超聲引導(dǎo)下經(jīng)導(dǎo)管或體外循環(huán)經(jīng)右胸小切口置入amplaberasd封堵器堵閉房間隔缺損

超聲引導(dǎo)下經(jīng)導(dǎo)管或體外循環(huán)經(jīng)右胸小切口置入amplaberasd封堵器堵閉房間隔缺損

室間隔缺損（asd）是一種常見(jiàn)的先天性心臟病。通過(guò)股靜脈穿刺導(dǎo)管關(guān)閉asd是近年來(lái)在中國(guó)治療心血管疾病的新技術(shù)。我院于2000年7月和12月分別開(kāi)始采用TTE或MTEE引導(dǎo)下,經(jīng)導(dǎo)管或非體外循環(huán)下經(jīng)胸小切口以AmplatzerASD封堵器介入治療繼發(fā)孔中心型ASD,取得滿意效果。本文報(bào)道兩種超聲方法在引導(dǎo)介入治療過(guò)程所起的作用,探討超聲對(duì)該項(xiàng)治療的病例選擇、術(shù)中監(jiān)測(cè)和術(shù)后隨訪的應(yīng)用價(jià)值。1數(shù)據(jù)和方法1.1般資料檢查4例患者,男2例,女2例,年齡10～48歲,平均25.5歲。術(shù)前常規(guī)TTE檢查,其中2例再M(fèi)TEE檢查,均確診為單純繼發(fā)孔中心型ASD,缺損口直徑最大28mm,最小12mm,為左向右分流型ASD,殘余房間隔上段和下段邊緣組織在7mm以上,距二尖瓣環(huán)的距離大于9mm,距離上腔靜脈、冠狀靜脈竇、右上肺靜脈開(kāi)口均大于8mm。除2例成人患者合并輕度肺動(dòng)脈高壓外,無(wú)其他合并畸形和并發(fā)癥。1.2壓力和速度下的tee檢測(cè)采用HP2500型彩色超聲儀,TTE探頭頻率2.0～2.5MHz,取本院常規(guī)系列標(biāo)準(zhǔn)切面。MTEE探頭頻率3.7～5.0MHz,探頭大小與性能以及檢查前準(zhǔn)備和插管方法同前報(bào)道。治療采用美國(guó)AmplatzerASD封堵器。3例在X線的監(jiān)視下經(jīng)股靜脈穿刺插管,先將導(dǎo)管送入肺動(dòng)脈測(cè)其收縮壓,再將Amplatzer測(cè)量球囊送至心房缺損口處并注入適量造影劑讓球囊充盈測(cè)量缺損口直徑大小,其球囊經(jīng)房缺處呈腰形樣改變,在TTE監(jiān)測(cè)下于心尖四腔或兩房腔切面測(cè)量其球囊居房缺處的腰形最大伸展直徑(圖1)。繼而將球囊內(nèi)造影劑抽出并退出導(dǎo)管,以等量造影劑再充盈球囊并測(cè)量球囊的實(shí)際直徑,結(jié)合超聲測(cè)量選擇合適型號(hào)的封堵器,將整個(gè)裝置嵌入導(dǎo)管引導(dǎo)鞘內(nèi)并在TTE引導(dǎo)下將封堵器送入置放房缺處的左房面,釋放左房傘稍回抽與房間隔左房面充分貼緊,腰部卡在ASD口處再釋放右房傘面,使兩傘相夾在房間隔的兩側(cè)。經(jīng)TTE證實(shí)封堵器已堵閉缺損之房間隔,房水平左向右分流基本消失,封堵器不影響靜脈回流及瓣膜功能,將封堵器固定并撤出導(dǎo)管,手術(shù)完畢。1例在MTEE的監(jiān)測(cè)引導(dǎo)非體外循環(huán)下行右胸小切口采用AmplatzerASD封堵器堵閉ASD,置入封堵器前再詳細(xì)測(cè)量ASD的大小和周圍靜脈、房室瓣距離,并按MTEE術(shù)中測(cè)量結(jié)果選擇合適型號(hào)的封堵器。取胸骨右側(cè)旁第四肋間電刀做一小切口進(jìn)入胸腔,荷包式切開(kāi)心包、右房(約15mm),將合適型號(hào)的封堵器嵌入引導(dǎo)管鞘內(nèi),在MTEE引導(dǎo)下從右房經(jīng)缺損口入左房進(jìn)行堵閉ASD(圖2),釋放封堵器方法、步驟和監(jiān)測(cè)內(nèi)容同TTE的經(jīng)導(dǎo)管法?？