早復(fù)極心電圖的研究進(jìn)展

早復(fù)極心電圖的研究進(jìn)展

在大多數(shù)情況下，早期恢復(fù)的心理狀態(tài)是一種良性現(xiàn)象，主要出現(xiàn)在年輕男性、運(yùn)動(dòng)員和黑人。早復(fù)極心電圖診斷的標(biāo)準(zhǔn)為在QRS波終末處和ST段起始之間出現(xiàn)明顯的抬高,在12導(dǎo)聯(lián)心電圖中表現(xiàn)為至少連續(xù)兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)的ST段≥1mm或0.1mV。近年來(lái),發(fā)現(xiàn)有些早復(fù)極人群出現(xiàn)了特發(fā)性室顫和心臟性猝死的風(fēng)險(xiǎn)。2014年由頒布的遺傳性心律失常臨床診治專家共識(shí)將有早復(fù)極心電圖表現(xiàn),并伴有特發(fā)性室顫發(fā)生的臨床表現(xiàn)稱之為“早復(fù)極綜合征”,這是對(duì)傳統(tǒng)的早復(fù)極綜合征概念的挑戰(zhàn),但也更準(zhǔn)確地反映了“綜合征”概念的本意。一.早復(fù)極的風(fēng)險(xiǎn)性一般人群中,早復(fù)極的發(fā)生率為1%~13%,其與年齡(主要是年輕人)、種族(黑人)、性別(主要是男性)以及測(cè)量J波的標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)。早在1936年Shipley等描述早復(fù)極心電圖形態(tài)特征,即QRS波的終末補(bǔ)有切跡或頓挫。兩年后,Tomaszewski描述了J波(也稱作Osborn波),當(dāng)時(shí)認(rèn)為這種心電圖的特征屬于良性表現(xiàn)。80年代后一些個(gè)案提示早復(fù)極有可能與惡性心律失常的發(fā)生相關(guān),直到2008年Haissaguerre最早明確地闡述了早復(fù)極與惡性室性心律失常的關(guān)系,特發(fā)性室顫的患者早復(fù)極的發(fā)生率明顯增高(30%以上),并且通過(guò)臨床干預(yù)和長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)具有早復(fù)極表現(xiàn)發(fā)生過(guò)室顫的患者預(yù)后較差。這些發(fā)現(xiàn)提示我們應(yīng)該謹(jǐn)慎地評(píng)價(jià)有早復(fù)極表現(xiàn)的人群的風(fēng)險(xiǎn)性,特別是有暈厥、室性心律失常史和猝死家族史的人群。但是,尚不能在一般人群中將早復(fù)極的心電圖表現(xiàn)作為猝死的危險(xiǎn)標(biāo)記。二.j波的形成與兩相組織病理學(xué)的關(guān)系盡管我們把J波看作是早復(fù)極的同義語(yǔ),但對(duì)于J波產(chǎn)生的機(jī)制尚不完全清晰,最主要的問(wèn)題是目前尚不清楚J波究竟是復(fù)極的異常還是除極的異常。在早復(fù)極和Brugada綜合征中有一些相似之處,如:性別、心律失常觸發(fā)因素、對(duì)鈉通道阻滯劑的反應(yīng),但是二者還是存在著顯著差別,前者異常心電圖表現(xiàn)主要發(fā)生在下壁導(dǎo)聯(lián),后者卻發(fā)生在右胸導(dǎo)聯(lián)。阿義馬林的藥物試驗(yàn)在早復(fù)極患者明顯減少J波振幅,對(duì)QRS波時(shí)限的延長(zhǎng)要較Brugada綜合征患者小。另外,它們對(duì)異丙基腎上腺素的反應(yīng)也不同,這提示這兩種疾病有可能致病機(jī)制不同。然而,早復(fù)極、特發(fā)性室顫和Brugada綜合征也具有共同的心電圖特征。良性的早復(fù)極J波及ST段抬高主要表現(xiàn)在左中胸導(dǎo)聯(lián),特發(fā)性室顫的早復(fù)極表現(xiàn)出現(xiàn)在下壁導(dǎo)聯(lián),Brugada綜合征的J波出現(xiàn)在右胸導(dǎo)聯(lián)。1991年,有研究認(rèn)為在動(dòng)作電位早期跨室壁復(fù)極離散度的增加是J波形成的基礎(chǔ),其致心律失常的基質(zhì)是由于心外膜復(fù)極離子流的差異增加所致,即內(nèi)流的鈉或鈣電流減少,外向鉀電流增加(例如:Ik-ATP、Ik-ACH),導(dǎo)致動(dòng)作電位2相期跨室壁復(fù)極離散度增加,進(jìn)而導(dǎo)致室性心律失常發(fā)生。因此,人們認(rèn)為J波應(yīng)該是復(fù)極早期的表現(xiàn)而非除極晚期的變化。