先天性心臟病介入治療進展

先天性心臟病介入治療進展

干預(yù)先天性心臟病（先心?。┑闹委熓加?0世紀(jì)60年代，已經(jīng)過去了40年。40年來缺損堵閉術(shù),即用特定的栓子堵塞心臟內(nèi)或大血管間的異常通道,達到閉合缺損的目的,主要包括動脈導(dǎo)管未閉(PDA)、房間隔缺損(ASD)及室間隔缺損(VSD)堵閉術(shù),一直是先天性心臟病介入治療研究的熱點。近年來隨著介入治療器材與工藝上的改進,通過介入方法治療的先心病幾乎達到了與開胸手術(shù)治療同樣的效果,而且由于創(chuàng)傷小,并發(fā)癥少,術(shù)后恢復(fù)快,住院時間短,該方法已為越來越多的病人及醫(yī)師所接受。1小pda的應(yīng)用PDA的介入性治療是臨床最早開展的介入治療先心病的方法。1964年P(guān)ortsman通過心導(dǎo)管將泡沫塑料塞子堵于動脈導(dǎo)管部位,治療獲成功,以后相繼有Rashkind雙面?zhèn)惴āideris鈕扣法、Cook及PFM彈簧圈法。除彈簧圈法外,其他幾種方法因操作較復(fù)雜、輸送鞘管粗、對動脈損傷大、殘余分流發(fā)生率高、不適于小年齡患兒,故臨床上已較少應(yīng)用。Cook及PFM彈簧圈由全螺旋狀金屬鋼絲及呢絨纖維組成,具可控性,操作者可根據(jù)需要釋放成單個或2～4個圈,并可回收及重新釋放。彈簧圈法的主要適應(yīng)證為直徑在2.5mm以下的小PDA及PDA手術(shù)后殘余分流,根據(jù)情況可放置一個或多個彈簧圈,該方法的主要優(yōu)點在于療效可靠,操作簡單、價格便宜。1998年Masura等首先報道采用Amplatzer蘑菇傘堵閉器治療PDA獲得成功。由于其操作簡單、殘余分流發(fā)生率低、輸送鞘管小,可用于嬰幼兒患者,因而很快得到廣泛應(yīng)用,目前該方法是國內(nèi)外介入治療PDA的主要方法。Amplatzer動脈導(dǎo)管堵閉器是一種由鎳鈦記憶合金絲編織而成的、可自膨脹的蘑菇型裝置,傘端有2mm的裙邊以利于整個裝置在動脈導(dǎo)管主動脈端的固定,該裝置內(nèi)還有三片聚酯纖維片以阻擋血流,促進血栓形成,關(guān)閉動脈導(dǎo)管。其具體操作方法是,常規(guī)行右心導(dǎo)管檢查后,在主動脈弓降部造影、精確測量PDA大小之后,建立肺動脈-動脈導(dǎo)管-降主動脈鋼絲軌道,沿鋼絲軌道放入輸送鞘管,將與輸送鋼絲相連的堵閉器沿輸送鞘管輸送到位并釋放。整個操作過程在X線透視下進行。介入治療過程中,堵閉器型號的正確選擇是治療成功與否的關(guān)鍵,堵閉器型號的選擇主要根據(jù)未閉動脈導(dǎo)管最窄處直徑,即肺動脈端PDA直徑,選擇堵閉器型號要大于PDA最窄處直徑3～5mm,同時還要考慮PDA主動脈端漏斗的大小,勿使堵閉傘突出于主動脈,以免造成主動脈狹窄。Amplazter堵閉器治療PDA適用范圍廣、成功率高、并發(fā)癥少。凡年齡4個月以上、體重5kg以上、PDA最窄處直徑8mm以下者,均可用此堵閉器進行介入治療。其禁忌證主要為肺動脈高壓有右向左分流及合并需手術(shù)治療的心臟畸形。據(jù)統(tǒng)計,至2001年5月,國內(nèi)包括阜外醫(yī)院等在內(nèi)的7所大的醫(yī)學(xué)中心共完成近1500例PDA的導(dǎo)管介入治療,占同期先心病介入治療總例數(shù)的30%,該方法技術(shù)成熟,療效肯定,并發(fā)癥少,因此該方法仍在不斷的推廣應(yīng)用中。2超聲心動圖檢測以介入方法治療ASD稍晚于PDA,該方法的臨床應(yīng)用始于20世紀(jì)70年代,從70年代的Rashkind裝置到90年代CardioSeal蚌狀夾式關(guān)閉器及Sideris鈕扣式補片裝置、Babic的ASDOS花瓣形關(guān)閉系統(tǒng)、Das-AngelWings補片系統(tǒng),至最新的Helex關(guān)閉系統(tǒng),Amplatzer間隔閉合器,ASD閉合器裝置在不斷改進,其安全性和生物相容性均有了很大提高。90年代末,Amplatzer堵閉器進入臨床使用,由于其操作簡便,成功率高,便很快風(fēng)靡全球,目前該堵閉器已成為國內(nèi)外ASD介入治療的主要裝置。