起源于主動脈竇內(nèi)的反復(fù)單形室性心動過速和或調(diào)頻室早的心電圖特點(diǎn)和射頻消融治療

起源于主動脈竇內(nèi)的反復(fù)單形室性心動過速和或調(diào)頻室早的心電圖特點(diǎn)和射頻消融治療

大多數(shù)快速性心律失常的碎石性治療具有很高的治愈率，是治療的首選。特發(fā)性室性心動過速(簡稱室速)和/或頻發(fā)室性早搏(簡稱室早)最常起源于右室流出道間隔部,其射頻消融治療已較成熟,有很高的成功率和安全性。但起源于主動脈竇內(nèi)的室早和/或室速的電生理特征及射頻消融治療報道較少,筆者報道35例此類心律失常的心電圖特點(diǎn)和射頻消融結(jié)果。1數(shù)據(jù)和方法1.1患者性別、年齡2001年1月至2005年6月,共對35例患者進(jìn)行了射頻消融治療,男16例、女19例,年齡25~65歲。所有患者伴有不同程度的心悸、胸悶或發(fā)作性黑矇、暈厥,抗心律失常藥效果不佳。入院各項(xiàng)檢查排除器質(zhì)性心臟病,包括行冠狀動脈造影未見異常。1.2心律失常發(fā)作時表型檢查入院后常規(guī)行12導(dǎo)聯(lián)心電圖和24h動態(tài)心電圖檢查,分析心律失常發(fā)作時體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖QRS波的特點(diǎn),胸前導(dǎo)聯(lián)R波移行及V1導(dǎo)聯(lián)和V2導(dǎo)聯(lián)R高度/S高度。1.3室性心律失常以激術(shù)前停用抗心律失常藥物至少5個半衰期,心內(nèi)電生理標(biāo)測電極放置與其它文獻(xiàn)報道一致。行心室分級遞增和程序刺激(包括靜脈滴注異丙腎上腺素)誘發(fā)室速和/或室早。起源于左冠狀動脈竇內(nèi)的室性心律失常以激動順序標(biāo)測為主(左冠狀動脈竇內(nèi)難以起搏心室),而起源于無冠狀動脈竇內(nèi)和左冠狀動脈竇下的室性心律失常以激動順序標(biāo)測為主,激動順序標(biāo)測和起搏標(biāo)測相結(jié)合的方法進(jìn)行消融。常規(guī)在右室流出道放置一條四極標(biāo)測電極,溫控消融導(dǎo)管經(jīng)股靜脈放置右室流出道,經(jīng)股動脈放置在冠狀動脈竇內(nèi)進(jìn)行激動和/或起搏標(biāo)測,激動順序標(biāo)測以標(biāo)測到最早V波明顯提前于體表心電圖QRS波(≥28ms)為靶點(diǎn),起搏標(biāo)測以12導(dǎo)聯(lián)心電圖QRS波與室速和/或室早發(fā)作時心電圖QRS波完全一致或極為相似處為靶點(diǎn)。溫控50~55℃、功率20~40W、短時間分次放電方式消融,放電10s內(nèi)室速和/或室早消失為有效靶點(diǎn)。成功消融終點(diǎn)為基礎(chǔ)狀態(tài)或靜脈滴注異丙腎上腺素后均不能誘發(fā)室速和室早。消融前行冠狀動脈造影明確靶點(diǎn)與冠狀動脈開口的位置關(guān)系,消融后再次行冠狀動脈造影了解其血運(yùn)狀況。1.4術(shù)后心電監(jiān)護(hù)術(shù)后口服Aspirin0.1,每天1次,1個月。術(shù)后心電監(jiān)護(hù)24h,次日行24h動態(tài)心電圖及心臟超聲心動圖檢查,出院后門診定期復(fù)查心電圖、動態(tài)心電圖及超聲心動圖。2結(jié)果2.1主動脈竇點(diǎn)所有患者24h動態(tài)心電圖記錄室早均在1萬次以上,10例反復(fù)單形性短陣室速伴頻發(fā)室早,23例頻發(fā)單形性室早,2例陣發(fā)性室速。室性心律失常起源于左冠狀動脈竇內(nèi)的30例,心電圖特點(diǎn):Ⅰ及aVL導(dǎo)聯(lián)為rs或rS波23例,QS波7例;Ⅱ、Ⅲ、aVF胸前導(dǎo)聯(lián)R波移形區(qū)在V1導(dǎo)聯(lián)(3例),V2導(dǎo)聯(lián)(19例),V3導(dǎo)聯(lián)(8例)。V1導(dǎo)聯(lián)R高度/S高度1.29±0.36(0.80~2.83)。2例主動脈根部左冠狀動脈竇下起源的心電圖特點(diǎn)和左冠狀動脈竇內(nèi)起源的基本相同,但V5、V6導(dǎo)聯(lián)有S波。3例無冠狀動脈竇起源的心電圖特點(diǎn):Ⅰ和aVL導(dǎo)聯(lián)為Rs(2例)和R波(1例),胸導(dǎo)聯(lián)R波移行區(qū)在V3導(dǎo)聯(lián)(3例)。2.2主動脈構(gòu)建及手術(shù)成功率根據(jù)室性心律失常的體表ECG特點(diǎn)及右室流出道參考電極標(biāo)測結(jié)果,25例明確在左室流出道而直接標(biāo)測消融。