癌癥兒童的急癥處理

癌癥兒童的急癥處理郎兆能國立成功大學(xué)警學(xué)院附設(shè)器院小兒部癌癥兒童的急癥>

産

生的

原因·

腫瘤壓迫重要器官·

代

謝

産

物·

血

球

減

少

-出

血

、

發(fā)

燒癌癥兒童的急癥>

依

照

系

統(tǒng)

來

區(qū)

分

有·

胸

腔內(nèi)·

腹

腔·泌尿系

統(tǒng)·神經(jīng)系統(tǒng)·

代

謝

方

面胸

腔

內(nèi)

的

急

癥>前縱膈

腔癥候群

ri

n

tinalsyndrome)>

中縱

膈

腔·心臓內(nèi)腫瘤

心肌病燮>

後·縱

膈

腔>

肺

部及塞心肌心包··s)mediadromeryosSupeSVC((上上··Spinalcordcompression>

如

果

氯

管

也

被

壓

迫

則

急

上

縱

膈

腔癥

候

群(SIMS)>發(fā)生原

因：·靜脈管壁較薄，易被壓扁·

小

孩

氯

管

軟

骨

易

被

壓

扁

且

管

脛

較

小·

上

腔

靜

脈

的

周

圉

是

淋

巴

結(jié)

及

胸

腺·淋巴瘤最常見,其次是ALL及固熊腫瘤SVCsyndrome>

上

腔

靜

脈

被

壓

迫

甚

至

阻

塞ALL1464130(8.4%)6(4.6%)AML3929(2.3%)0Hodgkin's333102(30.6%)2(2.0%)NHL330230(69.7%)8(3.4%)Neuroblastoma33269(20.8%)3(4.3%)Germcell

tumor11410(8.8%)2(20%)Sarcoma69626(3.7%)3(11%)St.JudeMedPed

Oncol

1990;18:476SVCsyndrome(2)IncidenceofmediastinalmassandSVC

syndromeDiagnosis

No.of

patient

Mediastinal

mass

SVC

syndromeSVCsyndrome(3)>臨

床

癥

伏·

唿

吸

窘

迫

、

咳

嗽

、

胸

痛

、

吞

嗛

困

難

、

聲

音

沙

啞

、

躺

平

時

癥

伏

更

嚴(yán)

重·

上

肢

及

臉

水

腫

、

充

血

、

頸

靜

脈

擴

大、

結(jié)

膜

充

血

、

呼

吸

有

喘

鳴

聲

、

有時會有肋膜及心包膜積水SVCsyndrome

(4)>

照

顧

時

注

意

事

項·

可

探

取

趴

躺

較

舒

服·

禁

麻

醉、

鎮(zhèn)

靜

劑·

除

非

不

得已

，

獲

得

腫

瘤

組

織

切

片

後再治療SVCsyndrome(5)Low

risk

biopsyAssessriskTreatHigh

riskDiagnosticTreatDDXNon-DiagnosticCXR一(MassCBC;

OtherstudiesTreatReassesssVCS/SMSSVCsyndrome(6)>

緊急治療·放射治療·化學(xué)治療·

手

術(shù)

治

療·如果是血栓塞住

SVC則要用抗凝劑>未獲得診廝前緊急放射治療的壤處·只是經(jīng)驗療法，可能沒效·癌細(xì)胞可能在幾天丙就死光了，而無法獲

得

正

確

的

診

斷·前幾天可能因

edema

而更嚴(yán)重SVCsyndrome

>

一

般而言，

Lymphoma

對R/T很有效>ALL

用chemotherapy,同時對

massneuroblastoma,germ

cell

tumor

orbenigntumor,大概都要用手術(shù)于有效及

hyperleukocytosis

都有效，除非有

acute

renal

failure

才使用

R/T>對於

teratoma,large-cell

lymphoma,Pleural

and

Pericardialeffusion(1)>

分

成

transudates

及

exudates>區(qū)別方法：

protein

、比重、pH

、WBC>Exudates

:infection

或

malignancy>Transudates:

可

能是

fluidoverload

heartfailure

、hypoproteinemia,sympathetic

response

to

tumor>也

可

能

是

Chylous

effusionPleural

and

Pericardialeffusion(2)>癥狀：

dyspnea,orthopnea,chestpain,cough>要抽嗎

?

