超聲心動圖在成人房間隔缺損治療中的應(yīng)用

超聲心動圖在成人房間隔缺損治療中的應(yīng)用

導(dǎo)管鎖閉治療后的孔房間隔缺損（asd）最吸引人的地方不是開胸手術(shù)，但并非所有asd患者都適合阻止asd治療。需要對asd位置、大小和形狀進行適當(dāng)?shù)倪x擇。超聲心動圖(UCG)在病例選擇、術(shù)中指導(dǎo)堵閉裝置放置和術(shù)后療效評價中發(fā)揮重要的作用。本組回顧性分析UCG在篩選合適的病例進行導(dǎo)管堵閉或外科手術(shù)治療的價值。數(shù)據(jù)和方法1.選擇手術(shù)病例選擇標(biāo)準(zhǔn)本組資料來源于2002年8月至2003年8月廣東省心血管病研究所收治的先天性心臟,單純的繼發(fā)孔ASD患者128例。其中心內(nèi)科行導(dǎo)管堵閉治療52例(男性10例,女性42例),成功50例,年齡15～70歲,平均年齡(33±13)歲,2例導(dǎo)管堵閉治療不成功改行外科手術(shù)治療。導(dǎo)管堵閉病例選擇標(biāo)準(zhǔn)是UCG顯示繼發(fā)孔型ASD、缺損的最大直徑<30mm、ASD的周邊組織>4～5mm,尤其是后下方的房間隔邊緣組織。外科行ASD修補術(shù)78例,男性19例,女性59例,年齡14～62歲,平均年齡(31±11)歲。外科手術(shù)治療的病例包括所有類型的ASD。2.結(jié)果見表1主要使用SequoiaC256和HP5500型彩色多普勒超聲診斷儀,篩選導(dǎo)管堵閉治療的病例時,經(jīng)胸UCG檢查的主要切面及觀察內(nèi)容包括:①使用不同切面顯示ASD的最大直徑,粗略地估計ASD的形態(tài),主要使用的切面包括胸骨旁短軸切面、胸骨旁四腔心切面、劍突下和心尖四腔心切面;②顯示ASD與下腔靜脈的關(guān)系,使用胸骨旁短軸切面顯示出下腔靜脈,此切面顯示ASD后下部位靠近下腔靜脈處的邊緣組織,如果此部位的房間隔周邊組織缺陷,為繼發(fā)孔下腔型ASD,不適合導(dǎo)管堵閉治療。在小兒和部分成人也可使用劍突下四腔心切面顯示ASD與下腔靜脈的關(guān)系;③顯示ASD與冠狀竇口之間的關(guān)系,使用心尖四腔心切面并向下掃描,顯示出冠狀竇在右房的開口,測量ASD邊緣到冠狀竇口的距離。也可使用右室流入道切面顯示ASD與冠狀竇口之間的關(guān)系,此切面顯示冠狀竇口、三尖瓣、右房、右室,房間隔和左房,能清晰顯示ASD與冠狀竇口之間的關(guān)系;④顯示ASD與右肺靜脈的關(guān)系,使用心尖、胸骨旁和劍突下四腔心切面,顯示右肺靜脈口部位ASD的周邊組織。由胸骨旁四腔心切面向右上掃描,能同時顯示三條大血管,從左前到右后分別為肺動脈、主動脈和上腔靜脈,并能顯示上腔靜脈與ASD的關(guān)系;⑤顯示ASD與二尖瓣之間的關(guān)系,使用心尖和胸Z骨旁四腔切面ASD的邊緣與二尖瓣環(huán)之間的關(guān)系;⑥測量房間隔的最大長度,使用心尖四腔心切面測量房間隔頂部至二尖瓣環(huán);之間的距離;⑦部分經(jīng)胸超聲心動圖(TTE)顯示有困難的患者使用經(jīng)食道超聲心動圖檢查(TEE)。3.房間隔組織的是否合理僅又一個缺損口繼發(fā)孔型ASD、缺損的最大直徑≤30mm、ASD的周邊組織,尤其是后下方的房間隔邊緣組織>4～5mm,且不能過于纖細(xì)的患者適合導(dǎo)管堵閉ASD,但房間隔前方靠近主動脈后壁的房間隔組織的多少不影響導(dǎo)管堵閉治療的病例選擇。不符合上述標(biāo)準(zhǔn)的患者選擇外科修補術(shù),由于各種因素的影響,符合上述標(biāo)準(zhǔn)的27例患者直接進行外科修補治療。4.氣調(diào)與城市靜脈和冠竇的流場分布在UCG和X線引導(dǎo)下行ASD導(dǎo)管堵閉術(shù),常規(guī)使用胸骨旁短軸切面,心尖及胸骨旁四腔心切面。使用Amplatzer堵閉器進行繼發(fā)孔ASD的封堵,UCG密切觀察堵閉器的位置是否正常,是否影響上下腔靜脈、右肺靜脈和冠竇的血流,是否影響句二尖瓣的開放和關(guān)閉以及是否存在殘余分流。