隨后的研究發(fā)現(xiàn)J波的形成與1相復(fù)極初期的Ito電流的變化密切相關(guān),在犬右室肌楔形組織塊的模型中證實(shí),除極從心內(nèi)膜開始時(shí),J波幅度低、時(shí)限短,這是因心外膜心肌細(xì)胞動(dòng)作電位的1相切跡融合在心內(nèi)膜心肌細(xì)胞除極波中的結(jié)果(圖1)。如果將心內(nèi)膜心肌切除后再做同樣記錄,原來(lái)被融合的切跡得到充分顯露,并使整個(gè)跨室壁激動(dòng)傳導(dǎo)的時(shí)間縮短,使心電圖的J波增高、增寬而變得明顯。細(xì)胞電生理的研究表明,動(dòng)作電位的2相平臺(tái)期初始切跡依賴于外向電流Ito,即Ito電流增強(qiáng)時(shí),2相初始切跡增大,J波明顯;但2相平臺(tái)期初始切跡也受進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)INa和ICa與IK外流相對(duì)平衡的影響,當(dāng)INa和ICa.L內(nèi)流減少,可造成Ito電流的相對(duì)增強(qiáng)。因此,Ito電流增強(qiáng)存在絕對(duì)增強(qiáng)和相對(duì)增強(qiáng)兩種情況。多種因素可使Ito電流增強(qiáng)或使INa、ICa電流減弱導(dǎo)致Ito電流的相對(duì)增強(qiáng),最終使J波形成和2相折返發(fā)生,導(dǎo)致綜合征和特發(fā)性室顫患者產(chǎn)生惡性室性心律失常。但是,早復(fù)極有時(shí)Ito電流活性減弱,不發(fā)生2相折返。現(xiàn)有的研究顯示早復(fù)極具有多基因性,受環(huán)境因素影響。但是,早復(fù)極綜合征可能通過(guò)常染色體形式遺傳,是一種遺傳性心律失常綜合征。家系研究顯示早復(fù)極的家族成員可以通過(guò)Valsalva動(dòng)作產(chǎn)生早復(fù)極心電圖。一些有特發(fā)性室顫伴慢頻率依賴性早復(fù)極表現(xiàn)的患者與SCN5A的突變有關(guān),SCN5A突變可能是有早復(fù)極表現(xiàn)的特發(fā)性室顫患者的致病基因。但是,目前非常準(zhǔn)確的機(jī)制尚未有定論,尚需進(jìn)一步的探討。傳統(tǒng)的早期復(fù)極心電圖表現(xiàn)為:(1)J點(diǎn)抬高和J波形成:主要發(fā)生在V2~V5,少數(shù)見于Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián);當(dāng)在V1、V2導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)J波時(shí),QRS呈rSr'型,類似RBBBV2~V4導(dǎo)聯(lián);(2)ST呈弓背向下抬高:至少抬高1mm。V2~V5或Ⅱ、Ⅲ、aVF;V3、V4多見,胸導(dǎo)聯(lián)大于肢體導(dǎo)聯(lián),ST段呈弓背向下抬高,常出現(xiàn)在中胸和左胸導(dǎo)聯(lián),抬高的幅度高于肢體導(dǎo)聯(lián)(Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián))但很少>5mm;(3)T波高聳:在ST段抬高的導(dǎo)聯(lián),T波高聳,上升緩慢,下降陡直;(4)R波的降支可見切跡或頓挫;(5)運(yùn)動(dòng)或給與異丙基腎上腺素時(shí),ST段可下移或恢復(fù)正常(圖2)。早復(fù)極的基本特點(diǎn)應(yīng)該是識(shí)別J點(diǎn)和ST段的抬高,J點(diǎn)抬高的識(shí)別十分重要,既可以表現(xiàn)為從QRS波降支的頓錯(cuò)起始處,也可以在QRS降支切跡起始處(S波上的正向反折處),這就會(huì)導(dǎo)致ST段呈現(xiàn)向上馬鞍樣抬高和T波直立,但這種圖形要至少出現(xiàn)在連續(xù)兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)以上。精確地早復(fù)極圖形的測(cè)量是從QRS波上銳利反折處到ST段,在切跡式早復(fù)極波形時(shí)應(yīng)該從向上波形的起始處,但是在一些頓挫時(shí)則不容易鑒別,因?yàn)檫@種時(shí)候波形的移行是逐漸過(guò)渡的,需要個(gè)體化定義J波,此時(shí)需要進(jìn)行反復(fù)的測(cè)量。另外,在不同的導(dǎo)聯(lián)QRS波的起始和終末也有差異,此時(shí)QRS波的起點(diǎn)以最早的導(dǎo)聯(lián)為起始,以最晚的導(dǎo)聯(lián)為終止,相差可能大于20ms,由此,早復(fù)極的圖形有可能在某些導(dǎo)聯(lián)上清楚,在其他的導(dǎo)聯(lián)上就類似碎裂QRS波。四.