抽

的

道

應(yīng)

癥·

呼

吸

窘

迫·

心臓壓迫·

篇

了

診

斷·

清

除以

免

粟

物

毒

性

，

例

如

MTXPleural

and

Pericardialeffusion(3)>治療

:·

治

療

癌

癥

本

身·重複抽·

放

置

catheter·打入硬化劑(肋膜硬化術(shù))Pleurodesis)·

手

術(shù)

切

除

肋

膜

或

是

心

包

膜Hemoptysis>

可能

原因

：·

流

鼻

血

喻

入

咳

出·Pulmonaryaspergillosis·

nas

S.aureus,Klebsiella,·

凝血功能異常·腫瘤吃到肺部血管(小孩少見)PseudomoPneumoniaPneumothorax

orPmeumomediastimu

m>

可

能

原因

：·

肺

炎

或

縱

膈

腔

發(fā)

炎·

因

化

療

吐

太

屬

害

造

成

破

裂·食

道穿孔·

腫瘤侵犯肺織維化(R/T

or

bleomycin)··Pulmonary

histiocytosisRetinoicAcidSyndrome>

發(fā)生

於APL的病人吃

All-trans-

retinoid

acid(ATRA),

常合件hyperleukocytosis>癥伏：發(fā)燒,呼吸窘迫，體重增加，

fluid

retention,肋膜或心包膜

積

水

血

壓

降

低

，

賢

衰

竭>

治

療

:

Dexamethasone癌癥病人腹腔急癥(1)>

腸

胃道

出

血>

腸

胃道

阻

塞>腸

胃

道

破

裂>腸

胃

道發(fā)炎

及

感染>肛

門周

圍膿

蕩>膽管炎及

膽

道阻塞>

Veno-occlusiondisease(VOD)>

Massivehepatomegalyinneuroblastoma>出

血

性

胰

臓

炎癌癥病人腹腔急癥(2)>最主要的癥狀是

‘痛>即

使

有

很

嚴(yán)

重的

infection也

不

一定會發(fā)燒>每天很仔細(xì)的physicalexamination

及配合

laboratoryand

diagnostic

studies>食道靜

脈瘤

出

血

肝硬化>

上

腸

胃

道

出

血·類固醇·

嘔吐

造

成

Mallory-Weiss

·

壓

力

性

潰

蕩及瘤肝肝··>

下

胃

道

出

血·腸套暨·痔瘡及肛門裂傷·腸腸

胃

道

出

血Infection(typhlitis)tear腸胃道阻塞>藥物造

成：Oncovin,Morphine>腸

子

沾

黏

或

狹窄>

腸

套

量>腫瘤壓迫阻塞：Burkitt's

淋

巴瘤，sarcoma

,GI

carcinoma,presacralteratoma腸胃道破裂>UIcer

or

gastritis

太屬害>

Obstruction

沒解決>

Infection>

Tumor

erosion>

TherapyresponseTyphlitis>盲腸附近的壤死性腸炎>右下腹痛(很像園尾炎)>通常在化學(xué)治療後血球很低時>

必

須

給

予

廣

效

抗

生

素>開刀

的適應(yīng)癥

：·

持續(xù)性腸胃道出血·

腸

胃

道

破

裂·

無法控制的敗血癥(如血壓不穩(wěn).…)·

Symptomsnormallyrequirean

operationPseudomembramous

Colitis>Clostridiumdifjficileinfection>因

篇

使

用

抗

生

素

造

成>Oral

metronidazole(5mg/kg

q6h)>Oral

Vancomycin(125mg

q6h,50mgq6hfor

BW<30kg)Veno-Occlusion

Disease>發(fā)生

在

肝

靜

脈

,

右

上

腹

痛，

肝

腫

大體重

增

加

5

%

,

腹

水，

黃

直>通常發(fā)