心外科則在體外循環(huán)下,使用自體心包行ASD的修補縫合。5.術(shù)后評估導(dǎo)管堵閉治療的患者術(shù)后第1天行UCG檢查,了解堵閉器的位置、靜脈回流、瓣膜功能和心臟功能。外科手術(shù)的患者術(shù)后5～7d行UCG檢查。外科手術(shù)治療繼發(fā)孔ASD行Amplatzer封堵器進行封堵,52例中有50例獲得成功,成功率為96%。超聲心動圖測量的ASD最大直徑為(1.73±0.55)cm,放置的封堵器大小14～36mm,平均(26.11±5.65)mm,超聲心動圖測量的ASD最大直徑與堵閉器的大小有直線相關(guān)關(guān)系(r=0.86,P<0.001)。有2例導(dǎo)管堵閉未成功,1例ASD堵閉術(shù)中UCG顯示堵閉周邊仍有明顯的分流,且靠近下腔靜脈,因此放棄導(dǎo)管堵閉治療,另1例是堵閉器放置在卵圓孔部位,繼發(fā)孔ASD仍然存在,后轉(zhuǎn)外科手術(shù)修補。導(dǎo)管堵閉治療除1例殘余分流外,未見其他并發(fā)癥,心外科行房間修補術(shù)的病人5例術(shù)后第1次UCG檢查有心包積液。導(dǎo)管堵閉和外科手術(shù)治療病例一般資料見表1。導(dǎo)管堵閉治療ASD組僅有6(11%)例術(shù)前進行了TEE檢查,外科手術(shù)治療組有11(14%)例進行了TEE檢查,2組的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本組導(dǎo)管堵閉治療的患者,僅有2(4%)例術(shù)中使用球囊測量ASD的伸展徑,所有患者術(shù)中僅使用TTE監(jiān)測堵閉器的放置。外科手術(shù)與UCG對ASD分型的比較見表2。UCG測量的導(dǎo)管堵閉治療組ASD最大直徑為(1.73±0.55)cm,外科手術(shù)治療組ASD最大直徑為(2.60±0.98)cm,2組之間的差異有顯著的統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。外科手術(shù)中測量的ASD最大徑線為(3.27±1.03)cm,UCG測量的最大直徑與手術(shù)測量的最大直徑差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),2種方法測量的ASD最大直徑有直線相關(guān)關(guān)系存在(r=0.54,P<0.001)。如果超聲顯示2個以上的缺損部位,最大的缺損直徑為各個缺損直徑之和。下腔型、靜脈竇型和房間隔盡管在先天性繼發(fā)孔型ASD的解剖變異較大,但UCG在診斷中有無比的優(yōu)越性,尤其是TEE的使用,幾乎使所有的ASD患得都能得到正確地診斷。然而隨著經(jīng)導(dǎo)管堵閉ASD技術(shù)的引進,對UCG顯示ASD的信息提出了更高的要求。經(jīng)導(dǎo)管堵閉ASD患者的選擇關(guān)鍵是房間隔周邊組織情況和ASD的大小。目前導(dǎo)管堵閉ASD僅適用于繼發(fā)孔型,但不適用于下腔型、靜脈竇型和缺損過大,房間隔周邊組織過少的患者。UCG對ASD的分型診斷有時較困難,但TEE對靜脈竇型ASD的診斷有無比的優(yōu)越性,能清晰地顯示靜脈竇型ASD及其合并的部分肺靜脈異位引流。下腔型ASD一般不能使用導(dǎo)管堵閉治療。由于解剖位置的關(guān)系,常規(guī)的UCG很少診斷下腔型ASD,多平面TEE診斷下腔型ASD可能更準(zhǔn)確,但是由于心臟的增大和轉(zhuǎn)位,TEE顯示ASD與下腔靜脈的關(guān)系有時非常困難,甚至此部位是超聲盲區(qū),尤其是成人ASD患者。因此,我們采用胸骨旁短軸切面同時顯示ASD的下部位和下腔靜脈,能顯示靠近下腔靜脈處的房間隔邊緣組織,與外科手術(shù)對照取得良好的關(guān)系。此切面對成人ASD患者尤其重要,因為成人劍突下切面顯像一般較困難。導(dǎo)管堵