p合心包前檢測(cè)心包腔無(wú)積液,手術(shù)成功。2結(jié)果2.14術(shù)后管理壓力術(shù)中采用球囊和MTEE測(cè)量ASD的實(shí)際最大伸展直徑與術(shù)前超聲測(cè)量基本相符。術(shù)后立即超聲檢查封堵器完全與缺損房間隔邊緣組織相咬合,左向右分流基本消失,4例術(shù)畢即刻檢查封堵器的右下緣均可見(jiàn)稀疏細(xì)小殘余左向右分流信號(hào)(圖3),此表現(xiàn)國(guó)外亦有報(bào)道。封堵器未影響房室瓣啟閉功能及靜脈回流。術(shù)中和術(shù)后生命征正常。2.24殘余左向右分流信號(hào)消失d,1例5d,1例8d隨訪原封堵器右下緣之稀疏細(xì)小殘余左向右分流信號(hào)已消失,封堵器固定好。3例1個(gè)月復(fù)查右房室明顯縮小,增寬的肺動(dòng)脈主干已恢復(fù)正常,2例分別于3個(gè)月、5個(gè)月復(fù)查各房室腔大小、瓣膜功能及靜脈回流無(wú)異常。3病例選擇和手術(shù)效果的把握3.1ASD是常見(jiàn)的先天性心臟病,而中心型ASD是繼發(fā)孔缺損中最常見(jiàn)的一種類型,約占76%?；谄浣馄侍攸c(diǎn),該型適合于用AmplatzerASD封堵器介入治療的機(jī)會(huì)最多。在經(jīng)胸或食管超聲引導(dǎo)下閉合該型ASD,是超聲在介入治療中的一項(xiàng)新技術(shù),與常規(guī)的外科手術(shù)治療比較,具有創(chuàng)傷性小、手術(shù)快捷、安全可靠、術(shù)后恢復(fù)快、并可減少或避免電離輻射等優(yōu)點(diǎn)深受患者歡迎。3.2術(shù)前病人篩選。選擇合適的病例是治療成功的關(guān)鍵,常規(guī)的TTE檢查對(duì)ASD的部位、形態(tài)、大小、數(shù)目、房間隔殘端的長(zhǎng)度以及周圍關(guān)系均可詳細(xì)進(jìn)行觀察,遇聲窗不理想的患者再M(fèi)TEE進(jìn)一步明確其細(xì)致的解剖可彌補(bǔ)TTE的不足。在病例選擇方面,結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道和我們的初步體會(huì),符合下列條件者行ASD堵閉術(shù)方可取得滿意效果:①單純繼發(fā)孔中心型ASD,其伸展徑小于32mm;②房間隔上下殘端≥6mm;③距房室瓣≥8mm;④距上腔靜脈、右肺靜脈、冠狀靜脈竇口≥7mm;⑤無(wú)合并畸形及并發(fā)肺動(dòng)脈高壓。3.3術(shù)中監(jiān)測(cè):在TTE引導(dǎo)下測(cè)量ASD最大伸展直徑利于選擇合適的封堵器型號(hào),并指導(dǎo)嵌入導(dǎo)管鞘內(nèi)封堵器的置入和釋放左房傘與左房面相貼,其腰部嵌在缺口處再釋放右房傘使兩傘與周圍房間隔邊緣相夾堵閉ASD,觀察封堵器與房間隔缺損邊緣咬合是否完好,有無(wú)殘余分流、有無(wú)影響房室瓣功能及靜脈回流,以達(dá)到評(píng)定手術(shù)效果。經(jīng)胸小切口ASD堵閉術(shù),因受手術(shù)野的限制則必須采用食管超聲引導(dǎo),所監(jiān)測(cè)內(nèi)容同TTE。在經(jīng)胸或經(jīng)食管超聲的引導(dǎo)下閉合ASD,是一項(xiàng)前景廣闊的介入影像學(xué)新技術(shù),特別適用于條件符合的兒童、白細(xì)胞低、體弱或不能耐受體