有7例在右室流出道未標(biāo)測到理想靶點(diǎn),消融導(dǎo)管在左冠狀動脈竇內(nèi)標(biāo)測到成功靶點(diǎn);3例患者心電圖Ⅰ和aVL導(dǎo)聯(lián)為Rs或R波形,Ⅱ、Ⅲ和aVF導(dǎo)聯(lián)為R波形,胸導(dǎo)聯(lián)R波移行區(qū)在V3導(dǎo)聯(lián),在右室流出道標(biāo)測到較理想靶點(diǎn),放電后室早消失,但停放電后1min內(nèi)恢復(fù),最終在主動脈無冠狀動脈竇內(nèi)消融成功。成功靶點(diǎn)呈小A大V波,最早激動點(diǎn)較體表室速和/或室早發(fā)作時心電圖QRS波提前26~55ms,中位數(shù)32ms,起搏時12導(dǎo)聯(lián)心電圖QRS波與室速發(fā)作時心電圖QRS波完全或基本一致,在該點(diǎn)放電室速和/或室早消失。成功靶點(diǎn)距左冠狀動脈開口8~15mm,中位數(shù)9mm。35例患者中34例消融成功,1例患者標(biāo)測到理想靶點(diǎn)在左冠狀動脈開口處而未消融成功。1例患者消融結(jié)束時出現(xiàn)胸悶痛,Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)及V1~V6導(dǎo)聯(lián)ST-T抬高呈單向曲線,冠狀動脈造影示左冠狀動脈前降支近端99%狹窄,經(jīng)冠狀動脈成形術(shù)和支架植入術(shù)后癥狀緩解。手術(shù)操作時間為65~120min,中位數(shù)93min;X線曝露時間為12~30min,中位數(shù)18min。2.3術(shù)后護(hù)理術(shù)后心臟超聲心動圖檢查顯示主動脈瓣及瓣下結(jié)構(gòu)與功能均未受影響。隨訪2~29個月,無復(fù)發(fā)及胸痛發(fā)作病例,也無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。3其他導(dǎo)聯(lián)的識別意義主動脈竇內(nèi)特發(fā)性室速和/或頻發(fā)室早是一種少見的心律失常,其臨床及電生理表現(xiàn)異于左室間隔部特發(fā)性室速,而與右室流出道特發(fā)性室速類似。臨床上常表現(xiàn)為反復(fù)單形性室速,可伴發(fā)單形性室早,對抗心律失常藥物治療效果欠佳,明顯影響生活質(zhì)量。Hachiya等認(rèn)為左室流出道特發(fā)性室速的心電圖特征通常表現(xiàn)為心電軸右偏;Ⅰ導(dǎo)聯(lián)以S波為主,Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)為高振幅R波,胸導(dǎo)聯(lián)R波移行早;如V5、V6導(dǎo)聯(lián)為高振幅R波,無S波,則成功消融靶點(diǎn)常在左冠狀動脈竇內(nèi);如V5、V6導(dǎo)聯(lián)有S波,則成功消融靶點(diǎn)常在主動脈瓣下。本組患者心電圖特征與文獻(xiàn)報道一致,值得注意的是本組患者中有7例aVL導(dǎo)聯(lián)以S波為主,筆者認(rèn)為這一點(diǎn)也有助于起源于左冠狀動脈竇的反復(fù)單形性室速的定位。Ouyang等認(rèn)為V1或V2導(dǎo)聯(lián)R高度/S高度≥30%有助于判斷起源于左冠狀動脈竇的反復(fù)單形性室速,本組病例顯示V1導(dǎo)聯(lián)R高度變異大,對鑒別起源于左冠狀動脈竇的反復(fù)單形性室速作用有限,本組病例V2導(dǎo)聯(lián)均有明顯R波,且全部病例R高度/S高度≥0.8,這一點(diǎn)可能有助于判斷起源于左冠狀動脈竇內(nèi)室速。左冠狀動脈竇內(nèi)的起搏通常較難,故本組患者采用激動標(biāo)測為主,起搏標(biāo)測為輔的方法尋找靶點(diǎn),效果良好。本組2例患者在右室流出道標(biāo)測到相對理想靶點(diǎn),放電過程中室早消失,但停放電后1min內(nèi)室早又恢復(fù),最終成功消融位于左冠狀動脈竇內(nèi)。由此得出兩點(diǎn)提示,第一,右室流出道后上間隔部在解剖上毗鄰于左冠狀動脈竇,如在右室流出道標(biāo)測到相對理想靶點(diǎn)而反復(fù)消融效果不佳,應(yīng)考慮到左冠狀動脈竇內(nèi)起源的可能;第二,如增加消融的深度,經(jīng)右室流出道消融左冠狀動脈竇內(nèi)起源的反復(fù)單形性室速和/或頻發(fā)單形性室早是可能的。本組患者手術(shù)操作時間及X線曝露時間均稍長于右室流出道室速的射頻消融,這與左室流出道室速病例較少,仍須積累經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。本組1例患者術(shù)中發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥,該患者冠狀動脈為右優(yōu)勢型,左冠狀動脈細(xì)小,導(dǎo)致左冠狀動脈前降支嚴(yán)重狹窄的原因可能與消融導(dǎo)管誤插入左冠狀動脈過深損傷內(nèi)皮有關(guān)。提示在左冠狀動脈竇內(nèi)消融時,要小心操作大頭導(dǎo)管,避免進(jìn)