生

在BMT的病人>6-TG也

會(for

ALL)Oncovin

+Dactinomycin

也

會

(forWilmsandRhabdomyosarcoma)>

主

要

是

算

支

持

性

療

法肛門周圉膿易>肛門

周圍

疼

痛，

壓

痛，解

便

痛>肛門周圍水腫(woody

edema),像蜂

高

組

織

炎>因

血

球

很

低，

可

能

沒

有

膿>

通

常

是

混

合

感

染(

嗜

氧

、

厭

氧

、

徽

菌

)

>

給

予

廣

效

抗

生

素

及

坐

浴(Sitz

bath)>手

術(shù)

切開

引流>可能形成

瘦管HugeHepatomegalyinNB>神經(jīng)母細(xì)胞瘤stage4S>

有呼吸

窘

迫

時

才

處

理

肝

臓

腫

大>

Chemotherapy>Irradiation(150cGYx3days)>手術(shù)擴大腹壁(Silasticpouch)出血性胰臓炎>L-asparaginaseandcorticosteroid>

主

要

癥

狀

是

嘔

吐

及

上

腹

痛>NPO,

NGdecompression>Imipenem+Sandostatin>IVF

hydration>Surgical

drainage

for

pancreaticabscessorpseudocyst癌

癥病人的泌尿道急癥>Oliguriaand

Anuria>

Hypertension>

出血性膀胱炎OliguriaandAnuria>分

成

賢

前

性

、

腎

性

、

賢

後

性

、

神

經(jīng)

性>

腎

前

性：

敗

血

性

休

克

或

脫

水>賢

性

：

化

學(xué)

藥

物

，

抗

生

素

，

抗

徽

菌

藥>腎後性：

Tumor

lysis

syndrome,腫瘤壓迫翰尿管或膀胱>神經(jīng)性：主要是嵴髓神經(jīng)或骨盆腔神經(jīng)

叢

受

侵

犯

或

藥

物

影

響

如

Narcotics

、Oncovin

、herpeszosterHypertension>腎

素(Renin)分泌增加·

賢

血管

性·

腫

瘤

分

泌

如

Wilms’tumor,

神

經(jīng)

母

細(xì)

胞瘤，Pheochromocytoma>

腦壓上升·腦瘤，中樞神經(jīng)白血病，腦膜腦炎

>藥物造成·類

固醇，Cyclosporin,AmphotericinB出血性膀胱炎(1)>癥

狀：

頻

尿、

小

便困

難、

小

便

疼

痛>

造

成

原因

：

感

染

、

放

射

治

療

、

化

學(xué)

藥

物>

感

染

：Adenovirus,CMV,polyomavirusBK(BK

virus)>化學(xué)

藥

物：CyclophosphamideIfosfamide>May

occur

hours

to

monthsand出血性膀胱炎(2)>

治

療:·

Hydration·

矯

正

凝

血

功

能

異

常·On

foley

膀胱

灌

洗·Ditropan,Baclofen,Belladonna,opioid

·Endoscopyandelectrocoagulation·Instillation

of

formalin,alum,PGE2癌癥病人的神經(jīng)急癥>

意

識

不

清>

中

風(fēng)(CVA)>

Seizure>

IT

葉物

注

射

錯

誤>Spinal

cord

compression>

Hyperleukocytosis>

Metabolic>Post-R/TsomnolenceSyndrome>Hypotension>Hypertension>Dehydration>Hypoxia>Anemia>

