǎn)權(quán)所有人簽字。提交的文件、證件情況序號(hào)提交文件、證件名稱有關(guān)情況說明頁(yè)數(shù)

審核意見名稱住所法定代表人（負(fù)責(zé)人）注冊(cè)資本(資金數(shù)額）登記類型廣告經(jīng)營(yíng)機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)范圍工商行政管理局年月日工商行政管理局年月日工商行政管理局年月日工商行政管理局年月日

核發(fā)《廣告經(jīng)營(yíng)許可證》及歸檔情況許可證號(hào)核準(zhǔn)日期年月日廣