Amplatzer房間隔堵閉器所用的材質(zhì)與前述AmplatzerPDA堵閉器相同,為自膨脹的雙盤結(jié)構(gòu),兩個盤之間以一短腰相連,腰部直徑?jīng)Q定可封堵的ASD大小,盤比腰寬出4mm,以利于堵閉器在房間隔兩側(cè)支撐和固定。ASD介入治療適應(yīng)證為體重9kg以上的II孔型中央型ASD,缺損直徑≤30mm,要求整個房間隔長度>ASD最大伸展徑的2倍(或≥ASD最大伸展徑+14mm),且ASD上下要有4mm以上邊緣,ASD的外緣距冠狀靜脈竇、房室瓣環(huán)和右上肺靜脈至少5mm。禁忌證:原發(fā)孔型ASD,靜脈竇型ASD,合并肺靜脈異位引流,嚴重肺動脈高壓。手術(shù)過程中,準(zhǔn)確測量ASD大小,選擇合適型號的堵閉器及超聲心動圖的準(zhǔn)確監(jiān)測是成功與否的關(guān)鍵。術(shù)中采用測量球囊導(dǎo)管置于ASD處,在球囊內(nèi)注入稀釋造影劑,至超聲心動圖檢測無分流時測量球囊直徑,并再次在體外以同等量造影劑充脹球囊用測量板進行測量,力求準(zhǔn)確測知ASD大小。然后選擇與測得ASD直徑同樣大小或比測得ASD直徑大1～2mm的Amplatzer堵閉器,經(jīng)傳送系統(tǒng)經(jīng)ASD遞送至左房,在房間隔左房側(cè)釋放前盤,在右房側(cè)釋放后盤,經(jīng)X線透視及食管超聲心動圖確認位置滿意,即可釋放整個堵閉器。在ASD堵閉術(shù)術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后,超聲心動圖特別是經(jīng)食管超聲心動圖檢測起至關(guān)重要的作用,因其可詳細了解ASD部位、形態(tài)、直徑及其與周圍組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系,為術(shù)者提供詳細的解剖學(xué)信息。為防止心房內(nèi)血栓形成,介入手術(shù)前3天及術(shù)后3～6個月口服阿司匹林抗凝。我國自80年代開展ASD介入治療至2001年5月,7大醫(yī)療中心已行心導(dǎo)管介入治療ASD790例,成功率達98%。3u3000sd堵閉手術(shù)的適應(yīng)證隨著PDA及ASD導(dǎo)管介入性治療的研究與發(fā)展,VSD的介入治療也已由實驗室研究進入臨床應(yīng)用階段,1987年國外學(xué)者開始將Raskind雙傘閉合器應(yīng)用于VSD堵閉,20世紀(jì)90年代Sideris可調(diào)試鈕扣裝置首先用于堵閉肌部VSD獲成功,之后用于堵閉膜部VSD亦獲成功,但由于其操作時間長,并發(fā)癥多而未被推廣。2000年,Amplatzer雙面蝶閉合器的研制成功及其成功地應(yīng)用于臨床,使VSD的介入治療有了新的選擇,目前我國許多有條件的心臟病中心正在慎重開展此項技術(shù),已完成數(shù)十例,其近期效果尚好,中遠期效果尚需隨訪,亦需更多病例總結(jié)經(jīng)驗。VSD堵閉術(shù)主要適應(yīng)證為:肌部VSD直徑8mm以下,此為VSD介入治療的最佳適應(yīng)證;中小型膜部VSD,且缺損上緣距主動脈瓣及三尖瓣距離均大于VSD最大伸展徑的1/2;VSD修補術(shù)后殘余室水平左向右分流。VSD堵閉手術(shù)過程中,建立動脈-左心室-右心室-下腔靜脈-股靜脈軌道是難點,可因操作時間長導(dǎo)致病人失血過多及血管損傷較重,促進血栓形成。軌道建立后,沿軌道從靜脈端遞送輸送長鞘至左心室主動脈瓣下,再沿長鞘送入堵閉器,堵閉器的定位、釋放操作類似ASD堵閉術(shù),亦需在X線及食管超聲心動圖密切監(jiān)測下進行。VSD介入治療的并發(fā)癥較PDA及ASD堵閉術(shù)發(fā)生率高且嚴重,由于室間隔的運動,堵閉器可移位、脫落,造成肺動脈栓塞,堵閉器損傷主動脈瓣可導(dǎo)致主動脈瓣關(guān)閉不全。因此,VSD堵閉術(shù)應(yīng)嚴格把握適應(yīng)證,由具有豐富先心病介入治療經(jīng)驗的醫(yī)療中心取得一定經(jīng)驗,并在與外科手術(shù)治療對比研究成功率,并發(fā)癥及死亡率等的基礎(chǔ)上方能對VSD介入治療做出客觀科學(xué)的評價。先天性心臟病的介入治療是有效、安全的治療方法,并發(fā)癥及死亡率均低,已部分替代外科手術(shù),但還不能完全替代外科手術(shù),因此應(yīng)該嚴格把握適應(yīng)證。隨著堵