Liver

failure>

DepressionTumor>

Infection>CVA>Seizure>

DIC>

Therapy-related>

Leukoencephalopathy癌癥病人意識不清(1)癌癥病人意識不清(2)>

詢

問

病

史

時

的

注

意

事

項·Status

of

malignancy·

Recentillness·Fever·

Medication·Chemotherapyandradiotherapy·Seizureactivityor

similar

episode癌癥病人意識不清(3)>

身

體

檢

查時

的

注

意

事

項·Consciousnesslevel(coma

scales)·Breathingpattern·Pupil

size

and

reactivity·Abnormal

extraocular

movement·Rostrocaudalorcentralherniation·

Uncal

herniation癌癥病人意識不清(4)>

實

驗

室

檢

查

及

評

估·C

BC,glucose,electrolytes,ammonia,

hepaticandrenal

function,bloodculture,coagulation

profiles·Emergent

CT

or

MRI

scan·Lumbarpunctureshouldnot

beperformed

until

mass

lesion

be

R/O治療尊致的意識不清(1)>頭部放射治療>類

固

醇：personality

change,hallucination

and

psychosis>HD-Ara-C:cerebellardysfunction,seizure,coma,death>

HD-MTX:encephalopathy,seizure>Ifosfamide:acute

somnolence,neurologicdeterioration,coma治瘀尊致的意識不清(2)>動脈

注

射BC

NU,cisplatin:acuteneurologic

deterioration,seizure,stroke,encephalopathy>遣傅性缺乏

dihydropyrimidinedehydrogenasewith5-FU>HD-thiotepa,BCNU:encephalopathy>ATRA:pseudotumorcerebri治療尊致的意識不清(3)>HD-narcotics:sedation,withdrawalsymptoms>Benzodiazepine:dysphoria>

HD-L2:disorientation,confusion,paranoia,combativeness,somnolence,coma>

干擾素：subacutesomnolence,alteredcognition,psychiatricsymptoms,conceptualdisorganization,focalneurologicdeficit,corticalblindness,coma,death意識不清---治瘵(1)>ⅡCP:Decadron,mannitol,hyperventilation>感染的可能：Broad-spectrum

antibiotics

>Neurosurgicalinterventionif

indication>Specificantidoteforifosfamideencephalopathyismethyleneblue>Steroids

ameliorate

the

IL-2

CNS

effect意識不清---治療(2)>

Leucovorinorcarboxypeptidasefor

MTX>Hyperbaric

oxygenation

andanticoagulationforR/Tvasculitis>

Naloxonefornarcotics>

Flumazepineformidazolam中風(fēng)(CVA)>

依

照發(fā)

生

的

時

間

原

因

可

能

不同>剛

診

斷

癌

癥時:disease-relatedcoagulationabnormalities>在治療中：

chemotherapy-relatedorinfection>末期癌

癥

：sepsis,DIC,CNSinfection,progressive

tumor>MonthstoyearspostR/Tvasculitis>

-Xr

ra-CIT(Ara-C,MTX)·L-asparaginase·R/T>

Metabolicabnormality

>

Hypoxia-Aed,HDelat-MapHDherTumor·Braintumor·CNSleukemia·Hyperleukocytosis>CNS

infection>CVASeizureIT

蘗物注射錯誤(1)>IT

MTX<100mg:

可

能

沒

事

或

頭

痛>

IT

MTX>500mg:seizure,coma,death>IT

Ara-C

200mg:dilated

pupils>IT

Epirubicin:delayed

onset,death>IT

oncovin:ascending

paralysis,coma,death(矮乎必死無疑)IT

蘗物注射錯誤(2)>一發(fā)現(xiàn)時馬上的動作·

CSF

drain-out

CSF

exchange

with

L-R

and

FFP··Ventricularcatheterplacement

forventriculolumbarperfusionIT

檠物注射錯誤(3)>IT-MTX

overdose

IT-carboxypeptidase

G2(CPDG2)·

IVdexamethasone

PyroxidineandGlutamic

acid·IT

corticosteroid

→contraindicatiombecauseCSF

must

be

drained

and

exchanged··ITleucovirin→worseningneurotoxicitySystemicleucovorinSpinalCordCompression(1)>

癥

狀·

最

早

大

概

都

是

背

痛·Progressive

weakness·Sensoryabnormalities

Paresis,paraplegia,quadriplegiaUrinaryandfecalincontinenceSpinalCordCompression(2)IncidenceofSCCinchildrenwithsolidtumorsPathology

No

of

cases

Total

casesEwing

sarcoma

30(17.9%)168

esutreo

imcasarcoma

((76.)%)

Total

113(5.0%)