早復(fù)極綜合征患者的死內(nèi)風(fēng)險(xiǎn)早復(fù)極發(fā)生率較高,但真正具有猝死風(fēng)險(xiǎn)的人群則為其少數(shù),因而識(shí)別早復(fù)極高危人群是臨床醫(yī)生和患者都極其關(guān)注的問(wèn)題。2011年丹麥學(xué)者Tikkenan的大型隊(duì)列研究結(jié)果公布后,下壁早復(fù)極圖形及J波>0.2mV已成為公認(rèn)的早復(fù)極危險(xiǎn)因素。Derval和Haissaguerre均發(fā)現(xiàn)在那些因特發(fā)性室顫猝死生還者的早復(fù)極圖形呈全導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)的更多。2013年Antzlevetze教授根據(jù)心電圖特征和臨床表現(xiàn)將早復(fù)極分為三型:I型:早復(fù)極心電圖圖形主要發(fā)生在側(cè)胸導(dǎo)聯(lián)(V2~V5),常見于健康男性、運(yùn)動(dòng)員,而在室顫生還者中罕見。II型:早復(fù)極心電圖圖形主要發(fā)生在下壁和下側(cè)壁導(dǎo)聯(lián),比Ⅰ型早復(fù)極更容易發(fā)生心律失常。III型:早復(fù)極圖形可出現(xiàn)在下壁、側(cè)壁、右胸導(dǎo)聯(lián)(Globle),具有極高的發(fā)生惡性室性心律失常的風(fēng)險(xiǎn)。Aizawa報(bào)道在長(zhǎng)間歇后J波驟然增大也可預(yù)警早復(fù)極綜合征患者發(fā)生惡性室性心律失常的風(fēng)險(xiǎn)。Tikkenan報(bào)道ST段的形態(tài)也能識(shí)別早復(fù)極患者的猝死風(fēng)險(xiǎn),研究結(jié)果顯示ST段呈水平型或下斜型較ST段呈上斜型抬高的早復(fù)極患者猝死的風(fēng)險(xiǎn)更高(RR3.14vs.1.43)(圖3),此后,Rosso的病例對(duì)照研究和Rollin的基于人群研究均顯示ST段呈水平型或下斜型的早復(fù)極患者猝死的風(fēng)險(xiǎn)分別增高13倍和8倍。QRS波有切跡的早復(fù)極人群因心律失常猝死的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。暈厥史也明顯增加了早復(fù)極綜合征患者的風(fēng)險(xiǎn),特別是在靜息狀態(tài)時(shí)發(fā)生不明原因暈厥的早復(fù)極患者,應(yīng)該予以高度重視。除此,對(duì)于早復(fù)極人群,猝死家族史也不容忽視,Haissaguerre在其研究中發(fā)現(xiàn)14%以上的早復(fù)極綜合征患者有猝死家族史。Nunn在其病例對(duì)照研究中發(fā)現(xiàn)23%的早復(fù)極綜合征患者有猝死家族史,遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于對(duì)照組。另外,也有研究顯示伴有QT間期明顯縮短和極短聯(lián)律間期室早的早復(fù)極人群發(fā)生猝死的風(fēng)險(xiǎn)也顯著升高。目前研究顯示具有惡性臨床表現(xiàn)的早復(fù)極患者的發(fā)生率在人群中約為1:10000,但是識(shí)別這些高危人群仍是十分重要的,除已公認(rèn)的危險(xiǎn)因素,如:患者有反復(fù)暈厥史、猝死生還者、或猝死家族史外,下列心電圖特征提示這類早復(fù)極患者具有特發(fā)性室顫的風(fēng)險(xiǎn)。1.下壁導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)早復(fù)極表現(xiàn)。2.多發(fā)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)早復(fù)極表現(xiàn),即“Globle”樣早復(fù)極心電圖。3.J波和ST段的變化有明顯的動(dòng)態(tài)改變,具有很大的不穩(wěn)定性。4.J波振幅>0.2mV,特別是長(zhǎng)間歇后出現(xiàn)驟然升高的J波或者J波振幅呈現(xiàn)交替改變時(shí),常常伴隨著心律失常電風(fēng)暴。5.QRS波降支出現(xiàn)切跡。6.ST段呈現(xiàn)水平或下斜樣改變或呈λ樣改變(圖4)。7.出現(xiàn)極短聯(lián)律間期室早,伴有“RonT”現(xiàn)象。這類室早常常起源于右室流出道,呈LBBB形態(tài)。8.室性心律失常起源部位與早復(fù)極出現(xiàn)的部位相同。9.如果同時(shí)伴有QTc<340ms或>440ms,都會(huì)增加惡性心律失常的風(fēng)險(xiǎn)。10.24小時(shí)信號(hào)平均心電圖顯示有明顯的晚電位,并且在夜間更為明顯者。11.復(fù)極離