2259St.JudeJ

Neurosurg1991;74:70324024ogenblastoRhabdomyoarcoma

14(4.9%)

287Hodgkin

disease

8(2.0%)

404Soft

tissue

sarcoma

4(3.9%)

102Germ

cell

tumor

5(3.5%)

130Wilms

tumor

2(0.7%)

290Hepatoma

1(1.4%)

69Other

0

164!SpinalCordCompression(3)>

任

何

懷

疑

或

是

癌

癥的

小

朋

友

，

只

要

ssi

in

慮

spinal

cord>如

果有

weakness甚

至

不

能

走

路

，馬上

排

MRI

檢

查>如果沒有MRI

,

則排

CTmyelography能考的

可都要onpaekpracmbco有SpinalCordCompression(4)>如果

history或NE有懷疑，先打

dexamethasone再

排

MRI>如果證實有

mass,則除了Dexamethasone外，要

馬上

decompression>

Decompression有l(wèi)ocalR/T,chemotherapy,以及surgical

decompression

可

用>如果診斷確定，而且又是

radiosensitive,R/T通常是

treatmentchoice>

如果是leukemia,lymphoma,neuroblastoma

可用

C/T>如果R/TorC/T

癥伏仍持續(xù),手術(shù)無可避覓Hyperleukocytosis(1)>

定

義:

周

邊白

血

球

>

1

0

0

0

0

0/m

L>

通

常AML>200000

/mL,ALL及CML

>300000

/mL

比

較

會

有

癥

狀>

造

成

癥

狀的

原

因

是

increasebloodviscosity

,AML

又

比

ALL

的

血

球

更

大

更

黏Hyperleukocytosis(2)>

大

部

分

沒

癥

狀，

有

些

會

有

CNS

Pulmonary

等癥

狀

,

包

括

有

：>意識障礙、頭痛、視力模糊丶

seizure、coma

、中風(fēng)的癥伏丶

papilledema

and

retinal

vesseldistention>

Dyspnea、hypoxia

、acidosisand

cyanosisComplicationsALL(n=161)AML(n=73)pvalueK個162Ca

↓,P個153Acute

renal

failure54Respiratory06<0.001CNS

hemorrhage29<0.001Lung

hemorrhage23Death817<0.001Hyperleukocytosis

ComplicationinpatientswithhyperleukocytosisSt.Jude

J

Clin

Oncol

1985;2:1590·沒有癥狀不要輸

pRBC

及

FFP·

Exchange

transfusion

及l(fā)eukapheresis

(

一次

大

概降50~60%)·儘快化學(xué)治療·有人預(yù)防性頭部放射性治療,預(yù)防腦出血>治療

:·Hydration,maintenance·

Alkalinixation·

Allopurinol·Keep

Platelet

>20000Hyperleukocytosis(4)的二到四倍TumorLysisSyndrome(1)>因癌細(xì)胞死後內(nèi)涵物釋放至血液循環(huán)中

>典型表現(xiàn):

K↑

、P↑

、Uric

acid↑>

當(dāng)Ca×P>60

→

calciumphosphate

沉積

→

secondaryCaJ>

Uricacid

及calcium

phosphate

沉

積

會

導(dǎo)致腎衰竭通常在開始治療後12～72

小時發(fā)生

>常發(fā)生在

Burkitt'slymphomalymphoblasticlymphoma

、T-cellALL

withhyperleukocytosisTumorLysisSyndrome(2)>癥

狀：●

腹

痛

、

腹

脹

、

背

痛

、

嘔

吐

、cramps

、spasms、tetany`seizure、

意

識不

清腹

瀛、

脫

水

、

食

然

不

振

、TumorLysisSyndrome(3)>評

估：CxR(mediastinalmassorpleural

effusion)

·CBC,Na,K,Cl,HCO3,CaionizedCaandalbumin),P,uricacid,BUN,Cre,U/A·

cSat

te

zat

o

a

tbr

ct

v

b

nal

failurehydration)yreeirsebcoex/On,RrCer

BP,HR,heart

rhythm

(EKG),TumorLysisSyndrome(4)>Hydration:2~4倍

，urine

out